第一步：判斷非心臟手術(shù)緊急性緊急手術(shù)須立即送入手術(shù)室，進(jìn)行圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)、術(shù)后風(fēng)險分層及處理危險因素（I，C）。擇期手術(shù)的術(shù)后危險分層常在患者恢復(fù)健康后進(jìn)行，以避免失血、機體失調(diào)和其他術(shù)后并發(fā)癥混淆非侵入性檢查結(jié)果。非緊急手術(shù)進(jìn)入下一步。
第二步：確定患者有無活動性心臟病無活動性心臟病者進(jìn)入第三步。不穩(wěn)定性心絞痛、30d 內(nèi)心肌梗死 / 心肌缺血、失代償性心衰、嚴(yán)重心律失?；虬昴げ≌?，應(yīng)推遲或取消手術(shù)，直至心臟病得到確診和適當(dāng)治療（I，C）；必要時行冠脈造影評估；對計劃手術(shù)患者行最大限度藥物治療是恰當(dāng)?shù)摹?br>
第三步：進(jìn)行手術(shù)危險性分層低風(fēng)險手術(shù)者經(jīng)確定危險因素、生活方式改變、藥物治療后擇期手術(shù)，可改善手術(shù)遠(yuǎn)期效果。行中或高風(fēng)險手術(shù)者進(jìn)入第四步。
第四步：評定中高危外科手術(shù)患者運動耐量醫(yī)生可采用代謝當(dāng)量（METs）判斷患者的功能狀態(tài)，分優(yōu)秀（＞10METs）、良好（7——10METs）、中等（4——7METs）和差（＜4METs）四類。如果患者的 MET≥4 且無癥狀，可按計劃手術(shù)（I，B）；日常生活無法達(dá)到 4METs 者的圍手期術(shù)期心臟和長期風(fēng)險增加；運動耐
量好者伴冠心病或明顯危險因素，可先給予小劑量他汀滴定治療后擇期手術(shù)。功能狀態(tài)不好或不明確者進(jìn)入第五步。
第五步：評價中高位手術(shù)患者術(shù)前干預(yù)有 1——2 個臨床危險因素且擬行中危手術(shù)者，應(yīng)用β受體阻滯劑、他汀、ACEI 治療后按計劃手術(shù)是合理的（IIa，B），或考慮非侵入性檢查（IIb，B）。中等或中等以下運動耐量的中、高危手術(shù)患者，若擬行高危手術(shù)，進(jìn)入第六步。
第六步：評估圍手術(shù)期心血管危險因素主要包括心絞痛、心肌梗死、心衰、糖尿病、腎功能不全、卒中。≤2 個危險因素者需接受β受體阻滯劑、他汀、ACEI 治療后，按計劃手術(shù)；≥3 個危險因素者進(jìn)入第七步。
第七步：完成圍手術(shù)期心臟測試有多個危險因素者術(shù)前應(yīng)行心臟負(fù)荷試驗，未誘發(fā)心肌缺血或僅輕至中度缺血者可予β受體阻滯劑、他汀、ACEI 治療后按計劃手術(shù)；誘發(fā)嚴(yán)重心肌缺血者需介入治療；依據(jù)血管情況及手術(shù)緊迫性選擇球囊擴張、植入金屬裸 / 藥物洗脫支架或冠脈旁路移植手術(shù)。
常見心血管危險因素評估
冠心病部分無胸痛癥狀患者雖存在嚴(yán)重雙支或三支血管病變，常因臨床表現(xiàn)不典型或嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎 / 周圍血管病致活動功能受限，不易診斷。已確診冠心病或隱匿型冠脈疾病患者在非心臟手術(shù)前完善病史和體檢十分重要，其有助于明確危險心肌數(shù)量、心肌缺血閾值、心室功能以及制定最佳的干預(yù)策略。鑒于現(xiàn)有證據(jù)尚不充分，故非心臟手術(shù)前行冠脈血運重建僅適用于可獨立獲益者。
高血壓研究證實術(shù)前血壓控制有助減少圍手術(shù)期心肌缺血危險及術(shù)后心血管死亡率，因此高血壓患者應(yīng)在圍手術(shù)期繼續(xù)使用降壓藥物。β受體阻滯劑可降低術(shù)后房顫發(fā)生率、非心臟手術(shù)心血管并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，特別適合術(shù)前血壓控制，但應(yīng)注意其和可樂定撤藥潛在的心率和血壓反跳。無法口服藥物的高血壓患者可予腸外β受體阻滯劑和可樂定透皮貼劑。3 級高血壓患者需權(quán)衡優(yōu)化降壓和推遲手術(shù)的潛在益處與風(fēng)險。文獻(xiàn)報道，術(shù)前高血壓患者更易出現(xiàn)術(shù)中低血壓，其較術(shù)中高血壓有更高的圍手術(shù)期心臟和腎臟并發(fā)癥風(fēng)險，尤其建議 ACEI 或 ARB 服用者手術(shù)當(dāng)天早上停藥。
心力衰竭多項研究證實非心臟手術(shù)時心衰與預(yù)后不良有關(guān)，因此醫(yī)生需通過詳細(xì)的病史詢問和體格檢查早期發(fā)現(xiàn)心衰，并盡可能找出原因，為避免或減輕圍手術(shù)期心衰和死亡風(fēng)險提供重要線索，因為由高血壓心臟病和冠心病引起心衰的風(fēng)險存在明確差別。
心肌病心肌病患者的非心臟手術(shù)前評估證據(jù)極其有限，目前的術(shù)前推薦是基于對心肌病發(fā)生病理生理機制的全面了解。醫(yī)生應(yīng)盡一切合理努力在術(shù)前明確心肌病病因，有助確定術(shù)中和術(shù)后靜脈輸液管理策略。有心衰病史或體征患者，推薦術(shù)前應(yīng)用二維彩色超生評估左室收縮及舒張功能。
瓣膜性心臟病擬行非心臟手術(shù)患者常伴有心臟雜音，醫(yī)生須進(jìn)一步明確功能性或器質(zhì)性雜音，明確雜音來源，必要時量化評價瓣膜病嚴(yán)重性以及對適當(dāng)患者行預(yù)防心內(nèi)膜炎措施。嚴(yán)重主動脈瓣狹窄患者的非心臟手術(shù)極度危險，手術(shù)死亡率約 10%。通常有癥狀者應(yīng)取消或推遲擇期非心臟手術(shù)；非做不可的非心臟手術(shù)，擇期手術(shù)前患者應(yīng)行主動脈瓣置換術(shù)；如主動脈瓣狹窄嚴(yán)重但無癥狀，近 1 年內(nèi)未行瓣膜評估者應(yīng)取消或推遲手術(shù)；因換瓣手術(shù)風(fēng)險大、嚴(yán)重內(nèi)科疾病或血液動力學(xué)不穩(wěn)定而不宜行瓣膜置換術(shù)患者，經(jīng)皮穿刺球囊主動脈瓣擴張術(shù)可作為過渡治療措施。輕度或中度二尖瓣狹窄者應(yīng)保證控制圍手術(shù)期心率，但非心臟手術(shù)前常規(guī)外科手術(shù)糾正二尖瓣狹窄并無指征；嚴(yán)重二尖瓣狹窄患者可能從高風(fēng)險手術(shù)前行二尖瓣球囊擴張術(shù)或開胸外科修復(fù)術(shù)中獲益。主動脈瓣反流患者應(yīng)注意容量控制和減輕后負(fù)荷，而嚴(yán)重主動脈瓣反流無法從減慢心率獲益。
心律失常與傳導(dǎo)障礙室上性和室性心律失常是圍手術(shù)期冠脈事件的獨立危險因素，但近期動態(tài)心電圖監(jiān)測研究顯示無癥狀室性心律失常（包括成對室早和非持續(xù)性室速）不增加非心臟手術(shù)后心臟并發(fā)癥。醫(yī)生應(yīng)澄清心律失常原因，如心肺疾病、心肌缺血 / 心肌梗死、藥物毒性、代謝紊亂。某些心律失常雖相對良性，但可能掩蓋潛在心臟問題，如房顫和室上性心律失?？稍黾庸诿}疾病患者的心肌需氧量而致心肌缺血。室性心律失常無論單個室早、復(fù)雜性異位室早或非持續(xù)性室速，除非危及患者血液動力學(xué)，常無需治療。盡管頻發(fā)室早和非持續(xù)室速存在術(shù)中和術(shù)后進(jìn)展為心律失常和室性心律失常危險，但不增加圍手術(shù)期非致命性心肌梗死或心臟性死亡風(fēng)險。圍手術(shù)期發(fā)展為續(xù)性和（或）非持續(xù)性室速者應(yīng)請心臟專家評估，包括心室功能、冠心病篩查。完全性房室傳導(dǎo)阻滯者須行永久或臨時經(jīng)靜脈起搏，而心室傳導(dǎo)延遲者即使存在左或右束支傳導(dǎo)阻滯，如無嚴(yán)重心臟阻滯病史或癥狀，圍手術(shù)期極少進(jìn)展為完全性心臟阻滯。
對植入起搏器者的評估包括明確起搏器類型、患者對抗心動過緩起搏器的依賴及起搏器的程控調(diào)整和電池狀態(tài)。如存在起搏器依賴，應(yīng)將起搏器預(yù)先程控為非同步模式（VOO 或 DOO）或術(shù)中將磁鐵置于起搏器上。為避免術(shù)中誤放電，應(yīng)在術(shù)前關(guān)閉埋藏式心臟復(fù)律除顫器的快速心律失常治療程控模式，術(shù)后可予恢復(fù)。
圍手術(shù)期干預(yù)與治療
非心臟手術(shù)前冠脈血管重建治療以下情況是有益的：嚴(yán)重左主干狹窄的穩(wěn)定性心絞痛患者；三支血管病變的穩(wěn)定性心絞痛患者，LVEF＜50% 者獲益更大；兩支血管病變（左前降支近端嚴(yán)重狹窄，LVEF＜50%，或非侵入性檢查證明心肌缺血）的穩(wěn)定性心絞痛患者；高風(fēng)險的不穩(wěn)定性心絞痛或非 ST 段抬高型心梗；急性 ST 段抬高型心梗（I，A）。除上述患者，非心臟手術(shù)前行 PCI 對預(yù)防圍手術(shù)期心臟事件并無價值。
雙聯(lián)抗血小板治療過早停用雙聯(lián)抗血小板治療可顯著增加致死性支架內(nèi)血栓風(fēng)險，因此植入支架前應(yīng)明確雙聯(lián)抗血小板治療必要性?；颊呷绮荒苣褪?12 個月噻酚吡啶類藥物（氯吡格雷）治療，避免植入藥物洗脫支架；如可能于 PCI 后 12 個月內(nèi)行外科手術(shù)，應(yīng)考慮植入金屬裸支架或僅予球囊擴張。植入藥物洗脫支架患者出院前，醫(yī)生應(yīng)予適當(dāng)且充分的指導(dǎo)，不應(yīng)過早停用雙聯(lián)抗血小板治療。如患者行外科手術(shù)需停用噻酚吡啶類藥物治療，盡可能繼續(xù)服用阿司匹林，并在外科手術(shù)后盡早恢復(fù)雙聯(lián)抗血小板治療，防止晚期血栓形成。
β受體阻滯劑治療Ⅰ類推薦：正服用β受體阻滯劑的心絞痛、癥狀性心律失常、高血壓或其他 ACC/AHA 指南 I 類推薦指征的患者；行外科手術(shù)者應(yīng)繼續(xù)使用β受體阻滯劑（C 級證據(jù)）；術(shù)前檢查有缺血證據(jù)的高危心臟風(fēng)險患者，行血管外科手術(shù)應(yīng)給予β受體阻滯劑（B 級證據(jù)）。
他汀類藥物治療正服用并擬行非心臟手術(shù)患者應(yīng)繼續(xù)使用他汀類藥物（I，B）；擬行血管手術(shù)患者使用他汀是合理的（IIa，B）；至少有 1 個臨床危險因素且擬行中危手術(shù)患者，可考慮使用他?。↖Ia，C）?，F(xiàn)有證據(jù)表明，非心臟手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用他汀具有明確的心臟保護(hù)作用，但多為觀察性數(shù)據(jù)。目前有關(guān)啟動他汀的時機、用量、LDL-C 目標(biāo)值及適應(yīng)證等問題尚未確定。
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