特邀專家
孫寧玲 北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心副主任
劉梅林 北京大學(xué)第一醫(yī)院老年科副主任
郭冀珍 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院高血壓科教授
周穎玲 廣東省人民醫(yī)院老年心內(nèi)科主任 以往對(duì)老年高血壓的降壓治療多較慎重，認(rèn)為老年人血壓輕度升高是一種生理現(xiàn)象，對(duì)其血壓控制的目標(biāo)值掌握較為寬松。近年來，人們對(duì)老年高血壓有了新的認(rèn)識(shí)。年齡增長(zhǎng)是心血管疾病的危險(xiǎn)因素，與成年高血壓相比，同種程度的高血壓，老年高血壓危險(xiǎn)度升高。因此，對(duì)于老年高血壓，應(yīng)積極進(jìn)行治療。
60歲以上才是老年高血壓
孫寧玲
年齡在60歲以上、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，可定義為老年高血壓。若收縮壓≥140mmHg，舒張壓(DBP)＜90mmHg，則定義為老年單純收縮期高血壓。
服用降壓藥 為何她還頭暈
王大媽今年75歲，有高血壓病史20余年，每月定期到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心取藥，基本每日服降壓藥物。王大媽常有早晨起床后有一過性頭暈現(xiàn)象，由于發(fā)作時(shí)間較短，而未去醫(yī)院檢查。近12年來每天同老伴晨起去公園散步，晚飯后外出步行遛彎20分鐘，生活還較規(guī)律。近5年王大媽由于膝關(guān)節(jié)不好活動(dòng)量減少，自覺體重逐漸增加，晚上尿量增多，時(shí)感口渴，喝水稍多。5天前，王大媽晨起散步時(shí)坐在公園長(zhǎng)凳上休息，在突然站起時(shí)感到頭暈，似有昏倒的感覺，被老伴扶住再次坐在凳上休息片刻，后逐漸感到頭暈減輕。并于當(dāng)日上午在老伴的陪同下到醫(yī)院看病。
王大媽有高血壓，但堅(jiān)持長(zhǎng)期吃藥，為什么還會(huì)出現(xiàn)陣發(fā)性頭暈?zāi)?？這是什么原因？我們看一下老人的檢查結(jié)果吧。
醫(yī)院測(cè)血壓158/68mmHg。心率68次/分。腹圍112cm，體型偏胖?？崭寡?.8mmol/L，飯后2小時(shí)血糖12.2mmol/L。膽固醇6.2mmol/L，甘油三酯4.2mmol/L。尿蛋白++。頸動(dòng)脈超聲顯示有頸動(dòng)脈增厚和軟斑塊。老人夜間血壓正常，平均在120/70mmHg，白天血壓不穩(wěn)定，午后高壓可達(dá)160mmHg，而低壓僅在62mmHg左右。重要的是發(fā)現(xiàn)老人早晨起床后血壓可達(dá)180mmHg。根據(jù)檢查結(jié)果，醫(yī)生最后作出診斷和建議。
診斷：1.老年單純收縮期高血壓。2.糖尿病。3.頸動(dòng)脈硬化癥。4.肥胖。
建議：1.需要全面且適度控制血壓，希望血壓降得更平穩(wěn)一些。2.減少主餐的攝入，從原來每天6兩糧食減至4~5兩/天，減少含糖多食物的攝入。通過飲食控制一個(gè)月后再?gòu)?fù)查血糖，分析血糖狀況以決定是否啟動(dòng)降糖藥物的治療。3.建議降脂治療。
高壓升高為主 血壓波動(dòng)較大
高血壓一般從中年開始，當(dāng)逐漸進(jìn)入到老年階段后，血壓的特性會(huì)發(fā)生如下變化：一、血壓逐漸從原來（中年）的低壓（舒張壓）增高為主，而轉(zhuǎn)變?yōu)楦邏海ㄊ湛s壓）逐漸升高，低壓漸漸下降，脈壓增大（高壓值-低壓值=脈壓）。二、血壓容易波動(dòng)，特別是在激動(dòng)、勞累、睡眠不好的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)血壓一過性增高。三、快速地從蹲、坐到站立時(shí)容易出現(xiàn)體位性低血壓，甚至出現(xiàn)突發(fā)性暈厥。四、老年人心率變緩，每分鐘約60次。一旦血壓增高，心率會(huì)馬上增快，并出現(xiàn)心慌、胸悶等癥狀。
血脂和血糖異常需及早發(fā)現(xiàn)
王大媽的血壓為單純收縮期高血壓（158/68 mmHg），已存在高壓增高、低壓變低、脈壓偏大的血壓狀況。24小時(shí)血壓測(cè)量發(fā)現(xiàn)全天血壓有波動(dòng)性血壓增高（早晨起床血壓很高可達(dá)180mmHg，下午血壓可達(dá)160mmHg）。
王大媽之所以會(huì)頭暈是因?yàn)槔先藙?dòng)脈硬化較重，從坐位突然到立位時(shí)，出現(xiàn)了體位性低血壓，腦血管供血不足所致。王大媽除高血壓外還有糖尿病，兩個(gè)疾病共存會(huì)加重心臟血管和腦動(dòng)脈硬化的進(jìn)展，促使患者癥狀的出現(xiàn)。
老年高血壓常無癥狀但常常合并血脂和血糖異常，從而成為高危人群。因此，老年高血壓患者需要定期到醫(yī)院檢查血壓、血脂、血糖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，糾正血壓控制中的一些偏差。這樣才能最大限度地降低心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。
降壓是為了降心血管病風(fēng)險(xiǎn)
劉梅林
高血壓不是正常衰老現(xiàn)象
我國(guó)60歲及以上老年人群高血壓的患病率為49%，年齡≥80歲的高齡老年人，高血壓的患病率高達(dá)90%。
過去認(rèn)為血壓升高是一種生理現(xiàn)象，是衰老過程的正常表現(xiàn)。因此，對(duì)老年人血壓控制的目標(biāo)值掌握較為寬松，對(duì)老年高血壓的降壓治療多較慎重，甚至認(rèn)為老年人的血壓升高不需要治療。同時(shí)，鑒于老年人對(duì)藥物的耐受性差、容易發(fā)生不良反應(yīng)，擔(dān)心降壓藥物可導(dǎo)致體位性低血壓、腦血流灌注不足甚至誘發(fā)心腦血管事件，對(duì)老年人的血壓升高干預(yù)不積極，導(dǎo)致了老年高血壓患者治療率及控制率均較低的現(xiàn)狀。
隨著老年高血壓一系列大規(guī)模臨床試驗(yàn)的陸續(xù)揭曉，高血壓防治的觀念不斷更新。在Framingham研究中，65~94歲入選人群收縮壓>180mmHg比<120mmHg的個(gè)體冠心病危險(xiǎn)高三倍。與60歲以下的高血壓患者比較，血壓升高的程度相似，老年人發(fā)生心腦血管事件的危險(xiǎn)顯著升高。大量臨床試驗(yàn)結(jié)果證明，降壓治療使老年高血壓患者心腦血管病的發(fā)生率和病死率顯著降低，對(duì)心腦血管病高發(fā)的老年人群進(jìn)行降壓治療不僅安全可行，而且獲益相對(duì)更大。研究顯示，降壓治療使老年人持久獲益。平均降低10mmHg的收縮壓和4mmHg的舒張壓，使治療組卒中的危險(xiǎn)降低30%、心血管事件和死亡率降低13%；70歲以上的老年男性、脈壓增大或存在心血管系統(tǒng)合并癥的亞組獲益更多。
收縮壓達(dá)標(biāo)更重要
老年高血壓治療的主要目標(biāo)是保護(hù)靶器官，改善生活質(zhì)量，最大限度地降低心血管事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。由于老年高血壓患者多伴有其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害和心血管疾病，2005年我國(guó)高血壓防治指南將老年人降壓目標(biāo)確定為收縮壓/舒張壓降至150/90mmHg以下，如能耐受可進(jìn)一步降低。
根據(jù)“2008年老年高血壓診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)”建議，老年高血壓患者的血壓目標(biāo)為收縮壓/舒張壓降至140/90mmHg以下，如有明確的心腦血管疾病、心力衰竭、腎功能不全及糖尿病的患者，降壓目標(biāo)應(yīng)為130/80mmHg。80歲以上高齡老人的血壓目標(biāo)為150/80mmHg。老年人降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，不應(yīng)過分關(guān)注或強(qiáng)調(diào)舒張壓變化的意義。若單純由于舒張壓不高或降低影響收縮壓達(dá)標(biāo)，則不利于降低高血壓帶來的危害。
降壓藥物更多的是降低收縮壓和脈壓，在患者能耐受的前提下，逐步、平穩(wěn)降壓可得到更多益處。應(yīng)強(qiáng)調(diào)，對(duì)于腦血栓、腦出血急性期的患者不應(yīng)積極降壓，目前尚未明確這些患者積極降壓的意義。但對(duì)于穩(wěn)定期的腦血管病患者仍強(qiáng)調(diào)血壓目標(biāo)為130/80mmHg，應(yīng)在患者能耐受的前提下逐漸使血壓達(dá)標(biāo)。此外，對(duì)于伴有雙側(cè)頸動(dòng)脈≥70%狹窄的老年高血壓患者的降壓治療應(yīng)慎重，收縮壓一般不應(yīng)低于150mmHg。在強(qiáng)調(diào)老年人降壓達(dá)標(biāo)的同時(shí)，不應(yīng)過度降壓，應(yīng)盡量避免使血壓降低過快、波動(dòng)過大，以最大限度減少降壓帶來的不利影響。
80歲血壓別超150
在大規(guī)模臨床試驗(yàn)中，專為≥80歲的高齡老年患者設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)不多。HYVET（高齡老年高血壓試驗(yàn)）研究為高齡老年高血壓患者的降壓治療提供了重要證據(jù)，這是迄今唯一針對(duì)80歲以上高齡老年高血壓患者的大規(guī)模臨床試驗(yàn)。該研究共入選3845名高齡老年高血壓患者，其坐位收縮壓160~199mmHg和/或坐位舒張壓90~109mmHg，隨機(jī)分為高血壓藥物治療組（緩釋吲哚帕胺1.5mg或加用培哚普利2~4mg）和安慰劑組。近2年的隨訪結(jié)果顯示，與安慰劑組相比，降壓藥物治療組總死亡率降低21%，卒中發(fā)生率降低30%，致死性卒中發(fā)生率降低39%，致死性和非致死性心力衰竭降低64%，嚴(yán)重不良心血管事件發(fā)生率降低34%。HYVET研究的結(jié)果提示，經(jīng)過選擇的80歲以上老年人群將血壓控制在150/80mmHg以內(nèi)，可從降壓治療中獲益。進(jìn)一步降低血壓是否可使高齡患者獲益，尚需更多的臨床研究證實(shí)。
由于高齡老年高血壓患者常伴有心腦腎疾病、糖尿病、血脂代謝異常及聯(lián)合使用多種藥物，患者的臨床特征更為復(fù)雜，治療更困難，更容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。在控制血壓的同時(shí)，需要注意合并疾病及靶器官的保護(hù)，應(yīng)避免使用加重或誘發(fā)心血管并發(fā)癥的藥物。
調(diào)理好了 也能降壓
周穎玲
目前高血壓的治療主要由藥物治療與非藥物治療兩部分組成。所謂非藥物治療主要是指生活方式的改善，如限制鹽的攝入，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，維持合理的體重，限制酒精攝入，增加膳食鉀、鈣，戒煙，保持良好心情等。WHO發(fā)布的高血壓防治指南中對(duì)非藥物治療的評(píng)價(jià)是:不論何種血壓水平，所有的高血壓患者都應(yīng)適當(dāng)改善生活方式。非藥物治療的終極目標(biāo)不僅是降低血壓，還必須改善高齡患者的生活質(zhì)量。
少吃點(diǎn)鹽
鈉的攝入 一貫倡導(dǎo)的低鹽飲食得到了循證醫(yī)學(xué)的有力支持。多項(xiàng)試驗(yàn)證實(shí)了限鈉攝入對(duì)控制血壓的益處。
鉀的攝入 已知鉀的攝取量越多，腦卒中的患病可能越小，攝取不足，則高血壓的患病率上升，故鉀的攝取對(duì)于預(yù)防心血管疾病有效。與低食鹽攝取者相比，鉀的降壓效果對(duì)高食鹽攝取者更為明顯。
鈣和鎂的攝取 傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，補(bǔ)鎂、補(bǔ)鈣有益于控制血壓。但研究提示，補(bǔ)鎂、補(bǔ)鈣對(duì)血壓的影響均不具有顯著性差異。
魚油的補(bǔ)充 魚油的補(bǔ)充可以改善相當(dāng)部分病人的脂質(zhì)代謝。但研究提示，補(bǔ)充魚油對(duì)血壓的影響未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義。
維生素的補(bǔ)充 維生素C、維生素B6和α硫辛酸等在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)可以降低動(dòng)脈血壓，但是仍欠缺足夠的在人體大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證據(jù)來證實(shí)。
多動(dòng)一動(dòng)
適當(dāng)體育鍛煉能改善血壓, 這一觀點(diǎn)已被證實(shí)。研究提示, 對(duì)輕度高血壓患者, 體育鍛煉是一種有效的降壓措施; 對(duì)于已使用藥物治療的高血壓患者, 體育鍛煉能起到協(xié)同降壓作用, 能減少使用降壓藥的種類及劑量。
作為高血壓的運(yùn)動(dòng)治療，不主張進(jìn)行運(yùn)動(dòng)中收縮壓和舒張壓同時(shí)大幅度上升的等長(zhǎng)性運(yùn)動(dòng)，如舉重、拉力器等。等張性且有氧的運(yùn)動(dòng)，如步行、慢跑、踏車、游泳、跳舞、打太極拳、降壓體操和練武術(shù)等，可使運(yùn)動(dòng)中的舒張壓下降，收縮壓上升較少，比較適宜。關(guān)于運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間，推薦每次30～40 分鐘，每周3～5 次。
控制體重
肥胖已成為多種心血管疾病的危險(xiǎn)因素, 多項(xiàng)試驗(yàn)已提示了控制體重的益處。但也有很多報(bào)道認(rèn)為，老年人體重指數(shù)過低可使生命預(yù)后不良，而保持某種程度的體重指數(shù)多不會(huì)使生命預(yù)后變壞。這些結(jié)果顯示，作為老年高血壓非藥物療法的限制體重，有必要積極地?cái)z取蛋白質(zhì)以及確保一定量的熱量，避免營(yíng)養(yǎng)不良。
調(diào)節(jié)情緒
有關(guān)研究指出，原發(fā)性高血壓病人具有一定的個(gè)性特征，心理社會(huì)應(yīng)激較高，社會(huì)支持較弱。焦慮抑郁等負(fù)性情緒等普遍存在于高血壓患者中。焦慮抑郁情緒與血壓有關(guān)，尤其是焦慮情緒與血壓關(guān)系更密切。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，減輕壓力、調(diào)節(jié)情緒有益于血壓控制。壓力調(diào)節(jié)對(duì)血壓影響的長(zhǎng)期效應(yīng)尚未見報(bào)道。期待更多的試驗(yàn)來評(píng)價(jià)這一干預(yù)措施。
治療鼾癥
在老年高血壓患者中，還有一部分病人合并有呼吸睡眠暫停綜合征、腎動(dòng)脈狹窄等疾病，從而影響血壓水平。如果通過口腔矯治器、氣道內(nèi)正壓通氣治療、腎動(dòng)脈支架植入術(shù)等治療手段，可以幫助控制血壓。
藥物治療因人而異
郭冀珍
在某公園眾多晨練太極拳的老人中，有三位“同病相憐”的老人，因?yàn)樗麄兌蓟加懈哐獕翰《嗄?，都在服降壓藥?
及早降壓才能延年益壽
王大爺今年82歲，有高血壓病史2年，平時(shí)血壓150~160/80mmHg左右，間斷服降壓藥，血壓較高時(shí)將每天一次的珍菊降壓片加到每天2次；血壓“正常”時(shí)停服。自覺無癥狀，胃口很好，雖然有時(shí)空腹血糖偏高（6.3~6.5mmol/L），但自認(rèn)為健康狀況良好，血壓、血糖稍高一點(diǎn)不要緊。他認(rèn)為長(zhǎng)期服藥對(duì)肝腎有副作用，靈活掌握最好。
同樣血壓為180/100mmHg，80~89歲老年人的中風(fēng)、冠心病死亡率與50~59歲的中年人相比，會(huì)高出6~8倍。
王大爺82歲了，有高血壓，很可能同時(shí)還有血糖異常。他不堅(jiān)持服降壓藥，也不找醫(yī)生選擇合適的降壓藥，血壓始終未降到理想水平，這是很危險(xiǎn)的。一項(xiàng)國(guó)際上針對(duì)15000多名老年高血壓患者的研究發(fā)現(xiàn)：收縮壓下降2mmHg，中風(fēng)危險(xiǎn)性下降18%；收縮壓下降4mmHg，中風(fēng)危險(xiǎn)性下降26%。
王大爺高血壓病程較短，平時(shí)血壓150~160/80mmHg，舒張壓不太低，完全可以將血壓降到130~140/70mmHg左右。王大爺降壓可選擇利尿劑，如壽比山（吲噠帕胺）1.25mg， 1天1次，加上鈣拮抗劑，如倪福達(dá)（緩釋硝苯地平）20mg，1天1~2次。必要時(shí)還可加AII受體拮抗劑，如科素亞50~100mg，1天1次。
雖然我國(guó)高血壓治療指南中指出，老年高血壓目標(biāo)收縮壓在150mmHg，但如果舒張壓不是太低，又無明顯冠心病，收縮壓當(dāng)然是降到130~120mmHg左右更好，這樣比150mmHg更安全。及早平穩(wěn)降壓是老年高血壓患者延年益壽的重要措施。
同時(shí)患糖尿病 降壓應(yīng)更積極
李大伯今年68歲，有高血壓病史5年，糖尿病5年，體型肥胖，腰圍2尺9寸。血壓控制不理想。每天起床晨練前即服降壓藥施慧達(dá)（苯磺酸左旋氨氯地平）、壽比山（吲噠帕胺）及洛汀新（鹽酸貝那普利）。每天清晨服藥后2小時(shí)血壓明顯下降，但到下午3~4時(shí)又恢復(fù)到170~180/80~90mmHg。兩個(gè)月前他突然走路不穩(wěn)，向一側(cè)偏斜伴頭暈，到醫(yī)院做頭顱磁共振發(fā)現(xiàn)有多發(fā)性小腔隙性梗塞，經(jīng)服藥后現(xiàn)已基本恢復(fù)，但血壓波動(dòng)仍較大。令人不解的是，李大伯明明服用了多種長(zhǎng)效降壓藥，為什么血壓總不能平穩(wěn)控制呢？
68歲的李大伯，高血壓伴肥胖、糖尿病，因此造成對(duì)多種降壓藥物有“抵抗”，甚至用3種或3種以上的降壓藥物都難以控制血壓。雖然他服3種治療劑量的長(zhǎng)效降壓藥施慧達(dá)、洛汀新和壽比山，但下午及清晨的血壓仍高達(dá)180~190/100mmHg。這說明這些長(zhǎng)效降壓藥物對(duì)他而言并不夠長(zhǎng)效。尤其清晨血壓驟升是十分危險(xiǎn)的，因?yàn)檫@個(gè)時(shí)候正是心腦血管疾病的高發(fā)危險(xiǎn)時(shí)間段。李大伯可以將藥物改成施慧達(dá)和洛汀新，1天2次，下午2時(shí)以后再服1次。
國(guó)際研究已證實(shí)，伴糖尿病的高血壓患者血壓在130~139/85~89mmHg，盡管低于140/90mmHg，但已處于高度危險(xiǎn)狀態(tài)，10年內(nèi)心腦血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)性為20%~30%。按李大伯平時(shí)血壓170/80mmHg并有過腦梗病史，已處于極高危狀態(tài)，他10年內(nèi)的心腦血管危險(xiǎn)性大于30%，因此刻不容緩的是要立即平穩(wěn)降壓。
血壓過低也會(huì)有危險(xiǎn)
張大媽今年70歲，有高血壓史20余年，近10年開始每天堅(jiān)持服降壓藥。兩年前的冬天血壓持續(xù)不降，一直在180~220/80~90mmHg，并出現(xiàn)夜間不能平臥、心慌氣急癥狀。經(jīng)住院檢查發(fā)現(xiàn)：主動(dòng)脈瓣有明顯鈣化，關(guān)閉不全，心舒張功能減退。經(jīng)服科素亞（氯沙坦）、波依定（非洛地平緩釋片）、金絡(luò)（卡維地洛）及雙克（氫氯噻嗪）后血壓逐降到140/60mmHg左右。近1個(gè)月夜間睡眠較差，常頭暈，半夜起床測(cè)血壓160/70mmHg左右，常自行加服可樂啶，但次日清晨常規(guī)服降壓藥后2小時(shí)測(cè)血壓低達(dá)85~90/48~50mmHg，氣急、胸悶加重，甚至不能晨練。對(duì)此，張大媽非常困惑。
老年高血壓患者也要注意，不能把血壓降得過快、過低，防止心、腦、腎供血不足。張大媽就是一個(gè)降壓過低的典型例子。由于心肌及主動(dòng)脈均有明顯的硬化，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，出現(xiàn)中度返流，尤其在舒張期，已有硬化的冠狀動(dòng)脈由于舒張壓過低會(huì)使血流量明顯下降，故當(dāng)血壓最低達(dá)85~90/48~50mmHg時(shí)是非常危險(xiǎn)的。
國(guó)際研究發(fā)現(xiàn)，冠心病人舒張壓<70mmHg或＞90mmHg，心肌梗死危險(xiǎn)性均明顯升高。舒張壓<60mmHg比70~80mmHg的心血管危險(xiǎn)高3.4倍。收縮壓≤110mmHg比130~140mmHg的心血管危險(xiǎn)高3倍。因此對(duì)老年人來說，除了過高的收縮壓外，過低的舒張壓或收縮壓都是危險(xiǎn)的。
半夜自測(cè)血壓大可不必
不少高血壓患者夜間睡眠較差，經(jīng)常起床自測(cè)血壓，其實(shí)這是沒有必要的，因?yàn)檎嬲芊从骋归g血壓變化的只能靠24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。半夜清醒狀態(tài)的自測(cè)血壓，其實(shí)代表了清晨覺醒狀態(tài)的血壓，常常會(huì)偏高，無形中造成患者過于緊張。半夜加服降壓藥反而會(huì)引起白天血壓過低。建議高血壓患者即便睡不著覺，也不要半夜反復(fù)自測(cè)血壓。
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