【概述】 膽總管癌或膽管中、下段癌的預(yù)后一般較差，但惟一可能治愈的機(jī)會(huì)是通過根治性的手術(shù)切除，一般是采用典型的Whipple手術(shù)；膽管中段的早期癌，有時(shí)采用肝外膽管的局部切除和膽管空腸吻合術(shù)，而膽管下端的早期癌，亦有采用保留胃幽門的胰十二指腸切除術(shù)。晚期的膽總管癌病人，可采用各種形式的內(nèi)、外引流術(shù)（見膽管癌姑息性引流術(shù)）。 【適應(yīng)證】 1．臨床確診為中、下段膽管癌累及肝十二指腸韌帶，如無手術(shù)禁忌及患者一般健康情況能耐受手術(shù)時(shí)，均宜選擇根治性切除手術(shù)。
2．有十二指腸上方及胰頭后方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移仍可做根治性手術(shù)切除術(shù)。
【禁忌證】 1．局部腫瘤轉(zhuǎn)移，如肝、腹膜表面或大網(wǎng)膜上腫瘤種植轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。
2．血管造影顯示肝十二指腸韌帶中的靜脈或肝動(dòng)脈浸潤。
3．門靜脈、腸系膜上血管或小腸系膜根部廣泛的侵犯。
4．重度梗阻性黃疸，全身情況很差，不能耐受重大手術(shù)者。
5．患有病毒性肝炎，肝實(shí)質(zhì)有彌漫性損害，根治性切除時(shí)需要十分慎重。
6．嚴(yán)重營養(yǎng)不良、重度梗阻性黃疸、全身情況差、70歲以上高齡、重要器官功能衰退，不能承受重大手術(shù)者。
7．合并急性膽管炎或急性胰腺炎者應(yīng)先行膽管引流術(shù)或治療急性胰腺炎后，再考慮行根治性切除術(shù)。
【操作方法】 1．切口 采用自劍突至臍正中切口，右肋緣下長斜切口，或“屋脊”形雙肋緣下切口。
2．病理性質(zhì)的評(píng)估 若術(shù)前未做PTC或ERCP膽總管顯影，術(shù)中應(yīng)做膽道造影或膽道鏡，以除外膽總管結(jié)石嵌頓所致黃疸。若術(shù)前并未通過內(nèi)鏡活檢或細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查以獲得膽管癌的診斷，則在決定胰頭十二指腸切除前，術(shù)中應(yīng)做腫瘤活檢，切開膽總管刮取組織活檢，或是經(jīng)膽道鏡獲取膽總管腫瘤組織活檢。然后，估計(jì)腫瘤能否切除，檢查肝臟、小腸系膜根部和腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。腫瘤附近的肝胃韌帶或胃十二指腸動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并非切除的禁忌。腫瘤侵犯腸系膜上靜脈或門靜脈是最常見的胰腺切除禁忌證。雖然可以連同胰腺切除一段血管，再用靜脈補(bǔ)片或靜脈移植。但若事先發(fā)現(xiàn)這些靜脈被侵犯，應(yīng)視為胰腺切除的禁忌證。
3．解剖門靜脈和腸系膜上靜脈判斷能否切除 在十二指腸外側(cè)廣泛剪開后腹膜，沿十二指腸并繼續(xù)向內(nèi)側(cè)分離至十二指腸第三段，盡可能解剖到腸系膜上靜脈跨過十二指腸橫部。繼續(xù)游離十二指腸上緣，直至小網(wǎng)膜孔。若胰頭被瘤塊所推移，則顯露腸系膜上靜脈十分困難。這類患者亦可在橫結(jié)腸上緣剪開大網(wǎng)膜，打開小網(wǎng)膜囊，顯露整個(gè)胰腺的前面，根據(jù)腸系膜上動(dòng)脈搏動(dòng)的位置，剪開腹膜層及纖維脂肪組織，尋找到腸系膜上靜脈，剪開靜脈前面的疏松組織，繼續(xù)向上分離。胰腺頸部背面與門靜脈之間一般無血管支溝通，故易于分離，直至手指能沿門靜脈前方伸至胰腺的上緣，說明門靜脈未受腫瘤侵犯。若有慢性胰腺炎，胰腺與門靜脈的粘連較緊，但一般仍可分離；若有胰腺癌侵犯，則粘著緊而堅(jiān)，門靜脈壁增厚，與胰腺不可分開。當(dāng)尋找腸系膜上靜脈有困難時(shí)，可沿中結(jié)腸靜脈分離，到達(dá)其與腸系膜上靜脈匯合處，便可以較為迅速地顯露腸系膜上靜脈。
手術(shù)進(jìn)行至此步驟時(shí)，一般便可以作出是否施行胰十二指腸切除術(shù)的決定。
其余步驟同“胰十二指腸切除術(shù)”。
【注意事項(xiàng)】 同“胰十二指腸切除術(shù)”。 | 
