尪痹（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）是一種以慢性破壞性關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣鞯娜硇宰陨砻庖卟。饕憩F(xiàn)為雙手、腕和足關(guān)節(jié)的對稱性多關(guān)節(jié)破壞，也可累及膝、髖等大關(guān)節(jié)，同時可伴有發(fā)熱、貧血、皮下結(jié)節(jié)及淋巴結(jié)腫大等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，血清中可出現(xiàn)多種自身抗體，可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失。
曠惠桃教授系湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)科學(xué)術(shù)帶頭人，國家級名中醫(yī)。曠師治療各類風(fēng)濕病臨床經(jīng)驗豐富，逐漸形成“溫養(yǎng)治痹”的學(xué)術(shù)觀點，其治療風(fēng)濕各類疾病同時注重溫養(yǎng)人體陽氣，從而使風(fēng)寒濕、痰瘀等陰邪祛而元?dú)庾悖_(dá)到治療的目的。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為臨床常見病多發(fā)病，現(xiàn)總結(jié)曠師治療尪痹臨床用藥特點，分析其“溫養(yǎng)治痹”理論在治療本病的具體應(yīng)用，闡述如下?！ ?/span>
01
尪痹早期患者風(fēng)寒濕痹阻于表，阻于肌表經(jīng)絡(luò)之間，肢體關(guān)節(jié)疼痛，重著，或有腫脹，皮色不紅，關(guān)節(jié)屈伸不利，關(guān)節(jié)拘急，遇冷或陰雨天痛甚，畏寒肢冷，可伴痛處游走不定，曠師認(rèn)為此為表實證，當(dāng)立祛風(fēng)散寒除濕法，邪去則正安[1]。因陽氣被郁，邪氣痹阻于關(guān)節(jié)肌肉，痹而不通，此時需通過開腠發(fā)汗，宣散肌表之風(fēng)寒濕邪，使陽郁得通，氣血暢行，痹痛方止。開腠發(fā)汗，首推麻黃、桂枝。麻黃發(fā)汗，能解邪氣之閉郁，桂枝解肌發(fā)表，溫通經(jīng)脈，曠師臨床治療此類病癥常用方劑為麻黃加術(shù)湯、桂枝芍藥知母湯、三附子湯、薏苡仁湯加減等。方中均含麻黃、桂枝、蒼術(shù)，《金匱要略·痙濕暍病》：“濕家，身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯，發(fā)其汗為宜?！憋L(fēng)寒在表，理當(dāng)發(fā)汗，然因濕邪之存，又不宜過汗，以“汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣存，是故不愈也?！蔽┯寐辄S加術(shù)湯寒濕并去，表里同治。濕邪盛者，故改白術(shù)為蒼術(shù)，使散寒祛濕之力更強(qiáng)。此方為曠師治療風(fēng)寒濕痹阻證之基礎(chǔ)方，在此基礎(chǔ)上臨證進(jìn)行加減，如“寒勝則痛”，患者表現(xiàn)出關(guān)節(jié)疼痛劇烈，冷痛，畏寒喜溫等寒凝之象，此當(dāng)溫經(jīng)散寒，外除寒濕，內(nèi)振陽氣，方能使氣血周流，疼痛乃止。麻黃加術(shù)湯加烏頭、附子，大辛大熱，氣性雄烈，逐寒止痛之力強(qiáng)。寒濕侵入日久，有漸次化熱之象，加薏苡仁、白芍、知母清熱利濕養(yǎng)陰。
病案舉隅 患者，女，23歲。2015年1月20日就診，四肢關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹疼痛1年余，加重1個月。癥見雙手手指關(guān)節(jié)、雙足跖趾關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛，局部發(fā)熱，屈伸不利，晨僵持續(xù)時間2 h余，畏寒，遇天氣變冷或陰雨天癥狀加重，月經(jīng)先期，納可，小便調(diào)，大便溏，每日2~3次。舌淡苔白，脈細(xì)澀。實驗室檢查：肝腎功能正常，RF：156.6 IU/mL，抗O：469 U/L，CRP：27.0 mg/L，ESR：47 mm/h。診斷：尫痹（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎），證屬寒熱錯雜，寒濕夾熱。治以祛濕散寒，清熱通絡(luò)，予桂枝芍藥知母湯加味。處方：麻黃5 g，桂枝10 g，防風(fēng)10 g，蒼術(shù)10 g，炮附子10 g，白芍10 g，知母10 g，甘草5 g，川烏6 g，黃芪30 g，全蝎5 g，安痛藤10 g。每劑加蜂蜜10 mL兌服，14劑。2診：2015年2月5日，關(guān)節(jié)疼痛癥狀好轉(zhuǎn)，雙膝紅腫疼痛減輕，晨僵時間縮短，訴夜間右肩關(guān)節(jié)疼痛，頸項脹痛，僵硬感。上方去川烏，加川芎10 g，桑枝15 g，葛根20 g，30劑。1個月后四肢疼痛明顯減輕，活動靈活，麻木好轉(zhuǎn)。繼予以方藥調(diào)整。3診：2015年5月7日，癥狀明顯緩解，復(fù)查RF：56.6 IU/mL，抗O陰性，CRP：5.3 mg/L，ESR：21 mm/h。
02
尪痹患者風(fēng)濕阻滯經(jīng)絡(luò)或風(fēng)寒濕邪日久纏綿不愈，邪留經(jīng)脈，郁積化熱，氣血痹阻而致關(guān)節(jié)局部產(chǎn)生紅腫疼痛，觸之灼熱或自覺有熱感，口渴，煩悶不安，或有發(fā)熱者。此為濕熱證，曠師治以清熱利濕，同時溫陽通絡(luò)止痛。曠師常用方劑為上中下通用痛風(fēng)方、白虎加桂枝湯等。上中下通用痛風(fēng)方是朱丹溪根據(jù)“六郁”理論創(chuàng)制，該方在大隊寒涼藥物中加用溫通之桂枝，既可溫經(jīng)散寒，又有溫陽行痹，貫通上下，發(fā)揮引經(jīng)藥之效[2]。全方既能散風(fēng)邪于上，又能瀉熱滲濕于下，還可以活血燥痰消滯和中，適用于尪痹濕熱痹阻證。白虎加桂枝湯出自《金匱要略》：“溫虐，其脈如平，身無寒但熱，骨節(jié)煩疼，時嘔，白虎加桂枝湯主之”，《金匱要略易解》謂：“借用桂枝，一面調(diào)節(jié)白虎凝寒，一面宣陽通絡(luò)，直達(dá)骨節(jié)，以解邪氣痹結(jié)，一舉而兩善備?！睍鐜熍R床使用時根據(jù)病情加減，不離清濕熱兼溫陽之則，臨床使用不拘泥成方，靈活加減，如濕熱盛者加黃柏、姜黃、薏苡仁、忍冬藤等清熱燥濕；風(fēng)濕痛痛盛者加桑枝、威靈仙祛風(fēng)通絡(luò)；熱重口干，輕用桂枝，加生地黃清熱滋陰；伴有虛勞潮熱者，加秦艽、鱉甲，除風(fēng)濕兼退虛熱；如若痰瘀阻滯者，加全蝎、烏梢蛇、乳香、沒藥、延胡索等，化痰通絡(luò)、活血止痛。
病案舉隅 患者，女，47歲，2015年5月9日就診，四肢關(guān)節(jié)腫痛8個月余，癥見雙手掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)，雙腕，雙足跖趾關(guān)節(jié)，雙踝關(guān)節(jié)腫痛明顯，痛處發(fā)熱，晨僵，持續(xù)時間大于1 h，行走不利，納少，口淡無味，汗多，二便調(diào)。苔紅苔黃膩，脈滑。實驗室檢查：RF：78.4 IU/mL，抗O陰性，CRP：23.4 mg/L，ESR：63 mm/h。診斷：尪痹（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎），證屬濕熱痹阻證，予以上中下通用痛風(fēng)方，處方：黃柏10 g，蒼術(shù)10 g，制天南星10 g，桃仁10 g，紅花10 g，白芷10 g，威靈仙10 g，桂枝5 g，龍膽草5 g，羌活10 g，川芎10 g，乳香10 g，沒藥10 g，甘草5 g，絡(luò)石藤10 g，全蝎3 g，土鱉蟲5 g。14劑。2診：2015年5月23日，疼痛有減，腫脹稍消，雙足背仍輕度紅腫。上方去紅花、羌活，加豨簽草10 g，白芥子10 g，14劑。3診：2015年6月7日，全身關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕，實驗室檢查：CRP：10.1 mg/L，ESR：32 mm/h。
03
尪痹患者病程日久，邪留日久，寒凝津為痰，濕停聚為痰，熱煉津為痰。同時，邪留日久，氣血運(yùn)行不暢則瘀血內(nèi)生。痰瘀形成，又阻滯經(jīng)絡(luò)，壅遏邪氣，邪氣相搏，經(jīng)絡(luò)氣血閉阻，故痹病漸趨加重，疼痛、腫脹、重著等癥狀突出[3]。故見關(guān)節(jié)腫痛日久不消，晨僵，屈伸不利，關(guān)節(jié)周圍或皮下結(jié)節(jié)。曠師認(rèn)為此痰瘀因果為患，痰瘀水濕互結(jié)，舊病新邪膠著，而致病程纏綿，頑固不愈，仍屬于陰邪范疇。陰邪不容易推動，更不容易化除，此時主要治療方法，當(dāng)是先溫養(yǎng)人體陽氣，使陽氣足而經(jīng)脈通，恢復(fù)氣血運(yùn)行通暢，為化除痰瘀打下基礎(chǔ)。曠師常用經(jīng)驗方益氣活血湯加味，此方由補(bǔ)陽還五湯去地龍加黨參而成，組方為黃芪、黨參、赤芍、川芎、當(dāng)歸、紅花、桃仁。此方重用補(bǔ)氣藥佐以活血通絡(luò)藥，合當(dāng)歸補(bǔ)血湯，蘊(yùn)含曠師溫養(yǎng)治痹之意，此為溫補(bǔ)之法，攻邪同時溫補(bǔ)氣血，使氣旺血行，瘀去而經(jīng)絡(luò)通，為化痰祛瘀之本，并多佐以桂枝、羌活、附子溫養(yǎng)散寒通絡(luò)，加祛風(fēng)濕藥祛風(fēng)通絡(luò)止痛，如威靈仙、葛根、桑枝、姜黃、伸筋草等，痰甚者還需區(qū)別寒熱，合并寒象可佐以桂枝、羌活、附子溫養(yǎng)散寒通絡(luò)，合并熱象佐以知母、薏苡仁、鱉甲清熱利濕養(yǎng)陰。臨證使用再加用蟲類藥物祛風(fēng)滌痰，曠師常用地龍、全蝎、烏梢蛇、土鱉蟲等[4]。
病案舉隅 患者，女，35歲。2015年7月11日就診，反復(fù)多關(guān)節(jié)疼痛4年半，癥見雙手掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、雙膝腫脹疼痛，晨僵，持續(xù)時間1 h，伴有關(guān)節(jié)梭狀畸形，右頸肩部疼痛，遇冷加重，夜間疼痛明顯，乏力，雙目干澀，納可，二便調(diào)，月經(jīng)正常。舌淡苔白，脈細(xì)澀。實驗室檢查：血常規(guī)：HGB:92 g/L，RF：216 IU/mL，血沉：54 mm/h，CRP：16.7 mg/L。診斷：尪痹（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎），證屬寒濕凝滯，痰瘀痹阻證，予益氣活血湯加味，處方：黃芪30 g，黨參10 g，赤芍10 g，川芎10 g，當(dāng)歸10 g，紅花5 g，桃仁10 g，地龍10 g，葛根15 g，姜黃10 g，桑枝10 g，丹參10 g，威靈仙10 g，伸筋草10 g。14劑。2診：2015年7月25日，雙手關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)，仍雙目干澀，自覺眼部發(fā)熱。上方去葛根、姜黃、桑枝、丹參，加秦艽10 g，知母10 g，菊花10 g，棗仁30 g，全蝎6 g，土鱉蟲10 g。30劑。3診：2015年9月23日，關(guān)節(jié)癥狀減輕，RF：76 IU/mL，ESR：34 mm/h，CRP：6.2 mg/L。
04
尪痹患者氣血虧損，肢體肌肉失養(yǎng)，則“四肢酸痛”為痹，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)肌肉酸痛無力，活動后加劇，或肢體麻木，筋惕肉瞤，少氣乏力；或機(jī)體陽氣虛于前，以致四末不溫，血行緩澀，尤甚于關(guān)節(jié)樞轉(zhuǎn)之處，瘀痰凝聚，滯結(jié)于關(guān)節(jié)，而阻礙氣血，故關(guān)節(jié)腫脹疼痛[5]。曠師認(rèn)為此為內(nèi)濕所致痹，濕氣傷人，因有外濕與內(nèi)濕之別，外濕多為霧露之氣，雨濕之邪，為實邪；內(nèi)濕多因脾胃虛損，脾虛則不運(yùn)不升，胃損則不化不降，因而中州痞塞，水濕內(nèi)停。內(nèi)濕招引外濕，兩濕相合，愈傷人之陽氣，四肢關(guān)節(jié)酸痛麻木。臨床遇到此類尪痹患者，曠師常用歸脾湯、補(bǔ)中益氣湯加味，益氣健脾，化生氣血，得以四運(yùn)，加用防己、桂枝、威靈仙、牛膝、鉤藤等祛風(fēng)止痛、溫經(jīng)通陽之品，健脾化濕的同時散寒祛濕，使?jié)袢ザ㈥枏?fù)升，使四肢酸疼，乏力氣短，關(guān)節(jié)疼痛等癥得治。“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，痹阻于關(guān)節(jié)發(fā)為痹證，尫痹患者常見關(guān)節(jié)冷痛明顯，雙手撫之冰涼，雙足徹夜難溫，易疲勞，睡眠多夢，面色萎白無華。此為血虛寒凝，曠師予經(jīng)驗方養(yǎng)血通痹湯加減，此方由當(dāng)歸四逆湯加味而成，集益氣養(yǎng)血、溫陽散寒、疏風(fēng)通絡(luò)三效，攻補(bǔ)兼施，邪正兼顧，根據(jù)不同疼痛部位加入不同引經(jīng)藥，使藥力直達(dá)病所，如上肢疼痛加姜黃、桑枝；下肢疼痛加牛膝、杜仲、木瓜；痛處固定，女性月經(jīng)量少則加桃仁、紅花、三七花等；如便秘則加虎杖等。
病案舉隅 患者，男，61歲，2014年8月11日就診，反復(fù)多關(guān)節(jié)疼痛10年余。規(guī)律服用抗風(fēng)濕藥物甲氨蝶呤，仍反復(fù)四肢多關(guān)節(jié)酸脹疼痛，雙手、雙足關(guān)節(jié)畸形，雙膝、雙肩痛甚，遇冷痛甚，夜不能寐，形寒肢冷，手足不溫，活動不便，胃脘脹痛，納少，大便溏，每日3~4次。舌淡紅，苔白，脈細(xì)弦。實驗室檢查：ESR：23 mm/h，RF：70 IU/mL，CRP：2.7 mg/L，抗CCP抗體( )。診斷：尪痹（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎），證屬血虛寒凝，氣虛濕痹證。處方：黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，白芍15 g，桂枝5 g，小通草5 g，細(xì)辛3 g，威靈仙10 g，甘草5 g，川楝子10 g，延胡索10 g，牛膝10 g，紫蘇梗10 g，杜仲10 g，骨碎補(bǔ)10 g，安痛藤10 g。7劑。2診：2014年8月18日，關(guān)節(jié)酸脹疼痛明顯減輕，上方去川楝子、安痛藤，加全蝎5 g，仙茅10 g，淫羊藿10 g。30劑。3診：2014年8月18日，關(guān)節(jié)酸脹疼痛基本緩解，夜寐安寧，囑其堅持熱水泡足及關(guān)節(jié)鍛煉，實驗室檢查：RF：30 IU/mL，ESR：15 mm/h，CRP：1.6 mg/L，2014年12月后復(fù)診行動如常人，畏冷明顯緩解。
05
尪痹患者病程長，久病體氣虧虛，傳變及肝腎，也必然耗損腎之陰陽，加之長期服藥，后期臨床常表現(xiàn)多為全身多關(guān)節(jié)肌肉疼痛，伴僵硬變形，屈伸不利，腰膝酸軟無力，畏寒喜暖。曠師提出尫痹當(dāng)屬本虛標(biāo)實之證，本虛以氣血虧虛，肝腎不足為主，標(biāo)實為風(fēng)寒濕毒邪侵襲，導(dǎo)致邪氣阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血瘀阻，濕郁化濁，血運(yùn)不通而發(fā)為諸癥[6]。痹病俗稱“筋骨病”，肝主筋，腎主骨，肝腎不足，筋骨失養(yǎng)，則筋骨關(guān)節(jié)疼痛，溫養(yǎng)肝腎乃痹病治本。曠師認(rèn)為此當(dāng)培補(bǔ)肝腎，提出“尪痹后期·培養(yǎng)腎陽”的觀點，認(rèn)為腎中真陽乃生命活動的生化之源，能溫養(yǎng)臟腑，煦綰百骸?！督饏T要略·虛勞病篇》之虛勞腰痛，“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣，腎氣丸治之”。曠師常用右歸丸、獨(dú)步湯、金剛八斤湯合青娥丸等治療該類尫痹。常用方獨(dú)步湯由獨(dú)活寄生湯加減而來，取得較好療效[7]。經(jīng)驗方金剛八斤湯由萆薢、木瓜、懷牛膝、杜仲、菟絲子、肉蓯蓉、天麻、附子組成，合青娥丸可滋腎水、壯腎陽、益筋骨，兼有活血通絡(luò)、溫經(jīng)除濕之功，臨床加用紅花、延胡索、安痛藤、絡(luò)石藤等活血止痛之品，全蝎、烏梢蛇、土鱉蟲亦少量佐之，補(bǔ)肝腎同時不忘攻邪。
病案舉隅 患者，男，75歲，于2015年6月8日就診，反復(fù)全身多關(guān)節(jié)疼痛5年余，現(xiàn)雙手關(guān)節(jié)、雙肩、雙膝關(guān)節(jié)疼痛，輕度腫脹，雙手關(guān)節(jié)可見變形，雙腘窩疼痛，腰膝酸冷，雙下肢輕度水腫，乏力，久行則雙腿發(fā)抖，納少，寐欠安，大便可，夜尿頻，舌暗苔白而少，脈細(xì)弦。實驗室檢查：ESR：43 mm/h，RF：56 IU/mL，CRP：4.6 mg/L。診斷：尫痹（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎），證屬肝腎陽虛，風(fēng)濕痹阻證。予經(jīng)驗方金剛八斤湯加味，處方：萆薢10 g，木瓜10 g，懷牛膝15 g，杜仲10 g，菟絲子10 g，肉蓯蓉10 g，天麻6 g，附子10 g，黃芪30 g，桃仁10 g，紅花10 g，云芝10 g，安痛藤10g。7劑。2診：2015年6月15日，多關(guān)節(jié)疼痛減輕，腰膝酸冷好轉(zhuǎn)，上方去紅花、云芝、安痛藤，加益智仁15 g，桑螵蛸10 g，伸筋草10 g，靈仙10 g。30劑。2診：2015年7月15日腰酸膝冷乏力、關(guān)節(jié)疼痛均較前明顯好轉(zhuǎn)。
06
尪痹病屬慢性病，病程均長達(dá)數(shù)十載，常使人體正氣損傷，使虛者更虛，虛實兼夾，晚期關(guān)節(jié)變形，甚至殘廢，曠師認(rèn)為溫養(yǎng)治法應(yīng)貫穿該病各期，此外還包括飲食起居鍛煉等多方面，如不宜貪涼飲冷，故需御寒保暖，宜常用熏蒸熱泡，溫灸膏摩，多做熱身運(yùn)動，活動病痛關(guān)節(jié)，同時食溫補(bǔ)藥膳食療等法以調(diào)養(yǎng)其體，內(nèi)扶正氣，外散邪氣，減少復(fù)發(fā)，保持關(guān)節(jié)功能。
07
曠師提出溫養(yǎng)治痹，溫者指溫法或溫性藥物，《素問·至真要大論》明確指出：“寒者溫之。”《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“形不足者，溫之以氣?！别B(yǎng)：攝養(yǎng)、保養(yǎng)，調(diào)養(yǎng)、調(diào)治是也。溫養(yǎng)：泛指用溫性藥物補(bǔ)養(yǎng)正氣的方法。痹者，《素問·逆調(diào)論篇》：“是人多痹氣也，陽氣少，陰氣多，故身寒如從水中出。”曠師臨床使用溫養(yǎng)之法治療痹證，收獲良多，尫痹臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)關(guān)節(jié)疼痛腫脹，伴有變形，活動不利，曠師認(rèn)為此病病因病機(jī)為寒濕、痰飲、瘀血等陰邪阻滯關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，尪痹病的各個階段，不論其外在表現(xiàn)是寒象還是熱象，其內(nèi)在本質(zhì)均與陽氣的不足有關(guān)。在治療的過程中根據(jù)其外在表現(xiàn)進(jìn)行調(diào)養(yǎng)，或散寒祛濕，或清熱利濕，或活血化瘀，或清熱化痰，但必須抓住疾病本質(zhì)及體質(zhì)特點，在各個階段均需注重溫養(yǎng)陽氣。使人體陽氣旺盛，推動或化除陰邪，恢復(fù)經(jīng)脈氣血的通暢，從而達(dá)到改善癥狀，治療目的。
溫養(yǎng)治痹乃運(yùn)用溫養(yǎng)之法治療各類痹證，可散寒驅(qū)濕達(dá)邪于外以治其標(biāo)，又可振奮機(jī)體陽氣于內(nèi)以培其本[2]，內(nèi)外同治，標(biāo)本兼顧。曠師多年治療風(fēng)濕病臨床經(jīng)驗逐漸形成溫養(yǎng)治痹的學(xué)術(shù)觀點，給人頗多啟發(fā)，值得借鑒。
