中醫(yī)書(shū)友會(huì)第1096期
每天一期，陪伴中醫(yī)人成長(zhǎng)
I導(dǎo)讀：說(shuō)起咳喘，很多人會(huì)想到痰飲咳喘，與之相當(dāng)?shù)年幪摽却瓍s較少提及?！督饏T要略》有“肺痿肺癰咳嗽上氣病”一篇，楊老師的認(rèn)識(shí)卻與經(jīng)典不同，他將陰虛肺痿咳喘的辨治方法傾囊相授，感興趣的同學(xué)可以留存學(xué)習(xí)。（編輯/盒子）
陰虛肺痿咳喘的證治
作者/楊意堅(jiān)
痰飲咳喘在各種書(shū)籍中介紹較多，而對(duì)于同樣常見(jiàn)的陰虛肺痿咳喘卻少見(jiàn)報(bào)道。筆者通過(guò)對(duì)大量陰虛肺痿咳喘患者的實(shí)踐摸索，按辨證分型論治，收到了十分理想的療效。
先把陰虛肺痿咳喘與痰飲咳喘作個(gè)簡(jiǎn)單對(duì)比。陰虛肺痿咳喘常由外感咳嗽經(jīng)久不愈或慢性咳嗽耗傷肺陰所致，它與痰飲咳喘的共同點(diǎn)是：咳嗽不明顯，都有咳逆上氣動(dòng)作，有痰難以咯出以至胸悶呼吸困難。它們的區(qū)別點(diǎn)是：陰虛肺痿咳喘一般喉中無(wú)痰鳴音，或患者自己感覺(jué)到少許痰鳴音；而痰飲咳喘患者喉中痰鳴音明顯。陰虛肺痿咳喘的治療以麥門冬湯為代表方，痰飲咳喘的治療以小青龍湯類方為代表。
下面先請(qǐng)大家看幾個(gè)病例，我們?cè)賮?lái)分析陰虛肺痿咳喘的辨治關(guān)鍵。
（1）陰虛肺痿咳喘一般情況
陰虛肺痿咳喘一般情況：患者情況尚好，咳嗽不明顯，主要以咳喘上氣為主，有痰難以咯出。
典型病例：患者馬姓，女，52歲，2015-03-28初診。自幼便每年發(fā)作數(shù)次咳嗽，每次持續(xù)2-3個(gè)月不等，一般服藥或輸液治療均無(wú)法緩解。此次發(fā)作已2周，曾屢次服西藥不效。診見(jiàn)：消瘦外觀，全身微汗出?？人圆幻黠@，偶有咳喘上氣而無(wú)力。舌淡苔薄白，雙脈沉弱。證候：陰虛肺痿咳喘。方：麥冬12克，黨參10克，生甘草6克，法半夏4克，杏仁8克，知母6克，百合12克，大米3克，紅棗3個(gè)，只服一次后咳喘明顯緩解，服2劑病情完全穩(wěn)定。后以六君子湯加百合、熟地、枸杞固本。
（2）兼腎陰虛
陰虛肺痿咳喘兼腎陰虛：一般病程較長(zhǎng)，以老年長(zhǎng)期慢性咳喘多見(jiàn)，常與痰飲咳喘兼見(jiàn)。稍有痰而難以咯出，形體消瘦，聲低氣怯，脈多沉弱或浮大而空。處以麥門冬湯加杏仁、百合、熟地。
典型病例：患者傅姓，男，63歲，2015-11-22初診。始因2個(gè)月前受涼感冒，初為畏冷發(fā)熱，繼則咳嗽痰多，屢經(jīng)西藥治療。今已無(wú)畏冷發(fā)熱，少有咳嗽，偶有上氣咳喘動(dòng)作，稍有痰而無(wú)力咳出，聲低氣怯，舌淡苔白，浮大而空。方：麥冬12克，黨參12克，炙甘草6克，法半夏4克，知母5克，百合12克，杏仁8克，熟地12克，大米3克，紅棗3個(gè)，服方2劑后癥愈。
（3）兼痰濕阻滯
陰虛肺痿咳喘兼痰濕阻滯：一般病程較長(zhǎng)，以老年長(zhǎng)期慢性咳喘多見(jiàn)，常與痰飲咳喘兼見(jiàn)。稍有痰而難以咯出，舌淡苔膩。其中苔膩為其辨證要點(diǎn)。這與單純的痰濕咳嗽有區(qū)別，后者痰多而易咯出，所以一般不至氣喘。處以：麥門冬湯加蘇子、白芥子、萊菔子。
典型病例：患者傅姓，男，69歲，2015-02-21初診?；颊哂?0年的抽煙史，20年來(lái)反復(fù)發(fā)作咳嗽咯痰，近20天再發(fā)，屢服西藥不效。診見(jiàn)：消瘦外觀，呼吸上氣喘促，語(yǔ)聲低微，喉中痰鳴，但無(wú)力咳出，偶有咯痰則黃稠，舌紅苔黃膩。證候：痰熱未化，氣陰已傷。方：麥冬8克，太子參8克，生甘草6克，法半夏4克，杏仁8克，百合8克，桔梗8克，全瓜蔞12克，萊菔子8克，薏苡仁12克，大米3克，紅棗3個(gè)，初服二劑癥狀明顯緩解，但再服時(shí)無(wú)效。三診：病情如前，惟偶有咯痰，已不黃稠，擬溫肺化飲射干麻黃湯。初服二劑，癥明顯緩解，再服無(wú)效。第五診，病情如前，咳喘上氣，有痰難以咯出，舌淡苔白膩?？紤]氣陰兩傷兼痰濕。方：麥冬10克，黨參12克，炙甘草6克，姜半夏8克，砂仁4克，熟地12克，白芥子8克，萊菔子8克，大米3克，紅棗3個(gè)。服二劑咳喘即基本消失，后患者堅(jiān)持服用本方，隨訪一年，未再發(fā)作，并能下地勞動(dòng)（其間曾想以六君子湯加熟地、枸杞來(lái)固本，但服即氣喘又作）。
按：本例患者第三診時(shí)用射干麻黃湯有一過(guò)性的效果，但不能取得持續(xù)穩(wěn)定的療效，而第五診時(shí)能取得持續(xù)穩(wěn)定的療效，值得對(duì)比思考。
（4）兼痰熱
陰虛肺痿咳喘兼痰熱：多見(jiàn)于外感咳嗽遷延而來(lái)或者素有內(nèi)蘊(yùn)實(shí)熱者?？饶嫔蠚?，咳喘聲高亢，有痰難以咳出，偶有見(jiàn)痰為黃稠，舌脈及大小便都有實(shí)熱見(jiàn)癥。這種情況與單純的痰熱有區(qū)別，后者痰多黃稠易咯出而不至喘。處以：麥門冬湯加黃芩、桔梗、瓜蔞。
典型病例1：患某，男，82歲，2016-01-31就診。氣喘胸悶20天?；颊?0天來(lái)氣喘胸悶，時(shí)有畏冷發(fā)熱，偶有咳嗽，痰黃而稠，難以咯出，胸部憋悶，口干多飲，大便干結(jié)。曾在某醫(yī)院以“支氣管炎”住院治療7天及多次在別處口服西藥，癥未緩解。診見(jiàn)：咳逆上氣，神疲氣怯，舌紅苔少黃而干。方：麥冬12克，太子參10克，甘草6克，法半夏4克，黃芩8克，瓜蔞仁12克，杏仁8克，萊菔子8克，蘆根25克，桔梗8克，大米3克，紅棗3個(gè)，內(nèi)服，2劑。服藥2劑后病愈。
典型病例2：患孩，女2歲4個(gè)月，2016-02-22就診?？却瓪饽嬉恢?，曾經(jīng)某醫(yī)院以“支氣管炎”用頭孢拉定、酮替芬、利巴韋林輸液治療5天，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。診見(jiàn)：咳逆上氣，偶有咳嗽，咳聲高亢，咳痰不爽。方：麥冬4克，太子參3克，甘草2克，法半夏1克，全瓜蔞4克，蘆根8克，桔梗3克，杏仁2克，生石膏3克，大米3克，紅棗3個(gè)，內(nèi)服，2劑。服藥二劑而愈。
（5）兼燥火
陰虛肺痿咳喘兼燥火：咳喘氣逆，少痰難以咳出，咳喘聲高亢，口咽干燥，舌紅苔薄黃少津，這種情況與單純的燥熱咳嗽的區(qū)別是：前者有少量痰難以咯出而出現(xiàn)胸悶氣喘，而后者僅是干咳無(wú)痰，一般不至胸悶。處以：麥門冬湯加石膏、杏仁、百合、沙參、桔梗、瓜蔞。
典型病例：丘姓，男，46歲，2016-04-08初診?；颊呖却蠚?個(gè)月，有少許痰難以咯出，咳喘聲高亢，舌紅苔薄黃。初診服沙參麥冬湯二劑無(wú)緩解。二診方：麥冬12克，太子參12克，生甘草6克，法半夏4克，杏仁8克，百合12克，沙參12克，桔梗8克，全瓜蔞12克，石膏15克，大米3克，紅棗3個(gè)，服二劑后癥狀基本消失，再2劑而愈。
辨證關(guān)鍵及注意事項(xiàng)
一、辨證關(guān)鍵
《金匱要略》“肺痿肺癰咳嗽上氣病”篇，原文把“寸口脈數(shù)，其人咳，口中有濁唾涎沫”列為陰虛肺痿咳喘之辨證關(guān)鍵，其解說(shuō)詞認(rèn)為辨證要領(lǐng)與思路是“咳嗽氣喘，陣發(fā)性嗆咳，刺激性干咳，咽喉干燥不利，或咽中異物感而常有吭喀動(dòng)作，欲得涼潤(rùn)，舌紅少苔，每食刺激性食物則加重，均是虛熱肺痿的臨床表現(xiàn)”。但課本所列如上表現(xiàn)，僅為一般熱性咳嗽之常規(guī)表現(xiàn)，并非陰虛肺痿咳喘的特征性表現(xiàn)，憑此難以把它與臨床各咳嗽咳喘鑒別開(kāi)來(lái)而施以正確治療。
喘，本質(zhì)為一種咳逆上氣動(dòng)作，是體內(nèi)有痰，想把它咯出，但痰的位置太深難以咯到，或者患者體虛無(wú)力把痰咯出的一種上氣動(dòng)作?？饶嫔蠚饴暠容^響亮，患者正氣比較足，但痰的位置太深，咯不到痰，是種相對(duì)的實(shí)證，在陰虛肺痿咳喘中多見(jiàn)于兼有痰熱或燥熱的情況?？饶嫔蠚饴暠容^低沉，患者正氣不足，無(wú)力咯到痰，是一種相對(duì)的虛證，在陰虛肺痿中多見(jiàn)于兼有痰濕或腎虛的情況。
此上氣動(dòng)作按喉中有無(wú)痰鳴音分為二種。喉中有痰鳴音（即水雞聲），但不能咯出痰的上氣動(dòng)作，為痰飲咳喘；喉中無(wú)痰鳴音或患者自身感覺(jué)到少許痰鳴音，但不能咯出痰的上氣動(dòng)作，為陰虛肺痿咳喘（小孩不能表述的，其家長(zhǎng)也可以在夜間聽(tīng)到）。其共同特點(diǎn)為有痰但難以咯出，二者本質(zhì)一致，且常有兼夾或相互轉(zhuǎn)化。
二、診斷步驟
第一步，分辨咳嗽、咳喘：令患者咳幾聲，如為咳嗽，能聞其咳嗽聲；如為咳喘，患者無(wú)明顯咳嗽，只聞其難以咯到痰的咳逆上氣聲。
第二步，分清陰虛肺痿咳喘和痰飲咳喘：痰飲咳喘者喉頭有明顯的痰鳴音，陰虛肺痿咳喘則沒(méi)有或患者感覺(jué)到少許痰鳴音。
三、注意事項(xiàng)
1. 陰虛肺痿咳喘各種證候之間、痰飲咳喘與陰虛肺痿咳喘之間可兼夾或互相轉(zhuǎn)化，同一患者的不同病程階段亦可見(jiàn)不同的證候類型。
2. 如對(duì)痰飲咳喘辨證不明，誤用麥門冬湯，無(wú)甚危害；而陰虛肺痿咳喘誤用小青龍湯類方，危險(xiǎn)常接踵而至。
3. 長(zhǎng)期陰虛肺痿咳喘后期發(fā)展至心腎陽(yáng)虛，或者是肺痿咳喘又兼有器質(zhì)性心臟病，或者肺痿咳喘癥情突然加劇并有陽(yáng)虛氣脫危候者，四逆湯、真武湯類方，當(dāng)慎用。大辛大熱藥易致陰虛氣喘加劇，使本就危急的病情更趨復(fù)雜。
4. 麥冬用量須依情況而定，不可盲目大量。兼燥熱者可適當(dāng)加量，但兼有痰濕和腎虛者，過(guò)量麥冬，助濕傷陽(yáng)，加劇病情。
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