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跟大家分享一個(gè)故事，首先來(lái)看看這個(gè)故事的開(kāi)始，一名職業(yè)的足球運(yùn)動(dòng)員，在一次比賽過(guò)程中，作為白衣隊(duì)一員去防守對(duì)方紅色衣隊(duì)球員，在沒(méi)有任何對(duì)抗和接觸的情況下倒地了，倒地以后非常痛苦，他周?chē)那騿T都上來(lái)問(wèn)什么情況，很快發(fā)現(xiàn)是很?chē)?yán)重的損傷，需要馬上進(jìn)行換人......那到底發(fā)生了什么呢？

損傷瞬間的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)：

通過(guò)觀察受傷的過(guò)程，可以發(fā)現(xiàn)，他的左腳在下地的一瞬間發(fā)生了一些情況——脛骨和股骨有一定的錯(cuò)位、半脫位以及復(fù)位的過(guò)程；在落地的那一剎那，他的脛骨和股骨發(fā)生了相對(duì)的錯(cuò)動(dòng)和脫位以及復(fù)位的過(guò)程，這就是非常典型的前交叉韌帶損傷的運(yùn)動(dòng)學(xué)表現(xiàn)。

在損傷時(shí)，實(shí)際上他的髖關(guān)節(jié)是處于相對(duì)外展的狀態(tài)，此時(shí)膝關(guān)節(jié)的屈曲角度并不是特別大，是輕度屈曲的狀態(tài)，脛骨相對(duì)于股骨是外翻的，同時(shí)脛骨相對(duì)于股骨還有內(nèi)旋的變化，由此可見(jiàn)這是一個(gè)非常典型的前交叉韌帶損傷膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的表現(xiàn)。

研究方法

方法一：MRI骨挫傷擬合法

通過(guò)確定損傷之后核磁上的對(duì)吻征，或者叫骨挫傷的表現(xiàn)，來(lái)對(duì)損傷時(shí)這兩個(gè)地方的相對(duì)位置關(guān)系做一個(gè)擬合，研究發(fā)現(xiàn)在前交叉韌帶損傷的病人中，膝關(guān)節(jié)脛骨相對(duì)于股骨的位置關(guān)系存在以下四種變化：

1、輕度的屈曲；

2、外翻；

3、脛骨相對(duì)的內(nèi)旋；

4、脛骨過(guò)度的前移。

方法二：回放分析法

通過(guò)分析損傷時(shí)膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)學(xué)變化，大部分的研究結(jié)果表明有以下幾個(gè)特點(diǎn)：非接觸性的損傷；損傷時(shí)膝關(guān)節(jié)的屈曲角度比較小；脛骨相對(duì)于股骨是外翻和內(nèi)旋的狀態(tài)。

很可能是ACL損傷：

這個(gè)球員的損傷顯然是屬于第二種機(jī)制，叫做旋轉(zhuǎn)扭傷的機(jī)制，它往往會(huì)合并出現(xiàn)一些相關(guān)的損傷，比如說(shuō)內(nèi)側(cè)半月板Ramp區(qū)，可能會(huì)出現(xiàn)撕裂，因?yàn)樵趽p傷的時(shí)候，脛骨相對(duì)于股骨過(guò)度的前移，半膜肌的肌腱會(huì)牽拉內(nèi)側(cè)半月板后角的位置，可能會(huì)出現(xiàn)Ramp的損傷，外側(cè)半月板在損傷的時(shí)候，相對(duì)于股骨是半脫位的狀態(tài)，會(huì)在股骨髁、外側(cè)髁造成擠壓，這個(gè)時(shí)候可能對(duì)外側(cè)半月板的后角和根部造成撕裂的損傷，同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)對(duì)吻征。

對(duì)吻征往往發(fā)生在股骨的外側(cè)髁，和脛骨平臺(tái)的后外緣，就是在半脫位的時(shí)候，相互之間錯(cuò)位、復(fù)位、撞擊的位置，還有一些前外側(cè)結(jié)構(gòu)限制脛骨內(nèi)旋，可能會(huì)發(fā)生相應(yīng)的損傷。另外，因?yàn)橄リP(guān)節(jié)還處在脛骨相對(duì)于股骨的外方，所以也非常容易出現(xiàn)內(nèi)側(cè)副韌帶的損傷。因此這個(gè)球員他極有可能是前叉損傷，且屬于前叉損傷中的第二種機(jī)制——旋轉(zhuǎn)損傷。

相關(guān)檢查：

左膝關(guān)節(jié)MRI檢查：

毫無(wú)疑問(wèn)對(duì)于這樣一個(gè)球員的損傷，都需進(jìn)行對(duì)于膝關(guān)節(jié)最有用的一項(xiàng)檢查——膝關(guān)節(jié)核磁共振的平掃。膝關(guān)節(jié)核磁共振的平掃結(jié)果，能夠看到很多信息。

矢狀位上，外側(cè)間室能夠看到非常典型的對(duì)吻征，在股骨外側(cè)髁有骨髓的水腫，在脛骨的后外側(cè)也有骨髓的水腫，此時(shí)，外側(cè)半月板的后角和根部，似乎是有一些撕裂的信號(hào)，但由于膝關(guān)節(jié)里面有大量的積血，可能會(huì)有一些混雜的信號(hào)，導(dǎo)致判斷有誤。

但不管怎么樣，都要高度懷疑，這里可能是有一些損傷的表現(xiàn)，同時(shí)經(jīng)過(guò)髁間窩能非常清楚的看到后交叉韌帶的走行，但是前叉的走行非常不清楚，或者說(shuō)是高信號(hào)的表現(xiàn)，故需高度懷疑這是前交叉韌帶的損傷。

再往下看到內(nèi)側(cè)間室的時(shí)候，內(nèi)側(cè)間室半月板并沒(méi)有明確的撕裂，但是在內(nèi)側(cè)半月板的后角和滑膜區(qū)域，即Ramp和關(guān)節(jié)囊連接的區(qū)域（Ramp區(qū)），有一個(gè)明顯的高信號(hào)，所以他非常有可能是內(nèi)側(cè)半月板Ramp區(qū)的損傷。

冠狀位上，最直觀的感受是他的內(nèi)側(cè)副韌帶，特別在股骨的區(qū)域周?chē)写罅康母咝盘?hào)，這樣的高信號(hào)表現(xiàn)在核磁上可以認(rèn)為是2度損傷的信號(hào)，并沒(méi)有從股骨止點(diǎn)或者脛骨止點(diǎn)上完全的撕脫下來(lái)，但可明確有內(nèi)側(cè)副韌帶的損傷。同時(shí)在這個(gè)地方還可以看到外側(cè)半月板的后根有非常明顯的撕裂信號(hào)，所以其可能存在外側(cè)半月板后角和靠近根部的撕裂信號(hào)。此處無(wú)法看到內(nèi)側(cè)半月板后角的Ramp區(qū)，但可以看清楚對(duì)吻征、骨髓水腫的信號(hào)出現(xiàn)在股骨外側(cè)髁的位置。

初步診斷：

因?yàn)樗泻苊鞔_的損傷的病史，他比賽中的損傷的表現(xiàn)，也可以非常清楚的了解到其損傷的機(jī)制是最常見(jiàn)的旋轉(zhuǎn)損傷。因?yàn)檫@個(gè)球員剛剛受了傷，膝關(guān)節(jié)非常的腫脹，里面有大量的血腫，關(guān)節(jié)非常疼痛，故無(wú)法進(jìn)行很好的體格檢查，但通過(guò)X光片、核磁，可以推測(cè)一些體征呈陽(yáng)性。

對(duì)于損傷的類(lèi)型基本可以明確是前交叉韌帶的損傷，具體有沒(méi)有完全的撕裂不太清楚，可能還需要進(jìn)一步的觀察。外側(cè)半月板的根部已經(jīng)可以非常明確的看到，根部和后角的位置在核磁上是有撕裂的表現(xiàn)，Ramp區(qū)在核磁的矢狀位上也能夠明確，應(yīng)該是有內(nèi)側(cè)半月板后角Ramp區(qū)的損傷，同時(shí)內(nèi)側(cè)副韌帶的損傷應(yīng)該是二度的信號(hào)。

初步治療：

對(duì)于這種急性損傷的治療，特別是高水平的運(yùn)動(dòng)員，由于無(wú)法進(jìn)行明確的體格檢查，且從他的核磁表現(xiàn)上，也不能確定是需要手術(shù)的情況，比如說(shuō)半月板的桶柄樣撕裂，就必須馬上進(jìn)行縫合。從核磁結(jié)果來(lái)看，沒(méi)有必須急需處理的表現(xiàn)。

因此，對(duì)于這類(lèi)病例，特別是這種高水平的運(yùn)動(dòng)員，通常都是采取支具或者用石膏在伸直位進(jìn)行固定的辦法進(jìn)行處理。

常規(guī)方案：

伸直位石膏固定4周后，拆石膏鍛煉活動(dòng)度1周，如果他的膝關(guān)節(jié)感覺(jué)腫脹有減輕，感覺(jué)石膏有松動(dòng)，會(huì)給他更換石膏。5周后復(fù)查核磁共振：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本上恢復(fù)正常。

通過(guò)對(duì)比可以看到他的膝關(guān)節(jié)外側(cè)股骨外側(cè)髁對(duì)吻的骨髓挫傷似乎還有一些，對(duì)吻征的骨髓挫傷的信號(hào)一般都要在傷后6周才會(huì)完全的消失。同時(shí)還可以有個(gè)直觀的印象，膝關(guān)節(jié)腔里面的血腫已經(jīng)大部分都吸收了，還有少量的積液或者說(shuō)少量的血腫，所以說(shuō)這種固定和制動(dòng)的治療非常重要。這對(duì)于降低手術(shù)的難度來(lái)說(shuō)非常有幫助。

此時(shí)可看到他外側(cè)半月板后角和體部的撕裂的信號(hào)不再那么明顯，當(dāng)然，經(jīng)過(guò)髁間窩的層面，可以看到后交叉韌帶的走行非常好，但是前交叉韌帶完全看不到，可以明確他的前交叉韌帶完全撕裂，而不像起初急性期時(shí)，只能看到前交叉韌帶走行區(qū)域是一團(tuán)的高信號(hào)，并不能明確是不是完全的撕裂，所以通過(guò)這樣的保守治療，就能夠非常明確他可能需要手術(shù)。

術(shù)前檢查：

X線：

• 雙下肢全長(zhǎng)：力線

• 脛骨純側(cè)位：平臺(tái)后傾角

他的后傾角應(yīng)該是在一個(gè)基本正常的范圍；他下肢的對(duì)線也非常良好。

體格檢查：

膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的評(píng)估

• 前向穩(wěn)定：前抽屜試驗(yàn)(+)；Lachman試驗(yàn)(+)

• 旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定：軸移試驗(yàn)-Grade I

最終診斷： 

1、損傷病史（+）

2、損傷機(jī)制（+）：旋轉(zhuǎn)損傷

3、體格檢查（+）

4、損傷類(lèi)型：

• ACL損傷

• 外側(cè)半月板根部-愈合

• 內(nèi)側(cè)半月板Ramp區(qū)-愈合

• 內(nèi)側(cè)副韌帶-愈合

手術(shù)體位：

做手術(shù)之前一定要把手術(shù)體位準(zhǔn)備好，準(zhǔn)備過(guò)程中注意一定要在小腿的下方放一個(gè)桿，使病人膝關(guān)節(jié)可以維持在屈曲的角度，不需要任何人的輔助。同時(shí)在大腿的外側(cè)放一個(gè)擋板，這樣在屈膝90度的時(shí)候能夠把膝關(guān)節(jié)很穩(wěn)定的固定在床上，幫助維持體位。膝關(guān)節(jié)90度是關(guān)節(jié)鏡做前交叉韌帶手術(shù)大部分操作時(shí)的體位。