股骨遠(yuǎn)端髁間移位性骨折是目前手術(shù)治療難點(diǎn)，內(nèi)固定要求達(dá)到骨折塊的解剖復(fù)位以預(yù)防后期膝關(guān)節(jié)部位的創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生。
盡管通過(guò)間接方法可以對(duì)骨折塊進(jìn)行復(fù)位，但直視下的骨折塊解剖復(fù)位目前仍是金標(biāo)準(zhǔn)，已經(jīng)有較多的膝關(guān)節(jié)外側(cè)手術(shù)入路進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端的暴露。
近期由 Starr 等人首先應(yīng)用的 swashbuckler 入路可以有效地暴露股骨遠(yuǎn)端骨折面，在直視下完成對(duì)股骨遠(yuǎn)端的骨折復(fù)位，但該入路手術(shù)剝離范圍較大，軟組織損傷嚴(yán)重，其臨床推廣應(yīng)用目前仍存在較大爭(zhēng)議。
日前來(lái)自美國(guó)圣安東尼奧醫(yī)學(xué)中心的研究者就該手術(shù)入路進(jìn)行了改良，并將之應(yīng)用在尸體標(biāo)本上進(jìn)行改良手術(shù)入路和傳統(tǒng)手術(shù)入路的比較研究，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng) swashbuckler 入路在減少手術(shù)剝離和創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上并不會(huì)顯著影響術(shù)者的視野，相關(guān)內(nèi)容發(fā)表在 2 月份的 Injury 上。
研究者在 20 具新鮮尸體標(biāo)本上進(jìn)行了上述手術(shù)入路的研究。所有膝關(guān)節(jié)標(biāo)本先采用微創(chuàng) swashbuckler 手術(shù)入路暴露股骨遠(yuǎn)端（step1），后在微創(chuàng) swashbuckler 入路基礎(chǔ)上延伸，成為傳統(tǒng) swashbuckler 入路（step2）。
步驟 1 和 2 暴露結(jié)束后分別在切口內(nèi)放置標(biāo)尺，從最佳的手術(shù)視角進(jìn)行拍照（膝關(guān)節(jié)屈曲 30 度，可以暴露股骨髁的后側(cè)尖部）后期對(duì)上述電子圖片進(jìn)行計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)分析。
手術(shù)技術(shù)：
步驟 1：微創(chuàng) swashbuckler 手術(shù)入路。
在脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)沿髕骨外側(cè)緣行皮膚切口，延伸至髕骨的外上角，切口長(zhǎng)度約 12-15cm。銳性分離膝關(guān)節(jié)部位皮瓣直至暴露外側(cè)髕韌帶，沿髕韌帶作梯形手術(shù)切口，暴露膝關(guān)節(jié)（圖 1）。
圖 1. 沿髕韌帶所作的梯形手術(shù)切口，注意該梯形手術(shù)切口仍位于髕韌帶內(nèi)而未延伸至股外側(cè)肌腹。
該切口遠(yuǎn)端起始于髕腱脛骨止點(diǎn)外側(cè)，沿髕骨邊緣的髕韌帶延伸至股外側(cè)肌肌腹，然后按以下四個(gè)步驟進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端暴露：
1. 使用手指將髕腱從髕后脂肪墊上鈍性分離；
2. 完全切除髕后脂肪囊和滑囊至半月板韌帶水平，注意此時(shí)需保護(hù)半月板和半月板間韌帶；
3. 完全松解髕韌帶遠(yuǎn)方脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)；
4. 最后松解髕韌帶上方以獲得進(jìn)入髕上囊的空間。
在脛骨近端靠近內(nèi)側(cè)半月板水平放置霍夫曼拉鉤以牽開(kāi)髕骨，在髕上囊水平放置另一個(gè)霍夫曼拉鉤牽開(kāi)近段股中間肌完成微創(chuàng) swashbuckler 入路。
暴露以下幾個(gè)關(guān)鍵的解剖標(biāo)志點(diǎn)：股骨遠(yuǎn)端滑車軟骨面、股骨內(nèi)髁的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面、股骨內(nèi)髁及外髁的上方關(guān)節(jié)面、內(nèi)髁及外髁關(guān)節(jié)面的后方（圖 2）。
圖 2. 微創(chuàng) swashbuckler 入路與股骨軸線呈 30 度角所拍攝的圖片。圖中整個(gè)股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面得到接近完整的暴露。
步驟 2：傳統(tǒng) swashbuckler 手術(shù)入路。
沿微創(chuàng) swashbuckler 入路手術(shù)切口向近端繼續(xù)延伸 30cm，剝離深部肌肉組織，直至見(jiàn)外側(cè)肌間隔，使用 cobb 剝離器將股外側(cè)肌腹剝離，暴露骨面，同樣使用兩把 hoffman 拉鉤牽開(kāi)軟組織，同時(shí)可使用 USA 拉鉤輔助牽開(kāi)軟組織完成傳統(tǒng) swashbuckler 入路（圖 3）。
圖 3. A：將微創(chuàng) swashbuckler 入路進(jìn)行擴(kuò)展后的皮膚切口。該手術(shù)切口可以有效地改善股骨干骺端的暴露，對(duì)股骨關(guān)節(jié)面暴露的改善微乎其微；B：股骨的整個(gè)干骺端及部分股骨干得到充分暴露。
收集所有尸體標(biāo)本的年齡、性別、身高、體重、BMI 等指標(biāo)，并對(duì)手術(shù)暴露面積和上述指標(biāo)的關(guān)系進(jìn)行相關(guān)性分析。
研究結(jié)果提示：
1. 和傳統(tǒng) swashbuckler 入路相比，微創(chuàng) swashbuckler 入路可以達(dá)到其 87% 的有效暴露面積；
2. 在兩個(gè)手術(shù)入路中，所有 6 個(gè)關(guān)鍵標(biāo)志點(diǎn)（股骨遠(yuǎn)端滑車軟骨面，股骨內(nèi)髁的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面，股骨內(nèi)髁及外髁的上方關(guān)節(jié)面，內(nèi)髁及外髁關(guān)節(jié)面的后方）均可見(jiàn)；
3. 男性及身高高有利于微創(chuàng) swashbuckler 入路的暴露。
研究者指出，盡管傳統(tǒng)的 swashbuckler 入路可以達(dá)到更大的暴露面積，但因兩種手術(shù)入路均可暴露復(fù)位時(shí)的關(guān)鍵解剖點(diǎn)，暴露面積的擴(kuò)大并無(wú)臨床上的意義。
微創(chuàng) swashbuckler 入路可以在不犧牲手術(shù)關(guān)鍵視野的前提下使用較小的手術(shù)切口和軟組織剝離以減少軟組織損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，值得嘗試。
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