腘窩囊腫是膝關節(jié)周圍最常見的囊性病變。本篇綜述主要討論腘窩囊腫的解剖及病因，描述臨床表現(xiàn)，回顧鑒別診斷，提供適當診斷方法，對比了保守治療，微創(chuàng)治療及創(chuàng)傷性治療，并討論了治療結果。
腘窩囊腫通常由腘窩內(nèi)側(cè)的腓腸肌-半膜肌滑囊膨脹形成，最早由Baker報道，又稱Baker’s 囊腫。腓腸肌-半膜肌滑囊是正常解剖組織，位于腓腸肌、半膜肌肌腱之間。該滑囊通過一橫孔與膝關節(jié)囊腔相通，橫孔位于股骨內(nèi)側(cè)髁水平處的關節(jié)囊后部，且腓腸肌肌腱與膝關節(jié)囊在股骨內(nèi)側(cè)髁處相連。
橫孔通常是4到24毫米大小的水平裂縫。滑膜囊腔通常在兒童階段并不與關節(jié)腔相通，隨著年齡的增加，出現(xiàn)缺口的幾率也增加。膝關節(jié)囊完整性隨著年齡增加而減低，有理論認為缺口是由于退化的膝關節(jié)囊撕裂后所致。
Rauschning觀察到，對無關節(jié)缺口的人群，在囊腫的同一區(qū)域仍可觀察到關節(jié)囊，提示腘窩囊腫可能是滑膜疝出所致。真正腱鞘囊腫通常是液體從斜行或水平內(nèi)側(cè)半月板裂隙滲出形成，其明顯的特征是形成厚厚的纖維連接組織壁（圖.1）。
關節(jié)造影術顯示，關節(jié)液在腓腸肌-半膜肌滑囊與膝關節(jié)囊互通的兩個腔隙之間運動。在有些互通缺口中發(fā)現(xiàn)類瓣膜機制，只允許關節(jié)液單方向流向滑囊。測量類風濕患者腘窩囊腫內(nèi)壓和關節(jié)內(nèi)壓發(fā)現(xiàn)，所有患者囊腫內(nèi)壓高于關節(jié)內(nèi)壓。 液體積聚在囊腫內(nèi)，盡管內(nèi)壓高，但并不流走，表明存在單向瓣膜機制。
關于類瓣膜機制也存在一些不同的觀點，有人提出Bunsen-type機制。另有一些人認為是功能性瓣膜機制，即由腓腸肌，半膜肌，半腱肌肌腱相互拉伸和擠壓作用形成的。無論哪一種模式，關節(jié)液單方向流動在腘窩囊腫形成中均起著重要作用。
根據(jù)上述觀點，腱鞘囊腫通常在滲出出現(xiàn)時形成，如關節(jié)內(nèi)病變及關節(jié)炎癥或退化。額外液體被擠向腓腸肌-半膜肌滑囊來維持正常膝關節(jié)壓力，導致滑囊內(nèi)壓較正常情況高。
腘窩囊腫患病率取決于人口研究方法及診斷技巧。在無癥狀的成人中，檢出率在4.7% 到37%。定義不同也會導致獲得的患病率不同，Johnson et al認為只需腓腸肌-半膜肌滑囊與關節(jié)腔相通，不需要出現(xiàn)滑囊病變，即可稱為腘窩囊腫。有報道稱，在兒童群體中，腘窩囊腫患病率是6.3%。在成人中，盡管腘窩囊腫患病率不同，常繼發(fā)于關節(jié)內(nèi)病變。
Sansone et al發(fā)現(xiàn)94%的腘窩囊腫和膝關節(jié)疾病有關。最常見的是半月板損傷，其次前交叉韌帶斷裂及軟骨病變。半月板損傷中，70.2%是內(nèi)側(cè)半月板撕裂，通常是后角。在共有180個腘窩囊腫145位患者中，50.6% 患有骨關節(jié)炎，20.6% 患有類風濕關節(jié)炎, 13.9%患有痛風, 7.8% 患有血清反應陰性脊柱病，7.2%患有焦磷酸鹽關節(jié)病變。
臨床表現(xiàn)
兒童中，腘窩囊腫常在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)。有時父母因腫塊發(fā)現(xiàn)囊腫。通常在15歲前形成，且無癥狀，和膝關節(jié)滲出也無關。偶爾，囊腫和關節(jié)內(nèi)病變（剝脫性骨軟骨炎，半月板撕裂）有關。當膝關節(jié)周圍囊性腫塊明顯可見時，應行影像學檢查。
成人臨床常表現(xiàn)為膝后部隱約痛，局部腫脹及腫塊，腘窩區(qū)域緊張感。病史及體檢發(fā)現(xiàn)囊腫通常與關節(jié)病變有關，如半月板損傷及關節(jié)炎。 在內(nèi)側(cè)腘窩可觸及柔軟腫塊。大部分囊腫在膝關節(jié)后內(nèi)側(cè)，很少在外側(cè)，呈圓形，光滑，波動感，擴張時可能緊張。膝關節(jié)伸直時，囊腫變硬，屈曲時軟化，稱為Foucher征。
大的腘窩囊腫會限制膝關節(jié)屈伸活動。據(jù)報道，超聲確診的腘窩囊腫患者中少于一半有陽性體征。腘窩腫塊的鑒別診斷主要包括良惡性腫瘤（滑膜，骨，脂肪，錯構瘤），腘窩動脈瘤，深靜脈血栓（DVT）,半月板囊腫，腱鞘囊腫。由于腘窩囊腫內(nèi)襯滑膜，因此常合并其他疾病，如炎癥，骨軟骨瘤病，著色性絨毛結節(jié)滑膜炎及滑膜肉瘤。
囊腫擠壓膝后部其他解剖結構和其大小和所處位置有關。壓迫腘動脈和腘靜脈分別引起缺血和血栓，壓迫脛神經(jīng)和腓神經(jīng)引起外周神經(jīng)病。通常腘窩囊腫呈慢性狀態(tài)，如果囊腫破入軟組織，也會急性發(fā)作，典型表現(xiàn)小腿疼，有時伴小腿腫脹?；颊咧髟V出現(xiàn)小腿痛脹后，腘窩內(nèi)腫塊消失。
DVT和表淺性血栓靜脈炎也會出現(xiàn)上述癥狀，因此影像學檢查排除DVT很有必要。假性血栓性靜脈炎臨床表現(xiàn)同DVT和表淺性血栓靜脈炎相同，但卻是破裂的腘窩囊腫引起。也有可能假性血栓性靜脈炎和DVT同時出現(xiàn)，但這種情況很少。在小腿，內(nèi)踝或是足背出現(xiàn)變色或是瘀斑是囊腫破裂的特異性特征。
據(jù)報道，破裂的腘窩囊腫在沒有先前治療時進行抗凝治療后可能出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，但也有可能是機械和藥理特異作用的結果。合并關節(jié)炎癥時，炎性液體流入周圍組織，引起患者小腿皮膚持續(xù)騷癢感。有關節(jié)炎及風濕性關節(jié)炎病史的患者，小腿出現(xiàn)突發(fā)的疼痛腫脹往往提示囊腫破裂。囊腫破裂后治療通常是治療相應的并發(fā)癥，然而無并發(fā)癥的破裂囊腫在保守支持治療下可自行緩解。
影像學診斷
診斷和評估腘窩囊腫可采用多種影像學方法。平片簡單易行，僅能提供有限的信息。但有助于鑒別相關關節(jié)疾病，如囊內(nèi)游離體，骨關節(jié)炎，關節(jié)炎。其他影像學方法更適于診斷腘窩囊腫。以前常采用關節(jié)造影術，但有如操作創(chuàng)傷性及造影劑可能外滲等缺點。
注射造影劑導致膝關節(jié)內(nèi)壓增大，將液體擠入比目魚肌-半膜肌滑囊，擴張正?；?，影響腘窩囊腫。對比關節(jié)造影及超聲檢查，一些在關節(jié)造影中檢出的腘窩囊腫在超聲檢查時檢不出。同一囊腫在關節(jié)造影顯示上較超聲檢查大。
由于超聲簡單易行，相對便宜，非創(chuàng)傷性，無輻射，因此很快替代關節(jié)造影檢查。腘窩囊腫在超聲上表現(xiàn)邊界清晰，單室，腓腸肌與半膜肌內(nèi)側(cè)頭肌腱之間無回聲或低回聲液體區(qū)。超聲尚可評估囊腫大??；相鄰肌肉，肌腱，血管；囊內(nèi)游離體及分割情況。
此外，超聲可將其與腘窩動脈瘤及腱鞘囊腫等疾病鑒別。三維超聲系統(tǒng)可將二維圖片組合在一起，使用測量軟件自動計算囊腫體積。然而超聲對關節(jié)內(nèi)病變不敏感，因此需要進一步辨別相關關節(jié)內(nèi)部疾病。
MRI是鑒定膝關節(jié)周圍腫塊的金標準檢查。MRI不僅可評估囊腫與周圍組織及關節(jié)內(nèi)解剖結構關系，尚可顯示相關關節(jié)內(nèi)病變。此外，MRI具有非創(chuàng)傷性，無輻射優(yōu)點。腘窩囊腫在MRI上表現(xiàn)為T1加權像低信號腫塊。MRI獨特的優(yōu)點是軸向顯現(xiàn)囊腫與關節(jié)交通處充滿液體的頸部（圖.1），這有助于選擇手術治療方案。腘窩囊腫破裂后，周圍軟組織及筋膜表現(xiàn)為高信號。
選擇診斷方法時，要考慮很多因素。MRI較關節(jié)造影和超聲價格昂貴。超聲可能是診斷腘窩囊腫的合適選擇。MRI對于確定囊腫及診斷共存的膝關節(jié)病變來說很必要。
治療及效果
治療腘窩囊腫的方法取決于潛在病因及相關疾病。有時不治療或簡單支持治療也可以緩解腘窩囊腫癥狀。若保守治療無效，則應當選擇微創(chuàng)手術治療。
超聲引導抽吸術并注射皮質(zhì)激素治療膝關節(jié)炎并發(fā)腘窩囊腫是一個低風險和較成功的方法。在Acebes et al研究中，采用抽吸術并向關節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)激素治療膝關節(jié)炎并發(fā)腘窩囊腫患者，4周后隨訪發(fā)現(xiàn)，膝關節(jié)疼痛及腫脹明顯減輕，囊腫體積明顯減小，43%患者囊壁變薄，66%患者關節(jié)活動改善。囊腫體積減小和關節(jié)活動的改善有關。盡管4周后沒有患者出現(xiàn)囊腫變大及囊壁變厚，但此種方法長期效果并無報道。
另一相似方法是直接向腘窩囊腫內(nèi)注射皮質(zhì)激素。在另一項研究中采用此方法，該研究依據(jù)腘窩囊腫復雜度將膝關節(jié)患者分為兩組。約25%患者囊腫有分隔或其他異常情況，被歸在復雜組。這些患者經(jīng)超聲引導抽吸術后直接向囊腫內(nèi)注射皮質(zhì)激素治療后1周，1個月，6個月隨訪。
6個月后，囊腫體積較治療前減小，膝關節(jié)疼痛緩解。出現(xiàn)6位患者囊腫復發(fā)，值得一提的是，所有復發(fā)患者均來自復雜組。由于存在囊間隔及囊內(nèi)殘留物，復雜囊腫很難抽吸注射。鑒于復雜囊腫囊內(nèi)注射皮質(zhì)激素長期療效不好，對腘窩囊腫進行分類有助于選擇合適治療方式。
最近，對關節(jié)內(nèi)注射與囊內(nèi)注射皮質(zhì)激素治療效果進行了比較。治療后2周，兩組囊腫體積均減小，大小均未變化。然而，在4周和8周時，囊內(nèi)注射的囊腫直徑和囊壁厚度顯著小于關節(jié)內(nèi)注射。囊內(nèi)直接注射會更大地減小囊腫尺寸。
硬化療法即向囊內(nèi)注入刺激性物質(zhì)，已有很長歷史。注入劑如酒精，酚類，四環(huán)素，A組化膿性鏈球菌素均被用于硬化囊腔。硬化治療適用于半月板損傷及癥狀經(jīng)常發(fā)作患者。硬化治療（12.5%葡聚糖魚肝油酸鈉）7個月后，MRI顯示囊腫大小明顯減小。盡管此種方法治療結果尚可，但需要更多的證據(jù)支持該療法安全有效。使用纖維蛋白膠作為密封劑已引起注意，但在文獻中尚未有報道支持。
盡管保守和微創(chuàng)治療適用于某些腘窩囊腫患者，但有些患者尚需手術干預。目前，由于開放性手術需要在腘窩處行S或Z形切口，常留下并發(fā)癥。因此關節(jié)鏡最常用于治療腘窩囊腫，直接處理囊腫。
手術治療的主要目標是解決潛在關節(jié)內(nèi)病變及減少關節(jié)慢性滲出。有理論認為僅僅去除滲出病變就可引起腘窩囊腫自發(fā)緩解。這已在一組20位接受半月板撕裂，軟骨損傷，滑膜炎治療患者中驗證。半月板撕裂采用部分半月板摘除術，輕度軟骨損傷不治療，中度軟骨損傷采用清除術，重度軟骨損傷采用微骨折技術。
滑膜炎采用滑膜切除術。對于囊腫及交通處不做任何處理。術后1到3年隨訪發(fā)現(xiàn)，16位中11位患者囊腫尚存在。11位尚存囊腫患者中有10位術前關節(jié)軟骨損傷在3到4級，這意味著關節(jié)鏡治療重度軟骨損傷效果有限，至少不能通過減少滲出，囊腫自行緩解。該結果提出了新問題，滲出是否是唯一病因；出現(xiàn)滲出后，受限的腓腸肌-半膜肌與關節(jié)間交通是否會阻礙液體正常流動。
據(jù)報道，另一手術方法是采用標準關節(jié)鏡術式處理關節(jié)內(nèi)病變，然后使用機械刀將交通瓣膜口擴張到3到4毫米。手術原理是增寬和清空關節(jié)與囊腫之間交通處，恢復雙方向液體流動，修復腓腸肌-半膜肌滑囊。術后3個月超聲隨訪發(fā)現(xiàn)，所有患者均顯示囊腫變小，術后12個月，大部分囊腫消退。
也有一些學者認為，腘窩囊腫最好的治療方法是閉合囊腫與關節(jié)之間的交通。二十二位患者采用關節(jié)鏡治療半月板撕裂，軟骨損傷，或兩者同時存在，經(jīng)后內(nèi)側(cè)入口關節(jié)鏡下縫合囊腫與關節(jié)交通處（圖.2）。術后2年MRI隨訪發(fā)現(xiàn)，64%患者囊腫消失，27%囊腫變小，尚有9%囊腫仍存在。96%患者臨床癥狀改善。
還有一些手術方法 ，除了處理關節(jié)疾病，又切除囊腫。切除范圍包括纖維膜，隔膜及囊腫內(nèi)結節(jié)。一項包括31位患者采用此種手術的研究中，術后36個月隨訪發(fā)現(xiàn)，94%患者臨床癥狀顯著改善。術后8.6個月MRI隨訪發(fā)現(xiàn)，顯示55%患者囊腫消失，其余45%囊腫變小。一項包括105位患者類似研究也支持該手術。
由于關節(jié)鏡治療創(chuàng)傷小，低風險，直接解決關節(jié)內(nèi)病變及囊腫，并為早期康復創(chuàng)造機會，因此關節(jié)鏡治療腘窩囊腫效果優(yōu)于開放性手術。
本文來自丁香園骨科頻道，系站友江霽編譯《Popliteal cysts: a current review》一文。未經(jīng)丁香園授權，本文禁止一切形式轉(zhuǎn)載。
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