簡介
NexGen?LPS-高屈曲固定平臺膝關(guān)節(jié)是一種后方穩(wěn)定型假體，是為了使相應患者的活動范圍更大，比如身體允許的患者或因文化習俗或休閑活動/工作活動而需要高屈曲度的患者。
通過對屈曲度超過120?的膝關(guān)節(jié)假體進行分析后開發(fā)出了LPS-高屈曲固定平臺膝關(guān)節(jié)。例如，已經(jīng)對股骨后髁與關(guān)節(jié)面進行了詳細的研究。因此，我們優(yōu)化了股骨后髁后滾至屈曲角度高達155?時的接觸面積。
通過增厚股骨后髁即可以解決此問題，從而使半徑延長。
在設(shè)計過程中還考慮了脛骨關(guān)節(jié)面。處于高屈曲位時，當軟組織伸展并對著脛骨前面和股骨遠端緊緊牽拉時，伸肌結(jié)構(gòu)會出現(xiàn)高度應力。通過在關(guān)節(jié)面上做更大、更深的前方切口，LPS-高屈曲固定平臺膝關(guān)節(jié)有助于緩解這些應力（圖 2）。此切口可以調(diào)節(jié)高屈曲度時的伸肌結(jié)構(gòu)。
此外，還對凸輪/棘突機制進行了改進，從而使膝關(guān)節(jié)假體介于120?至155?之間的高屈曲度時的跳躍高度更高。凸輪/棘突機制在抑制脛骨后方半脫位的同時可以引起機械性后滾。
這些設(shè)計特征可以適應高屈曲度運動，并且結(jié)合適當?shù)幕颊哌x擇、手術(shù)技術(shù)和康復還可使活動范圍有更大幅度的提高。
LPS-高屈曲固定平臺膝關(guān)節(jié)組件可以采用任一NexGen 膝關(guān)節(jié)內(nèi)固定系統(tǒng)進行植入。這些系統(tǒng)包括：
· Multi-Reference?4合1股骨內(nèi)固定系統(tǒng)
· MICRO-MILL?內(nèi)固定系統(tǒng)-銼磨或5合1鋸條選購件
· 髓內(nèi)內(nèi)固定系統(tǒng)
· 上髁內(nèi)固定系統(tǒng)
如果使用的是 Multi-Reference 4合1股骨內(nèi)固定系統(tǒng)，后方固位技術(shù)有助于使屈曲間隙保持一致。不考慮所使用的內(nèi)固定系統(tǒng)，一定要使用間隔墊塊在初次切割股骨和脛骨之后檢查屈伸間隙。另外，除了髓內(nèi)內(nèi)固定系統(tǒng)以外，V-STAT?可變軟組織校準張肌裝置可以與任何一種內(nèi)固定系統(tǒng)一同用于輔助屈曲/伸展間隙保持適當?shù)钠胶?。當屈曲間隙等于伸展間隙時，用后方再切導向器為LPS-屈曲型股骨組件準備股骨后髁。
患者選擇
應當把LPS-高屈曲固定平臺膝關(guān)節(jié)用于屈曲度較高的患者，從而使其獲得最大潛在益處。骨科醫(yī)生的普遍觀點認為術(shù)前活動范圍是術(shù)后活動范圍的一個良好指標。在確定植入物對患者是否適當時，選擇患者時應當認真考慮以下標準。
1. 患者術(shù)前應該能夠達到120?的屈曲度，并且經(jīng)外科醫(yī)生判斷術(shù)后應能夠合理的達到130?的屈曲度。
2. 患者應當需要并且期望進行高屈曲活動。這一需求常常是通過文化背景體現(xiàn)出來的，比如，祈禱者經(jīng)常下跪、盤腿坐著以及蹲著。另外，某些習慣和娛樂活動，比如，園藝活動、打保齡球或打高爾夫球都需要高屈曲度。
3. 患者的大腿-小腿成角度數(shù)應當小于90?。
4. 患者的副韌帶應當穩(wěn)定并且具有功能。
5. 如果患者存在成角畸形，該成角畸形應當小于20?。要記住，在這些患者中要想實現(xiàn)韌帶平衡難度更大。而且，在畸形更嚴重的患者中，還要考慮患者對高屈曲度的期望值。
6. 不能是肥胖患者。
還要考慮患者沒有進行高屈曲度運動的時間長短，這一點很重要。
術(shù)前適應
為了使患者做好手術(shù)準備，讓患者做一些運動來鍛煉韌帶和肌肉會有幫助，從而為術(shù)后康復方案做好準備。
術(shù)前規(guī)劃
用模板疊加來幫助確定解剖軸與機械軸之間的夾角。此角度在術(shù)中應當可以重現(xiàn)。
用各種模板來估算適當?shù)慕M件尺寸。在術(shù)中必須確定最終尺寸；因此，在手術(shù)過程中較大尺寸和較小尺寸都要有。
選擇植入LPS-高屈曲固定平臺膝關(guān)節(jié)組件將要使用的內(nèi)固定系統(tǒng)和技術(shù)?？梢允褂?/span>4種內(nèi)固定系統(tǒng)和技術(shù)中的任何一種：Multi-Reference 4合1股骨內(nèi)固定系統(tǒng)、帶銼磨或5合1鋸條選購件的MICRO-MILL 內(nèi)固定系統(tǒng)、髓內(nèi)內(nèi)固定系統(tǒng)或上髁內(nèi)固定系統(tǒng)。一定要用現(xiàn)有的間隔墊塊及這些內(nèi)固定系統(tǒng)來核準屈伸間隙。
再者，除了髓內(nèi)內(nèi)固定系統(tǒng)以外，V-STAT 可變軟組織校準張肌裝置可與任一一種內(nèi)固定選擇結(jié)合使用。
手術(shù)技術(shù)
在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）中，在打算使活動范圍達到最大時，手術(shù)技術(shù)是需要考慮的一個重要因素。
必須密切關(guān)注平衡屈伸間隙、清理后方骨贅、松解后關(guān)節(jié)囊以及恢復關(guān)節(jié)線。
雖然關(guān)節(jié)線經(jīng)常因后十字韌帶置換手術(shù)而發(fā)生改變，但是，當首選高屈曲度時，重要的一點就是要維護關(guān)節(jié)線。根據(jù)度數(shù)改變關(guān)節(jié)線會導致髕股關(guān)節(jié)問題而且會限制屈曲度。舉例說明，關(guān)節(jié)抬高會導致后滾時脛股關(guān)節(jié)變緊，從而限制屈曲運動。1
采用間隙技術(shù)時，關(guān)節(jié)線有可能向近端移動，如果存在術(shù)前屈曲攣縮或者選擇的股骨組件比股骨的A/P位尺寸小時尤為如此。通過精確測量股骨組件的尺寸以及行囊切開術(shù)矯正屈曲攣縮可以將改變關(guān)節(jié)線的可能性降至最低。
切口與暴露術(shù)區(qū)
使用LPS-高屈曲固定平臺膝關(guān)節(jié)建議采用內(nèi)側(cè)髕旁入路。將患者置于仰臥位，膝關(guān)節(jié)略微屈曲，做一直線正中切口，從切口內(nèi)側(cè)一直到股四頭肌腱和髕骨上極上方75px-125px處，使其向遠端延伸至脛骨結(jié)節(jié)水平以下。然后做一內(nèi)側(cè)髕旁切口。
PCL切除
切除PCL會使平衡副韌帶變得更簡單。因為LPS-高屈曲固定平臺人工膝關(guān)節(jié)就是一種后十字韌帶置換設(shè)計，因此必須把PCL徹底切除。PCL存在任何殘端都會在凸輪/棘突機制中發(fā)生撞擊，從而導致疼痛和活動受限。切除PCL會影響屈伸間隙的高度。要檢查屈伸間隙的對稱性與平衡性。間隙存在任何偏差都必須予以處理。
軟組織松解
本手術(shù)的目的是盡量把接觸應力均衡地分散到人工關(guān)節(jié)上。2這就需要建立一個相同并且對稱的屈伸間隙。
內(nèi)翻松解
為了糾正固定最嚴重的內(nèi)翻畸形，要逐漸松解緊張的內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，直到這些結(jié)構(gòu)達到外側(cè)支持結(jié)構(gòu)的長度為止。松解程度可以通過在股脛關(guān)節(jié)內(nèi)插入間隙撐開器以及判斷是否與垂直線對齊進行監(jiān)測。
為了便于松解，要將內(nèi)側(cè)股骨和脛骨的骨贅切除。這些骨贅會刺激內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊和韌帶結(jié)構(gòu)，而且在開始松解軟組織之前將它們切除會起到微小的校正作用。在脛骨近端被切除的后，必須把后內(nèi)側(cè)骨贅去除。
將膝關(guān)節(jié)保持在伸展位，把軟組織的骨膜下袖套從脛骨近端內(nèi)側(cè)提升，包括深部內(nèi)側(cè)副韌帶、淺表內(nèi)側(cè)副韌帶和鵝足肌肌腱附著點。用骨膜起子繼續(xù)提升，游離后方纖維。在松解過程中為了促進術(shù)區(qū)暴露，要用Hormann牽開器把骨膜下袖套牽開。
松解后內(nèi)側(cè)脛骨的半膜肌附著處，同時去除后方骨贅。
繼續(xù)從遠端開始松解脛骨前內(nèi)側(cè)表面200px-250px，從脛骨內(nèi)側(cè)開始剝離骨膜。對中等程度的畸形這樣處理就足夠了。對于更為嚴重的畸形而言，則要繼續(xù)進行后方和遠端骨膜下剝離。
當內(nèi)翻錯位合并屈曲攣縮時，必須松解后側(cè)關(guān)節(jié)囊或橫向分離后側(cè)關(guān)節(jié)囊。
外翻松解
以與內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)相同的方式進入外翻膝關(guān)節(jié)；然而，為了使視野更好，在松解韌帶之前通常要切除骨組織。
與內(nèi)翻松解的原則相比，外翻松解的原則是使外側(cè)攣縮結(jié)構(gòu)延長至內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的長度。雖然可能存在外側(cè)骨贅并且應當將其清除，但它們不會與內(nèi)側(cè)的骨贅一樣把外側(cè)副韌帶絞住。這是因為腓骨頭上的外側(cè)副韌帶的遠端附著處會使韌帶遠離脛骨緣。
對于外翻松解，要首選“切餡餅”技術(shù)。此技術(shù)可以延長外側(cè)，同時可以保留連續(xù)的軟組織袖套以及保留腘肌肌腱，這可以確保屈曲位的穩(wěn)定性。
將膝關(guān)節(jié)保持在伸展位并用間隙撐開器進行分離，用一個15號刀片在關(guān)節(jié)線處橫向切開弓狀韌帶。注意不要切割或剝離腘肌肌腱。然后用這個15號刀片以“餡餅皮”式刺入髂脛束和外側(cè)支持帶，兩者近端都在關(guān)節(jié)上方遠端都在關(guān)節(jié)內(nèi)。多處穿刺后，用間隙撐開器撐開外側(cè)。這可以使外側(cè)延長，并可以形成直角空間。用間隔墊塊來確認屈曲位和伸展位的韌帶平衡。
對于更嚴重的外翻畸形而言，在近端剝離軟組織附著處的股骨髁大約為225px，然后從內(nèi)到外橫向切開骨膜、髂脛束和外側(cè)肌間隔。與股骨遠端相連的外側(cè)肌間隔的任何部分一定要能自由滑動。
脛骨準備
用選定的內(nèi)固定系統(tǒng)，按照此系統(tǒng)使用的相應技術(shù)確立脛骨切割平臺并切除脛骨近端。有些外科醫(yī)生為了與脛骨的術(shù)前坡度相匹配可能首選3?-5?的后方坡度來切割脛骨。后方坡度過大會使股骨組件接觸關(guān)節(jié)面棘突的前方部分的可能性增加。
股骨準備
選擇股骨組件的尺寸時，要首選最接近的尺寸。為LPS-屈曲型膝關(guān)節(jié)選擇的現(xiàn)有股骨組件尺寸，可以選擇一個在測定的解剖結(jié)構(gòu)的2mm之內(nèi)選擇。不過，根據(jù)情況選擇最接近的尺寸可能意味著要么尺寸偏大，要么尺寸偏小。由于LPS-屈曲型膝關(guān)節(jié)為后方穩(wěn)定型設(shè)計，因此，外科醫(yī)生應當首先考慮偏大的尺寸。這樣，如果使用較大尺寸導致膝關(guān)節(jié)在屈曲位過于緊張時，他們?nèi)匀豢梢詼p小尺寸。
按照MIS小切口Multi-Reference 4合1技術(shù)或MIS小切口IM技術(shù)準備股骨。另一種方法是，還可以使用MIS Quad-Sparing?技術(shù)。在4合1技術(shù)中選擇3?屈曲度切口時，遠端股骨切口的屈曲度過大會使股骨組件接觸關(guān)節(jié)面棘突前方部分的可能性增加。如果選擇了A號或B號股骨組件，此時就不要鉆遠端股骨柱孔。A號股骨組件和B號股骨組件的固定釘較小。應當使用A/B號股骨釘和后方再切導向器鉆孔。
采用后方固位技術(shù)有助于保持適當?shù)那g隙，因為通過此技術(shù)可以使股骨后髁的切除可預測并保持一致。內(nèi)側(cè)股骨髁的被切除部分至少應為9mm-10mm，而外側(cè)股骨髁的被切除的部分應由股骨組件的旋轉(zhuǎn)度進行確定。如果使用的是前方參照技術(shù)，要知道股骨后髁的截骨量，因為后方的截骨現(xiàn)在可以改變。股骨后內(nèi)側(cè)髁的截骨量不要超過10mm。
為了使屈曲間隙對稱，必須從外旋股骨組件。經(jīng)股骨上髁軸可使設(shè)定股骨旋轉(zhuǎn)度的方法可以重現(xiàn)，而且可以精確定位股骨組件。股骨的前后軸可以另一個旋轉(zhuǎn)標志。而股骨組件的3?的外旋會適合
內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)，5?外旋更適合10?-20?的外翻畸形，7?外旋是20?以上的外翻畸形合并髕骨半脫位所必需的。
至關(guān)重要的目標是在股骨與脛骨之間建立一個直角并且對稱的屈曲間隙。
當確立股骨組件的內(nèi)外側(cè)位時，建議外移組件以便改善髕骨軌跡。放置組件時不要把它懸在骨骼上，因為這樣會限制屈曲運動。
把膝關(guān)節(jié)保持在屈曲位，用3/4英寸的曲面對平面骨鑿切除后方骨贅。用間隙撐開器和后方股骨牽開器改善術(shù)區(qū)暴露。
屈曲/伸展間隙
雖然十字韌帶暴露設(shè)計與和后方穩(wěn)定型設(shè)計的基本開挖槽都相同，但此項技術(shù)也有一些重要區(qū)別，通常遵循十字韌帶保留思想的外科醫(yī)生要明白這些差異，這一點很重要。首先，要意識到切除PCL時會改變屈伸間隙的對稱性。因此，關(guān)節(jié)平衡與后方穩(wěn)定型假體不同。在后方穩(wěn)定型技術(shù)中，可以用間隔墊塊和/或張肌裝置來平衡屈伸間隙。后方固位內(nèi)固定系統(tǒng)，像Multi-Reference 4合1內(nèi)固定裝置，是為了用于平衡初期截骨的間隙。通過4合1內(nèi)固定裝置，可以3°屈曲度切除遠端股骨，從而避免前方出現(xiàn)切口。當介于兩個尺寸的股骨之間時，此項選擇會有幫助。
將膝關(guān)節(jié)屈曲維持在90?的位置，從最厚的間隔墊/對位導向器開始，這會使股骨后髁與被切除的脛骨之間的配合更簡單。依次使用較厚的間隔墊，直到軟組織張力合適為止。隨之得到的屈曲間隙應當保持平衡并且對稱。此時還可以校準桿通過間隔墊/對位導向器的手柄放置來核準脛骨截骨。
把最后一個間隔墊/對位導向器留在原位，伸展膝關(guān)節(jié)并通過間隔墊/對位導向器用校準桿再次核對軟組織的張力和關(guān)節(jié)對位。如果屈曲位和伸展位的張力相等而且對位正確，那么就可以繼續(xù)進行下一步驟。
如果處于伸展位的膝關(guān)節(jié)比處于屈曲位時緊張，要用適當?shù)膬?nèi)固定裝置重新切除遠端股骨。這可以擴大伸展空間。然后要用相應的間隔墊/對位導向器重新核對間隙，以便證實相等。
如果伸展位的膝關(guān)節(jié)比屈曲位時松弛，有兩種選擇可以考慮：
1. 減小股骨組件的尺寸
2. 如果股骨組件的尺寸不能減小，然后通過增加骨水泥鞘的厚度來增高股骨組件遠端。較厚的骨水泥鞘不應大于2mm。
注意：如果需要增高的幅度較大，那么應當考慮標準化增高。如果需要增高5mm或更高，則應當使用有柄組件。
如果屈曲位和伸展位的膝關(guān)節(jié)都緊張，而且無法容納10mm的間隔墊/對位導向器，則要重新切除近端脛骨。
重要的一點是，在重新切除后方股骨之前要使屈伸間隙相等并且平衡，從而有利于LPS-高屈曲固定平臺膝關(guān)節(jié)的使用。
髕骨準備
注意：如果經(jīng)外科醫(yī)生確定患者的髕骨條件令人滿意，那么就沒有必要對髕骨進行表面置換。NexGen 股骨組件上的髕骨凹槽的幾何形狀、深度和長度可以適應未經(jīng)過表面置換的髕骨。
采用理想的髕骨準備技術(shù)對髕骨關(guān)節(jié)面進行置換。一定要確定適當?shù)捏x骨厚度。為髕骨組件鉆固定栓孔時，要定位髕骨鉆導向器以便把髕骨植入物放到內(nèi)側(cè)，（當髕骨外翻時，這就意味著要把導向器放在外側(cè)緣上）
完成脛骨
選擇能夠?qū)崿F(xiàn)理想脛骨覆蓋的適當尺寸脛骨尺寸確定/定位模板。
如果需要根據(jù)解剖標志選擇植入物的位置，可在試復位之前完成脛骨。另一種方法是，可以使用尺寸確定模板和臨時裝置來對活動范圍進行測試，從而幫助確定脛骨的位置。
試復位
把臨時股骨裝置、脛骨臨時模板、臨時關(guān)節(jié)面裝置和臨時髕骨（如果需要）安放到已經(jīng)準備好的骨表面上。
應當用螺釘把臨時關(guān)節(jié)面裝置固定到模板上。
使所有臨時組件都置于適當位置，進行全范圍的活動。觀察髕骨軌跡和傾斜度。如有必要，要松解側(cè)韌帶。
觀察髕骨軌跡和傾斜度。如有必要，要松解側(cè)韌帶松解。
植入假體
選定植入物以后，要做最后一次核對以便確保股骨組件、脛骨組件和關(guān)節(jié)面組件相匹配。股骨字母必須與關(guān)節(jié)面紙箱上的一個字母相匹配。脛骨模板編號必須與可互換性圖中標示的關(guān)節(jié)面紙箱上顯示的一個編號相匹配。
插入適當尺寸的股骨組件和脛骨組件。然后利用關(guān)節(jié)面隔板把相應的脛骨關(guān)節(jié)面連接到模板上。
術(shù)區(qū)閉合
閉合關(guān)節(jié)囊并進行“下落與懸搖”試驗，從而推測患者的活動范圍,把膝關(guān)節(jié)置于完全伸展位，繼續(xù)分層閉合。
康復方案
成功實施人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)以后，達到或維持高屈曲度中的一個同等重要的因素是使患者早期和/或逐漸康復。西方國家醫(yī)院現(xiàn)在采用的許多標準康復方案的目的都在于將膝關(guān)節(jié)運動和功能恢復至90?與110?之間，這對于TKA 患者上下輪椅或上下車都已足夠。行TKA的、能夠且愿意屈曲而且希望保持術(shù)前靈活性的那些患者更容易早期和/或相對更快地康復運動。
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