I導(dǎo)讀：何先生的這5則小兒腹瀉治驗(yàn)，字里行間能體會到一位功力深厚的中醫(yī)大家風(fēng)采。治療記錄，詳略得當(dāng)，用藥經(jīng)方且加減有度，特別是案后的按語，對思路及用藥進(jìn)行了解析，讀后很受啟發(fā)。（編輯/居業(yè)）
經(jīng)方治療重型小兒腹瀉
作者/何炎燊
腹瀉乃嬰幼兒常見病之一，輕者易治。然小兒稚陰稚陽之體，易寒易熱，易實(shí)易虛，疾病傳變迅速，萬密齋喻之為“水面之泡，草頭之露”，若方治稍乖，則輕者轉(zhuǎn)重，險(xiǎn)象迭起，或致遷延日久，釀成疳臌虛贏之疾。多年來，筆者運(yùn)用經(jīng)方治療重型嬰幼兒腹瀉，略有膚淺體會?，F(xiàn)舉數(shù)例，略陳一得之愚。
例一：熱盛暴注
1947年10月，新基鄉(xiāng)張某之子，三歲，始發(fā)熱，繼而泄瀉，醫(yī)用升散、溫燥、止?jié)人幹沃?jīng)旬而病益甚。
至延余就診之日，已形肉盡脫，暴注下迫，利下色青黃臭穢，腹中熱痛，四肢拘急，時欲作痙，唇焦目赤，大渴引飲，晝?nèi)丈忻髁?，日哺以后則煩躁譫妄不寧，小溲短赤不暢，舌質(zhì)紅赤、苔黃燥而焦，脈弦洪數(shù)疾。
此系暑濕內(nèi)伏，至冬而發(fā)，復(fù)經(jīng)誤治，悉從火化，是陽明熱熾，肝火鴟張之候。處方以白虎湯為主，合葛根芩連與白頭翁湯加味治之：
石膏30克，知母、葛根，黃芩、黃柏、秦皮各9克，白頭翁、銀花各12克，滑石15克，甘草3克，黃連6克。
次日，神識略佳，煩渴稍減，而瀉未止?；蛞捎嗄晟倜侠?。余曰：“藥輕猶不勝病也”。石膏加至60克，三黃亦加至12～15克，果然瀉減八九，三劑而熱象悉退，繼進(jìn)清養(yǎng)而安。
按：《傷寒論》無白虎湯治下利之文。昔年同道閱余此案，曾有“若不用白虎，方中葛根芩連與白頭翁湯已足勝任”之議。其實(shí)不然。運(yùn)用經(jīng)方，貴乎辨證切當(dāng)，不能膠柱鼓瑟。仲景示人誤用桂枝湯發(fā)汗，大煩渴不解，脈洪大者，用白虎加人參湯救之，與此病之誤用升散溫燥致變相似，況加舌黃苔燥，日哺煩躁譫語，皆陽明熱熾之據(jù)，非大劑白虎不為功。
王孟英治石涌羲暑熱耳聾泄瀉危癥，三疏白虎，病家畏其寒涼而不敢服，王氏解釋泄瀉用白虎之理云：“肺移熱于大腸，則為腸澼，皆白虎之專司”。其言至為精當(dāng)。故《隨息居重訂霍亂論》列白虎湯為暑熱吐瀉之主方，深得《內(nèi)經(jīng)》“暴注下迫皆屬于熱”之旨。余治此例，蓋即受王氏啟發(fā)也。
例二：濕勝濡泄
1959年余在莞城衛(wèi)生院工作，九月初，某領(lǐng)導(dǎo)之子，甫十月，患腹瀉三日，入院治療。先由西醫(yī)診治，其時醫(yī)院成立伊始，設(shè)備及技術(shù)力量均感不足，未能進(jìn)行靜脈輸液，只用生理鹽水大腿內(nèi)側(cè)皮下注射，并用止瀉，抗菌消炎藥物，治療一天半，病不減，而大腿內(nèi)側(cè)由于注射多次，液體已漸不能吸收，乃改請中醫(yī)治療。
患兒發(fā)熱（39.7℃），煩躁渴飲，水飲入胃不久，即腹?jié)M腸鳴，隨即下利淡黃如水樣，瀉后腹?jié)M減，又煩渴不已，如是反復(fù)，日夜瀉下十余次，而小便不利?；純荷駳馄v，肌肉松馳，舌質(zhì)正紅、苔薄白不燥，脈浮數(shù)而濡，此即《內(nèi)經(jīng)》所謂“濕勝則濡泄”也，用五苓散加味治之：
桂枝6克，豬苓、澤瀉、白術(shù)各12克，葛根9克，茯苓10克，陳皮3克，砂仁4.5克。煎成，乘熱少少與之，分多次服完。
此藥入胃，腹中竟不鳴響。兩小時后，微汗出，熱降(38.2℃)，是夜只瀉一次，量減，而小便量增。翌晨，熱續(xù)降（37.4℃），渴大減，前方加黃芪15克，下午服完，小便暢通，熱除瀉止，再進(jìn)健脾去濕而安。
按：五苓散本治太陽蓄水證，《傷寒論》第74條云：“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之?！贝搜詺饣恍?，水氣停潴，津不上承，故口渴；而飲入之水，又不能輸化，故上逆而吐。
此倒亦是濕邪阻氣，輸布無權(quán)，液不升而口渴；然水飲入胃，并不上逆為吐，而下注為瀉，證雖稍異而理有可通者。況病孩脈浮發(fā)熱，小便不利，亦五苓散之適應(yīng)證。仲景治霍亂吐瀉，亦有“熱多欲飲水者，五苓散主之”之法。故鞏之以為主方，佐陳皮、砂仁理氣健脾而去其所惡之濕，并用葛根升發(fā)清陽而振其敷布之權(quán)。諸藥合用，相得益彰，故投劑即效。
例三：陰陽兩傷
1948年7月，東莞中學(xué)盧某之侄女，一歲半，先感暑邪。服香薷飲一劑，即發(fā)高熱。隨進(jìn)苦寒雜以消導(dǎo)兩劑，熱稍緩。反瀉下黃白溏便多次，口渴，神倦，昏沉嗜睡。易醫(yī)謂暑入心營，進(jìn)牛黃丸，清營湯。
下午病情陡變：面色蒼白如死灰，目露睛瞀，頸軟無力，俯仰皆倒，時似半昏半醒，時而煩躁不寧，見水不論甘苦恣飲如狂。自晨至午，水瀉八次，色淡黃味腥，腹?jié)M臍突，按之尚軟，叩之如鼓，鼻扇，息微而促，四肢厥冷，脈細(xì)如絲、數(shù)疾無倫，已延中西醫(yī)兩人，皆辭不治。
余診之，勉進(jìn)附子理中湯合生脈散加熟地：人參（另燉）、炒麥冬、熟附片各9克，五味子4.5克，干姜6克，炙甘草3克，天生術(shù)12克，炒松熟地15克。
參湯藥汁合成一大碗，頻頻與服。下半夜得安睡半宵，僅瀉一次，有小便一茶杯。翌晨視之，頸柱不倒，面色轉(zhuǎn)好，脈至數(shù)減，仍煩渴不止，除再進(jìn)前方一劑外，另用：洋參、天生術(shù)各9克，淮山30克，炒粳米一撮，熬成稠飲，渴則與之。
第三日瀉止，渴減七八，小便通利，繼進(jìn)健脾益氣而痊。
按：此病初因暑邪耗氣傷津，復(fù)經(jīng)誤治重傷其陽，遂倏然轉(zhuǎn)變?yōu)殛庩杻蓚ＷC。三陰下利多有口渴見證，尤以幼兒為然；且渴甚者不論冷水熱湯皆喜恣飲，故不能據(jù)此以辨寒熱。蓋此證之口渴乃津液下奪使然，與陽邪燥渴病機(jī)遇異，必待瀉止脾健，津液上輸，口渴自止。故仲景治霍亂用理中湯加減法曰：“渴欲得水者，加術(shù)，足煎成四兩半”，即是此義。
余宗其法，重用附子理中湯以振其脾腎之陽，輔以生脈散復(fù)其耗散之津氣。用熟地者，乃仿景岳胃關(guān)煎之法，且用米炒松，與姜附同用，既無膩滯之弊，而有陰陽相濟(jì)之妙也。
例四：氣虛滑脫
李某，男，2歲，1970年5月起患夏季熱遷延百日。九月中旬，繼患泄瀉，門診治療五天后，入某院留醫(yī)。用西藥治之，一周末效。遂轉(zhuǎn)我院治療。
患兒面色?白，雙目無神，形體羸瘦，肌肉松弛，氣怯聲低，身有微熱（37.8℃），口渴唇干，腹?jié)M而軟，大便水樣、色黃白相兼、夾有食物殘?jiān)?，晝夜十次以上，小便黃短，舌質(zhì)暗紅不華、苔薄白而干，脈浮大虛數(shù)。
即用補(bǔ)中益氣湯：人參6克，黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸各9克，炙甘草、升麻、陳皮各3克，柴胡4.5克，大棗2枚。
次日，熱降至（37.3℃），瀉不減，余恙依然。前方去當(dāng)歸之滑腸，加烏梅酸澀，砂仁辛運(yùn)。
第三日，瀉仍未減。乃細(xì)察之，患兒胃納尚可，然食后逾時，即腸鳴而瀉，瀉時全無所苦，始恍然：此病不僅中氣下陷，且大腸亦滑脫失禁矣。遂用仲景赤石脂禹余糧湯合補(bǔ)中益氣湯加減：
赤石脂、禹余糧各15克，人參、炮姜各6克，炒淮山30克，煨葛根、黃芪、白術(shù)各9克，砂仁4.5克，升麻、炙甘草各3克。
一劑即瀉減一半，三劑大便糊狀，諸恙遞減，調(diào)理旬日而安。
按：過去余治小兒腹瀉多日不止，身有微熱，脈浮大而虛者，多宗《內(nèi)經(jīng)》“清氣在下，則生飧泄”之旨，用補(bǔ)中益氣湯輒效。今治此例，未曾細(xì)究，即依樣畫葫蘆，及至兩進(jìn)不效，始憬然審察，知病已及下焦。《傷寒論》（159條）：“……利不止，醫(yī)以理中湯與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之，”正為此證而設(shè)。
個人臨床體會，認(rèn)為與桃花湯合用更佳，不必拘泥于少陰便膿血而后用也。方中干姜炮黑取其守，用淮山代粳米者，乃張錫純法也。兩方相合，藥僅四味，而效果殊佳。或隨證加味，如煨葛根之升清，參、術(shù)之守補(bǔ)，砂仁之健運(yùn)等，更可增強(qiáng)療效。
例五：寒熱錯雜
彭某，男，2歲。1975年3月患泄瀉，其母惑于“千金難買春頭瀉”之謬說，不以為意，服消導(dǎo)藥經(jīng)旬，病重時始入某院治療，診斷為“中毒性消化不良”。一星期后病情好轉(zhuǎn)，惟泄瀉未止耳，竟自動出院，輾轉(zhuǎn)就醫(yī)于各門診中西醫(yī)之間，甚至日易一醫(yī)，迄無起色。四月初來我院就診時，病已三十八天。
據(jù)云：現(xiàn)一晝夜仍瀉十次左右，瀉時腸鳴漉漉，先下稀水，完谷不化，繼則里急后重，努責(zé)頻頻，又滯下黃色粘液少許，或帶鮮血（檢視之乃肛門紅腫破損所致），口渴思飲，多飲則吐，知饑而不欲食，強(qiáng)食則嘔逆，小便黃短而渾。
視其人，肌肉盡削，神氣極疲，昏睡露睛，時而驚惕搐搦，時而煩躁呼叫，咬牙抓衣，息微而促，四肢厥冷而后腦發(fā)熱（體溫38.2℃），腹?jié)M如鼓，青筋暴露，遍布燈火焠痕無數(shù)（曾經(jīng)社會醫(yī)生用燈火焠法），舌質(zhì)暗晦、尖邊起紅刺、苔黃燥，脈弦細(xì)數(shù)、重按則澀弱似散，余日：“此病甚重，刻下不特火衰土敗，痙厥已作，且加肝木偏旺，疏泄太過，寒熱虛實(shí)錯雜，處方用藥，實(shí)費(fèi)周折。”
乃仿仲景烏梅丸法加減：烏梅肉、黃連、肉豆蔻、丁香、全蝎、鉤藤各4.5克，附子、白術(shù)各9克，炮姜6克，黨參18克，五味子、炙甘草各3克。每日另用洋參6克，粳米一撮，熬飲代茶。
一劑夜睡稍安，煩渴減，搐搦緩。二劑四肢溫，后腦熱退。三劑搐搦全止，泄瀉減。從第四劑始，去鉤藤、全蝎，加破故紙9克。服至第七劑，大便每日四行、成糊狀，無里急后重感，進(jìn)食不嘔，乃去黃連、丁香，加黃芪、茯苓各15克，服至十五劑，諸惡候悉退。又半月大便始成形，續(xù)進(jìn)大補(bǔ)脾腎之劑，遂日漸康復(fù)。
按：此即幼科所謂“慢脾風(fēng)”之病，實(shí)由誤治釀成。初來診時，其母出示前方一疊，乃知醫(yī)者多為假象所惑：有見其舌刺燥渴，作熱邪爍津治者，不知乃津液下奪，陰不上承之故，有見其腹?jié)M繃急，作胃腸積滯治者，不知乃脾虛氣滯，運(yùn)化無權(quán)之故，有見其小便渾短，作濕熱困阻治者，不知乃下泉枯竭，陽不流布之故，有見其驚厥神迷，作心肝積熱治者，不知乃元?dú)鈪T乏，心神失守之故；遂致遷延日久，惡候蜂起矣。
審其病機(jī)，頗類厥陰病之烏梅丸證。章虛谷論烏梅丸云：“木邪肆橫，中土必困，故以辛熱甘溫溫助脾胃之陽，而重用酸以平肝，佐若寒瀉火?！庇鄮熎湟饬⒎剑純杭嬉婏L(fēng)動神衰危象，故參入《謝映廬醫(yī)案》之大回生湯法，化裁成方。謹(jǐn)守病機(jī)，藥隨證轉(zhuǎn)，因而獲效。
總結(jié)
上述五例，雖病情各異，而皆用經(jīng)方為主治愈。昔人有謂“占方不能治今病”“傷寒方不能治溫病”“傷寒之法只宜于北方，不適用于南人”“《傷寒》、《金匱》未論及幼科”等等，皆一偏之見。
仲景創(chuàng)立六經(jīng)，不離臟腑經(jīng)絡(luò)，辨證制方，無不貫串八綱。經(jīng)方精妙，實(shí)在于此，舉一反三、則能運(yùn)用自如。當(dāng)然后賢之經(jīng)驗(yàn)，亦應(yīng)俱收并蓄，以補(bǔ)其不足。故柯琴氏謂“因知仲景方可通治百病”者，即是此義，非教人泥執(zhí)死方以治活病也。
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小兒泄瀉的證治熊繼柏：我看泄瀉一定要問這幾點(diǎn)I 版權(quán)聲明
本文摘自《新中醫(yī)》1984年第七期。作者/何炎燊，編輯/居業(yè)，校對/張野、阿珓。
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在邢斌老師身上，有一種溫文爾雅的書卷氣。師承于國醫(yī)大師顏德馨，曾在上海中醫(yī)藥大學(xué)任教，2011年辭去教職，成為獨(dú)立醫(yī)者，踐行“半日臨證半日讀書”的信念。目前現(xiàn)已出版了《半日臨證半日讀書》《危癥難病依附子》《祝味菊醫(yī)學(xué)五書評按》《方劑學(xué)新思維》等書，還主編了“中醫(yī)思想者”文叢。
而今，把他臨床二十年的思考匯聚在這次課程里，是想大家能有所思考，有所突破。以下視頻，是部分精彩內(nèi)容的展現(xiàn)。
