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作者丨司一鳴，應(yīng)令雯，周?。ㄉ虾＝煌ù髮W(xué)附屬第六人民醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科 上海市糖尿病臨床醫(yī)學(xué)中心 上海市糖尿病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市糖尿病研究所，上海 200233）

來源丨醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)

（本文即將發(fā)表于人民衛(wèi)生出版社《中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）》2018年第1期）

美國糖尿病學(xué)會(huì)（American Diabetes Association，ADA）在Diabetes Care增刊上發(fā)布了2018年糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)（Standards of Medical Care in Diabetes，以下簡(jiǎn)稱2018年ADA標(biāo)準(zhǔn)）^[1]，該標(biāo)準(zhǔn)延續(xù)了2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)，分為15個(gè)章節(jié)：S1．提高群體診療和促進(jìn)人群健康；S2．糖尿病的分類和診斷；S3．綜合醫(yī)學(xué)評(píng)估和合并癥評(píng)估；S4．生活方式管理；S5．預(yù)防或延緩2型糖尿??；S6．血糖控制目標(biāo)；S7．2型糖尿病治療的肥胖管理；S8．血糖控制的藥物治療；S9．心血管疾病及危險(xiǎn)因素管理；S10．微血管并發(fā)癥和糖尿病足護(hù)理；S11．老年糖尿病管理；S12．兒童和青少年糖尿病管理；S13．妊娠合并糖尿病管理；S14．院內(nèi)糖尿病管理；S15．糖尿病的倡議。

為更好地突出指南的主題，2018年ADA標(biāo)準(zhǔn)中第一章節(jié)的標(biāo)題從2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)中的“促進(jìn)人群健康”改為“提高群體診療和促進(jìn)人群健康”。同時(shí)，ADA指南編委會(huì)指出，自2018年起，ADA指南將打破“每年一更新”的模式，一旦有最新證據(jù)或法規(guī)變化且這些變化有必要加入指南時(shí)，將會(huì)隨時(shí)對(duì)指南進(jìn)行更新。此外，ADA指南還將取代既往所有的ADA相關(guān)立場(chǎng)聲明和科學(xué)聲明，成為ADA唯一的臨床實(shí)踐推薦來源。本文就其中熱點(diǎn)問題及重要更新內(nèi)容進(jìn)行解讀。

2018年ADA標(biāo)準(zhǔn)延續(xù)了既往的標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、餐后2小時(shí)血糖（2-h plasma glucose，2-h PG）和糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A_1c，HbA_1c）是診斷糖尿病和糖尿病前期的標(biāo)準(zhǔn)。然而，最新研究證據(jù)顯示，在血紅蛋白變異、HbA_1c含量測(cè)定受到干擾及紅細(xì)胞更新速度有變化時(shí)，HbA_1c檢測(cè)具有潛在的局限性。

因此，2018年ADA標(biāo)準(zhǔn)指出，在糖尿病診斷和檢查中要合理進(jìn)行HbA_1c的檢測(cè)。如果測(cè)得的HbA_1c與血糖水平之間存在明顯的不一致，應(yīng)考慮血紅蛋白變異（如血紅蛋白?。└蓴_HbA_1c檢測(cè)的可能性，并考慮用避免干擾的方法或血漿血糖的標(biāo)準(zhǔn)診斷糖尿??；另外，在紅細(xì)胞更新加快的情況下，如鐮狀細(xì)胞病、妊娠（妊娠中期和晚期）、血液透析、近期失血或輸血、或促紅細(xì)胞生成素治療等情況下，則應(yīng)僅以血糖標(biāo)準(zhǔn)來診斷糖尿病。

兒童和青少年的糖尿病前期和2型糖尿病的發(fā)生與肥胖、血脂異常、高血壓等多種危險(xiǎn)因素相關(guān)。早期發(fā)現(xiàn)糖尿病前期狀態(tài)及診斷糖尿病可以減少糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥的發(fā)生。

在2018年ADA標(biāo)準(zhǔn)中，關(guān)于兒童和青少年進(jìn)行糖尿病篩查條件這一部分，將2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)中的“伴有2個(gè)或2個(gè)以上的危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩查”更改為“伴有1個(gè)或1個(gè)以上危險(xiǎn)因素者即需進(jìn)行篩查”，旨在能夠更及時(shí)、更準(zhǔn)確地識(shí)別兒童和青少年糖代謝異?；颊?，以便早期進(jìn)行積極的預(yù)防和治療。上述危險(xiǎn)因素包括：母親有孕前糖尿病或妊娠糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）病史；2型糖尿病家族史（一級(jí)親或二級(jí)親屬）；種族/種族（美洲原住民、美籍非裔、拉丁裔、美籍亞裔、太平洋島民）；有胰島素抵抗的體征或與胰島素抵抗相關(guān)疾?。ê诩げ?、高血壓、血脂異常、多囊卵巢綜合征或出生體重小于胎齡）。

作為2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)中的新增章節(jié)，2018年ADA標(biāo)準(zhǔn)對(duì)“綜合醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)和合并癥評(píng)估”這一章節(jié)進(jìn)行了完善與更新，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了在以患者為中心的綜合診療評(píng)估背景下對(duì)合并癥評(píng)估的重要性。

綜合醫(yī)學(xué)評(píng)估包括初始和后續(xù)隨訪評(píng)估、并發(fā)癥評(píng)估、心理評(píng)估、合并癥管理以及整個(gè)過程中患者的參與情況。為了更好地進(jìn)行綜合醫(yī)學(xué)評(píng)估，2018年ADA標(biāo)準(zhǔn)重新設(shè)計(jì)和組織了《綜合醫(yī)學(xué)評(píng)估表》（原文表3.1），將初診和后續(xù)隨訪評(píng)估內(nèi)容的推薦頻次也融入其中。同時(shí)，為了促進(jìn)醫(yī)患有效溝通及優(yōu)化患者的健康結(jié)局，提高健康相關(guān)的生活質(zhì)量，該部分強(qiáng)調(diào)在以患者為中心的溝通中，選擇恰當(dāng)?shù)拇朕o具有重要意義。

2018年ADA標(biāo)準(zhǔn)指出，糖尿病合并癥是指一類相對(duì)于同齡的非糖尿病者，對(duì)糖尿病患者影響更多、風(fēng)險(xiǎn)更大的疾病。因此，了解常見的糖尿病合并癥對(duì)于醫(yī)患雙方均具有重要意義。除了自身免疫性疾病、癌癥、認(rèn)知功能障礙等常見的糖尿病合并癥，2018年ADA標(biāo)準(zhǔn)還將胰腺炎和男性低睪酮癥納入其中。新標(biāo)準(zhǔn)指出，患有內(nèi)科難治性慢性胰腺炎，需要進(jìn)行全胰切除術(shù)的患者，應(yīng)考慮自體胰島移植以預(yù)防術(shù)后糖尿病的發(fā)生；而對(duì)于伴有性腺功能減退癥狀和體征的糖尿病男性患者，應(yīng)考慮測(cè)定其血清睪酮水平。

生活方式管理是糖尿病護(hù)理的一個(gè)基本方面，包括糖尿病自我管理教育和支持（diabetes self-management education and support，DSMES）、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)療法（medical nutrition therapy，MNT）、體力活動(dòng)、戒煙咨詢、社會(huì)心理關(guān)懷五部分。

2018年ADA標(biāo)準(zhǔn)指出，DSMES應(yīng)以患者為中心，可以由個(gè)人、團(tuán)隊(duì)以及專業(yè)的技術(shù)平臺(tái)提供，并且能夠指導(dǎo)臨床決策。

營養(yǎng)治療在糖尿病整體管理中具有不可或缺的作用，每例糖尿病患者都要積極進(jìn)行營養(yǎng)療法計(jì)劃，制訂個(gè)性化的飲食計(jì)劃。2018年ADA標(biāo)準(zhǔn)指出，對(duì)于糖尿病患者來說，膳食計(jì)劃應(yīng)個(gè)性化，沒有一種適合所有人的飲食模式。同時(shí)也增加了更多的證據(jù)說明低碳水化合物飲食在糖尿病患者中的作用。

體力活動(dòng)是糖尿病管理計(jì)劃的重要組成部分。延續(xù)2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)，2018年ADA標(biāo)準(zhǔn)對(duì)不同人群的體力活動(dòng)種類和時(shí)間進(jìn)行了如下推薦（表1）。

大量研究顯示，患有糖尿病的吸煙者（以及吸二手煙者）壽命縮短，且患心血管疾病和微血管并發(fā)癥等的風(fēng)險(xiǎn)更高，因此本部分延續(xù)2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)的推薦：所有患者不吸香煙和其他煙草產(chǎn)品或電子香煙。

復(fù)雜的環(huán)境因素、社會(huì)因素、行為因素及情感因素，被統(tǒng)稱為社會(huì)心理因素。2018年ADA標(biāo)準(zhǔn)指出，社會(huì)心理關(guān)懷應(yīng)以患者為中心并服務(wù)于所有糖尿病患者，其目標(biāo)是優(yōu)化健康結(jié)局和生活質(zhì)量。同時(shí)，該標(biāo)準(zhǔn)還強(qiáng)調(diào)，社會(huì)心理篩查和隨訪包括但不限于下列內(nèi)容：患病態(tài)度、治療管理期望值、個(gè)人情緒、一般及疾病相關(guān)的生活質(zhì)量、可用資源（個(gè)人、社會(huì)）及精神病病史。

2018年ADA標(biāo)準(zhǔn)延續(xù)了2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于預(yù)防或延緩2型糖尿病的建議，指出糖尿病前期患者每年至少檢測(cè)1次血糖相關(guān)指標(biāo)，以明確糖尿病前期是否進(jìn)展為糖尿病。同時(shí)，應(yīng)參考糖尿病預(yù)防計(jì)劃，對(duì)糖尿病前期患者予以強(qiáng)化行為生活方式干預(yù)。但在進(jìn)行藥物干預(yù)方面，體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）≥35 kg/m²、年齡＜60歲、有GDM病史的女性，應(yīng)考慮使用二甲雙胍預(yù)防2型糖尿病。需要注意的是，為了更好地體現(xiàn)糖尿病的預(yù)防計(jì)劃，新標(biāo)準(zhǔn)不再將“進(jìn)行了生活方式干預(yù)但HbA_1c仍然升高的患者”作為預(yù)防用藥的參考標(biāo)準(zhǔn)。

2018年ADA標(biāo)準(zhǔn)再一次強(qiáng)調(diào)了患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)（self-monitoring of blood glucose，SMBG）和定期檢測(cè)HbA_1c的重要性，指出二者是評(píng)估血糖控制管理方案有效性和安全性的重要手段。同時(shí)，2018年ADA標(biāo)準(zhǔn)還進(jìn)一步指出，持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（continuous glucose monitoring，CGM）在評(píng)估1型與2型糖尿病患者血糖控制方案的有效性和安全性方面同樣發(fā)揮了重要作用?；谧钚卵芯孔C據(jù)，2018年ADA標(biāo)準(zhǔn)推薦CGM可用于所有血糖不達(dá)標(biāo)的成人1型糖尿病患者，而非原先限定的≥25歲。

已有不局限于25歲以上的成人1型糖尿病患者的研究結(jié)果表明，與SMBG相比，CGM可明顯降低患者的HbA_1c水平，縮短低血糖發(fā)生時(shí)間，更容易達(dá)到血糖控制目標(biāo)。此外，2018年ADA標(biāo)準(zhǔn)還對(duì)近期由美國食品和藥物管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)入市的瞬感CGM設(shè)備進(jìn)行了相關(guān)描述。該標(biāo)準(zhǔn)中指出，與既往CGM設(shè)備相同，瞬感CGM設(shè)備測(cè)定的是與血漿血糖具有良好相關(guān)性的組織間液葡萄糖濃度，可全面地反映血糖波動(dòng)情況；與之不同的是，瞬感CGM設(shè)備雖然不具有報(bào)警功能，但比傳統(tǒng)CGM設(shè)備花費(fèi)更低。與SMBG相比，在控制良好的成年1型糖尿病人群中進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，瞬感CGM設(shè)備使用者發(fā)生低血糖的時(shí)間短于SMBG者。

本章節(jié)主要分為1型糖尿病的藥物治療和2型糖尿病的藥物治療兩部分。對(duì)于1型糖尿病的藥物治療，2018年ADA標(biāo)準(zhǔn)指出胰島素是其最主要的治療藥物；而對(duì)于2型糖尿病的藥物治療，2018年ADA標(biāo)準(zhǔn)新增了對(duì)伴有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的2型糖尿病患者降糖治療的推薦。

在2型糖尿病的藥物治療中，2018年ADA標(biāo)準(zhǔn)納入了最新心血管終點(diǎn)試驗(yàn)（cardiovascular outcomes trials，CVOT）結(jié)果證據(jù)，指出糖尿病合并ASCVD患者首先采取生活方式干預(yù)和二甲雙胍治療，在考慮藥物特異性和患者因素后，可聯(lián)合一種被確認(rèn)可降低主要心血管不良事件和（或）心血管死亡率的降糖藥物，包括恩格列凈、坎格列凈［鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（sodium-glucose
cotransporter 2，SGLT2）抑制劑］、利拉魯肽（GLP-1受體激動(dòng)劑類藥物）。由此，降糖治療路徑在納入了上述最新的ASCVD推薦后進(jìn)行了如下改動(dòng)（圖1）。

同時(shí)，為更好地指導(dǎo)臨床中降糖藥物的選擇，2018年ADA標(biāo)準(zhǔn)新增了圖2，總結(jié)了常見降糖藥物的降糖作用、臨床效能及成本效益等特點(diǎn)，作為醫(yī)患共同決策參考的重要部分。

2018年ADA標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)藥物的選擇應(yīng)基于患者的偏好、成本效益、不同的患者、不同的疾病特點(diǎn)和藥物特征等多種特性，在實(shí)現(xiàn)降低血糖水平主要目的的同時(shí)，最大限度地減少不良反應(yīng)，尤其是低血糖的發(fā)生。

ASCVD是動(dòng)脈粥樣硬化引起的一組動(dòng)脈疾病，而與2型糖尿病共存的常見病癥（如高血壓和血脂異常）是ASCVD明確的危險(xiǎn)因素。大量研究顯示，當(dāng)這些危險(xiǎn)因素被改善時(shí)，患者在降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)病率等方面將得到極大的益處。因此，2018年ADA標(biāo)準(zhǔn)在本章節(jié)完善和增加了對(duì)于高血壓和血脂異常相關(guān)危險(xiǎn)因素管理的推薦。

高血壓是ASCVD和糖尿病微血管并發(fā)癥的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素。研究表明，降壓治療可減少ASCVD事件、心力衰竭及微血管并發(fā)癥的發(fā)生。新近研究發(fā)現(xiàn)，在家測(cè)量血壓與ASCVD相關(guān)性較在醫(yī)院測(cè)量的相關(guān)性更好，且在家測(cè)量血壓可以通過提高患者藥物依從性而降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)^[3,4]。因此，2018年ADA標(biāo)準(zhǔn)在關(guān)于高血壓篩查的推薦中，新增了“所有患糖尿病的高血壓患者應(yīng)在家測(cè)量血壓，以幫助識(shí)別隱匿性高血壓或白大衣高血壓及幫助改善用藥行為”這一建議。

在治療方面，2018年ADA標(biāo)準(zhǔn)延續(xù)了2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于120/80 mmHg＜血壓＜140/90 mmHg的患者，主要采取生活方式干預(yù)，超重或肥胖者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行減重鍛煉；而對(duì)于140/90 mmHg≤血壓＜160/100 mmHg的患者，除了生活方式干預(yù)外，還需及時(shí)采取藥物治療以達(dá)到目標(biāo)血壓；若患者血壓≥160/100 mmHg，則應(yīng)在生活方式干預(yù)之外通過2種藥物治療以減少心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

值得注意的是，針對(duì)頑固性高血壓患者，2018年ADA標(biāo)準(zhǔn)提出可考慮鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療。這主要基于下列幾方面原因：在已使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensin receptor blocker，ARB）、噻嗪類利尿劑或二氫吡啶鈣通道阻滯劑治療的頑固性高血壓患者加用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑后可以有效地管理患者的血壓情況^[5]；鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑也可減少蛋白尿，并對(duì)心血管事件有額外的收益。然而，在原有ACEI或ARB方案中加入鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑可能會(huì)增加患者發(fā)生高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)這部分患者進(jìn)行定期血肌酐和血鉀的監(jiān)測(cè)十分重要。同時(shí)，鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑在血壓管理中的作用還需進(jìn)一步研究，以更好地在臨床進(jìn)行評(píng)估和應(yīng)用。

在2018年ADA標(biāo)準(zhǔn)中，該部分主要就他汀類藥物治療進(jìn)行了修改，并基于有ASCVD和沒有ASCVD兩大類進(jìn)行了危險(xiǎn)分層。

2018年ADA標(biāo)準(zhǔn)指出，對(duì)于所有年齡段患有糖尿病和ASCVD的患者，應(yīng)將高強(qiáng)度的他汀類藥物治療納入生活方式干預(yù)中；對(duì)年齡＜40歲伴ASCVD危險(xiǎn)因素的糖尿病患者，應(yīng)考慮中至高強(qiáng)度的他汀類藥物治療和生活方式干預(yù)。由于研究表明中等強(qiáng)度的他汀類藥物治療在老年和中年人群中具有相似的益處，對(duì)于年齡＞75歲和40～75歲的無ASCVD危險(xiǎn)因素的糖尿病患者，則統(tǒng)一考慮在生活方式干預(yù)之外予以中等強(qiáng)度的他汀類藥物治療。對(duì)于有ASCVD的糖尿病患者，若已服用了最大耐受劑量的他汀類藥物，且低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）≥1.8mmol/L（70mg/dl），在進(jìn)一步評(píng)估該藥對(duì)ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)降低效能、藥物特異性不良反應(yīng)及患者選擇等因素后，可加用非他汀類調(diào)脂藥物（如依澤替米貝或PCSK9抑制劑），其中依澤替米貝在非他汀類降脂藥物中具有費(fèi)用更低的優(yōu)勢(shì)。

同時(shí)，2018年ADA標(biāo)準(zhǔn)基于有ASCVD和沒有ASCVD兩大類進(jìn)行的危險(xiǎn)分層治療也分別被稱為“二級(jí)”和“一級(jí)”預(yù)防。由于ASCVD患者的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此需要進(jìn)行更強(qiáng)化的治療，而強(qiáng)化治療方案已在多項(xiàng)大型隨機(jī)心血管終點(diǎn)試驗(yàn)中被證明對(duì)ASCVD患者有益^[6-9]。具體的推薦方案見表2。 

2018年ADA標(biāo)準(zhǔn)納入了急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的新內(nèi)容。該標(biāo)準(zhǔn)指出，目前AKI的診斷通常通過血清肌酐水平的快速升高來判斷，這在很短的時(shí)間內(nèi)也反映為估計(jì)腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）的快速下降。同時(shí)，現(xiàn)有的研究結(jié)果顯示，糖尿病患者患AKI風(fēng)險(xiǎn)高于非糖尿病患者，且AKI與進(jìn)展性慢性腎臟疾?。╟hronic kidney disease，CKD）和其他不良健康結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療AKI至關(guān)重要。

值得注意的是，該部分還討論了一些降糖藥物可延緩腎臟疾病的發(fā)生發(fā)展。多項(xiàng)大型前瞻性隨機(jī)研究結(jié)果顯示，實(shí)現(xiàn)接近正常血糖水平的強(qiáng)化血糖治療可延遲蛋白尿的發(fā)生和進(jìn)展。同時(shí)，一些降糖藥物可不通過血糖介導(dǎo)，直接對(duì)腎臟有良性影響。例如：SGLT2抑制劑可通過獨(dú)立于血糖降低的機(jī)制，減少腎小管血糖重吸收、降低腎小管內(nèi)壓力及減少蛋白尿^[10]。此外，亦有研究報(bào)道，胰高血糖素樣肽-1（glucagon-likepeptide1，GLP-1）受體激動(dòng)劑和DPP-4抑制劑可以改善腎臟預(yù)后^[11]。

全視網(wǎng)膜激光光凝治療是既往治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的標(biāo)準(zhǔn)療法，其不僅可以降低高危增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的視力喪失風(fēng)險(xiǎn)，并在某些情況下降低嚴(yán)重非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)。最新的研究證據(jù)表明，玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子（anti–vascular endothelial growth factor，anti-VEGF），如蘭尼單抗，也可用于增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療以降低視力喪失的風(fēng)險(xiǎn)，且其療效不劣于全視網(wǎng)膜激光光凝治療^[12]。同時(shí)，還可見到蘭尼單抗治療的患者周邊視野損傷較少，因治療出現(xiàn)繼發(fā)并發(fā)癥進(jìn)而行玻璃體切割手術(shù)者較少，發(fā)生糖尿病性黃斑水腫者也較少。

然而，2018年ADA標(biāo)準(zhǔn)也指出，使用anti-VEGF也存在一定的弊端。該治療方法需要進(jìn)行更多的隨訪和治療次數(shù)，這可能并不適用于一部分患者。因此，在臨床上關(guān)于糖尿病視網(wǎng)膜病變治療方法的選擇應(yīng)充分考慮患者的自身情況，圍繞以患者為中心的診療選擇出對(duì)患者更適合的治療方法。

多項(xiàng)證據(jù)顯示，糖尿病足潰瘍患者應(yīng)用高壓氧治療（hyperbaric oxygen therapy，HBOT）有助于傷口治愈并預(yù)防截肢，因此，2018年ADA標(biāo)準(zhǔn)對(duì)此進(jìn)行了推薦。

本章節(jié)繼續(xù)沿用了2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于妊娠合并糖尿病患者的治療及預(yù)后的推薦，同時(shí)強(qiáng)調(diào)胰島素治療是妊娠期1型和2型糖尿病的首選治療方法，所有的口服藥物均缺乏證據(jù)表明其遠(yuǎn)期安全性。

此外，新近的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，從妊娠的第12周后開始服用低劑量阿司匹林（81mg/d），可降低先兆子癇發(fā)病率，并減少相關(guān)死亡率，降低醫(yī)療保健相關(guān)費(fèi)用^[13]。由此，該章節(jié)增加了下列建議：推薦1型和2型糖尿病女性，于妊娠早期（妊娠第12周）后至嬰兒出生期間服用低劑量阿司匹林（60～150 mg/d），以降低先兆子癇發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

總之，2018年ADA標(biāo)準(zhǔn)以個(gè)體化治療為中心，圍繞醫(yī)患共同決策的主題，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)糖尿病患者的全面綜合評(píng)估和診療的重要性，旨在為臨床醫(yī)師、研究人員以及患者等提供更加科學(xué)、全面的糖尿病預(yù)防、診治及管理的評(píng)估工具。該指南根據(jù)最新研究證據(jù)對(duì)原有內(nèi)容進(jìn)行不斷更新，以指導(dǎo)糖尿病醫(yī)師在臨床實(shí)踐中為患者提供更加精確、具體、科學(xué)、全面的個(gè)體化診療。

參考文獻(xiàn)

1.American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2018[J]. Diabetes Care, 2018, 41(Suppl 1):S1-S153.

2.Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2015: a patient-centered approach: update to a position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes[J].Diabetes Care, 2015, 38:140-149.

3.Sega R, Facchetti R, Bombelli M, et al. Prognostic value of ambulatory and home blood pressures compared with office blood pressure in the general population: follow-up results from the Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA) study[J]. Circulatio, 2005, 111(14):1777-1783.

4.Omboni S, Gazzola T, Carabelli G, et al. Clinical usefulness and cost effectiveness of home blood pressure telemonitoring: meta-analysis of randomized controlled studies[J]. J Hypertens, 2013, 31(3):455-467.

5.Iliescu R, Lohmeier TE, Tudorancea I, et al. Renal denervation for the treatment of resistant hypertension: review and clinical perspective[J]. Am J Physiol Renal Physiol, 2015, 309:F583-F594.

6.Kearney PM, Blackwell L, Collins R, et al. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis[J]. Lancet, 2008, 371(9607):117-125.

7.Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes[J]. N Engl J Med, 2004, 350(15):1495-1504.

8.Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes[J]. N Engl J Med, 2015, 372(25):2387-2397.

9.Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease[J]. N Engl J Med, 2017, 376(18):1713-1722.

10.Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM, et al. Empagliflozin and progression of kidney disease in type 2 diabetes[J]. N Engl J Med, 2016, 375(4):323-334.

11.Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes[J]. N Engl J Med, 2016, 375(4):311-322.

12.Gross JG, Glassman AR, Jampol LM, et al. Panretinal photocoagulation vs intravitreous ranibizumab for proliferative diabetic retinopathy: a randomized clinical trial[J]. JAMA, 2015, 314(20):2137-2146.

13.Werner EF, Hauspurg AK, Rouse DJ. A cost-benefit analysis of low-dose aspirin prophylaxis for the prevention of preeclampsia in the United States[J]. Obstet Gynecol, 2015, 126(6):1242-1250.