一、上期心電圖回顧（上期文章點我）
該患者為一位63歲男性，突發(fā)胸痛，心電圖特點如下：1).心率75bpm，P波在I、II、aVF、V2-V6導聯(lián)正向，為竇性P波；2). QRS波勻齊發(fā)生，頻率75bpm，PR間期恒定，P波與QRS呈1：1下傳關系，QRS波間期70ms，電軸30°，無病理性Q波及胸前R波丟失的表現(xiàn)，QTc間期402ms；3). I、II、III、aVF、V2-V6導聯(lián)ST段壓低0.01-0.03mV，伴有V2-V5導聯(lián)T波對稱高尖，aVR導聯(lián)ST段上抬0.02mV。
2008年de Winter等人通過回顧其心臟中心1532例左前降支（LAD）近段閉塞的急性冠脈綜合征心電圖發(fā)現(xiàn)，其中有30例并未出現(xiàn)典型ST段抬高的心肌梗死（STEMI）超急性期ECG表現(xiàn)模式，后來被命名為de Winter綜合征，是近年來為數(shù)不多的以學者名字命名的心電圖現(xiàn)象。其特點(下圖)為：1)胸前V1-6導聯(lián)J點壓低1-3mm，ST段呈上斜型下移，隨后T波對稱高尖；2)QRS波通常不寬或輕度增寬；3)部分患者胸前導聯(lián)R波上升不良；4)多數(shù)患者aVR導聯(lián)ST段輕度上抬。
獨特的胸前導聯(lián)ST段和T波改變，所有患者均為前降支閉塞
De Winter等人隨后將這種心電圖改變總結成論文在NEMJ上發(fā)表(N Engl J Med. 2008;359(19):2071-3)，de Winter綜合征約占ACS患者的2.0%，平均心電圖記錄時間為癥狀發(fā)作后1.5小時。急診冠脈造影均未發(fā)現(xiàn)明顯左主干病變，也未發(fā)現(xiàn)供應后壁或下側壁的血管存在明顯病變，約2/3患者為前降支單支病變。犯罪病變均在前降支近段，86%患者術前LAD血流為TIMI 0-1級，急診PCI術后該ECG現(xiàn)象消失。早期觀點認為，這種改變是靜態(tài)的，可直接進展為透壁心肌梗死，基本不會動態(tài)演變?yōu)镾TEMI。后來發(fā)現(xiàn)，de winter綜合征其實也可以演變?yōu)镾TEMI，無論de winter綜合征與STEMI的關系如何，臨床都應將其視為STEMI的“等危心電圖（STEMI equivalent）”。
由于de winter綜合征的ST段是壓低為主，但造影結果多提示為前降支單一血管病變，且為近端完全或次全閉塞，與非ST段抬高型心肌梗死的血管病變特點不相符，所以也不能歸為非ST段抬高型ACS。盡管其發(fā)生機制上不明朗，這種心電圖表現(xiàn)是由于左前降支完全閉塞或者次全閉塞所致，必須行急診冠脈介入治療，開通梗死相關血管，挽救存活心肌。
二、本期心電圖
一位79歲女性，既往有高血壓、高脂血癥、糖尿病病史，間斷胸痛2周，其心電圖特點如下，該心電圖為典型的Wellens綜合征，入院后查肌鈣蛋白I為1.7ng/ml，被診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死，隨后接受了冠脈造影檢查發(fā)現(xiàn)LAD開口和中段嚴重狹窄，植入了2個DES支架。
術中患者有輕度胸痛不適，并持續(xù)加重，術后送入監(jiān)護室觀察，隨后獲取的心電圖如下，同時行床邊心臟彩超排除了心臟機械并發(fā)癥。但由于持續(xù)胸痛不適和心電圖改變，立即行急診冠脈造影檢查，顯示支架通暢。
