背景
2009 年，ESMO 決定通過“共識會(huì)議”補(bǔ)充 ESMO 臨床實(shí)踐指南（GCPs），并進(jìn)一步提出建議。2010 年，首次在盧加諾舉辦關(guān)于肺癌的會(huì)議，并出版了兩項(xiàng)共識。
第二次會(huì)議，2013 年 5 月在盧加諾舉辦，遵循第 1 版的形式。任命四個(gè)工作組，每組由 8-10 位多個(gè)學(xué)科專家組成。共有 35 位專家參與了這一過程。包括四個(gè)特定領(lǐng)域如下：NSCLC 病理和分子生物標(biāo)志物；一線，二線和多線治療晚期 NSCLC；早期 NSCLC（I-II 期）；局部晚期 NSCLC（Ⅲ期）。
會(huì)議開始前，各工作組確定適合討論的臨床相關(guān)問題，并提供可供參考的文獻(xiàn)。各組提出建議，然后提交給專家小組充分討論，并達(dá)成普遍共識。該共識發(fā)表在 2014 年的 Ann Oncology 雜志上，編譯如下。
發(fā)病 / 流行病學(xué)
20 世紀(jì) 70 年代后期，使用胸部 X 線和痰細(xì)脫落胞學(xué)檢查相結(jié)合的方法進(jìn)行肺癌篩查的四項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）表明肺癌篩查與肺癌死亡率降低顯著相關(guān)。然而，2010 年 11 月 4 日美國國家癌癥研究所公布的全國性肺癌篩查試驗(yàn)（NLST）的數(shù)據(jù)表明每年低劑量電腦斷層掃描（ LDCT）使特定的高風(fēng)險(xiǎn)人群的肺癌死亡率顯著降低。
隨后，首次推薦在特定的人群中進(jìn)行 LDCT 肺癌篩查。 2011 年，國際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）進(jìn)行了 CT 篩查研討會(huì)，匯集世界各地的肺癌領(lǐng)域?qū)＜遥接?/span> CT 篩查的標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制。該研討會(huì)提出，提供 CT 篩查前，必須制定質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并認(rèn)可和接受有組織的、個(gè)性化的篩選方案，且報(bào)告結(jié)果應(yīng)該標(biāo)準(zhǔn)化。
為了減少過度診斷和過度治療的風(fēng)險(xiǎn)，圖像解釋和結(jié)節(jié)管理的標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)議應(yīng)進(jìn)一步完善，陽性病理應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科討論。為確保篩選過程的質(zhì)量和功效，臨床、放射和腫瘤學(xué)數(shù)據(jù)應(yīng)在數(shù)據(jù)庫中歸檔。
IASLC 報(bào)告中還提出了篩選后的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，建議將篩查限制在可進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)的中心；切除的良性疾病的數(shù)目應(yīng)比較低（<15%）；并且，對于 CT 表現(xiàn)為肺癌 <2cm 的純毛玻璃或部分實(shí)性結(jié)節(jié)，應(yīng)進(jìn)行解剖性段切除，并對 N1 和 N2 淋巴結(jié)進(jìn)行冰凍切片檢查。
美國癌癥協(xié)會(huì)（ACS）公布 2013 年肺癌篩查指南重申了 2012 年的系統(tǒng)評價(jià)，強(qiáng)調(diào)要求肺癌篩查的成人應(yīng)在 LDCT 篩查的專業(yè)機(jī)構(gòu)按程序進(jìn)行，并由熟練掌握評估、診斷和治療異常肺部病變的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步診療。如果不滿足這些條件，癌癥篩查的風(fēng)險(xiǎn)很大。
該系統(tǒng)評價(jià)還建議，醫(yī)師應(yīng)完整的介紹 LDCT 篩查的優(yōu)點(diǎn)，限制性和風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)應(yīng)該告知吸煙者繼續(xù)吸煙仍然有患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該鼓勵(lì)他們戒煙。目前，正在開發(fā)肺癌的風(fēng)險(xiǎn)模型，以確定篩查最佳肺癌人群的能力和最好的篩查間隔時(shí)間。當(dāng)這些模型的證據(jù)明確時(shí)，NLST 將提出肺癌篩查的目標(biāo)人群和間隔時(shí)間。
建議：LDCT 篩查可降低肺癌死亡率，并可在臨床試驗(yàn)外開展，在可提供質(zhì)量控制特定程序的有經(jīng)驗(yàn)的胸部腫瘤中心進(jìn)行 LDCT 篩查，該中心應(yīng)成立可疑結(jié)節(jié)的多學(xué)科管理方案。對個(gè)人提供 LDCT 篩查時(shí)應(yīng)提出戒煙計(jì)劃。LDCT 篩查不應(yīng)該提供給個(gè)人，但要求篩查的患者應(yīng)參考特定程序，如上所述。
診斷
治療前獲得明確的組織學(xué)診斷是治療早期非小細(xì)胞肺癌的理想狀態(tài)。然而，支氣管鏡無法進(jìn)入這些病灶可能是最大的挑戰(zhàn)，人群研究表明經(jīng)胸腔穿刺活檢報(bào)道的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá) 15%，特別是中老年人，吸煙者和那些患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者。
惡性腫瘤的預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)可通過計(jì)算相關(guān)病史，吸煙史和肺部結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征來確定，以決定是否可診斷或治療。所有這些算法都具有局限性，部分歸因于種群差異。最近，LDCT 肺癌篩查的研究表明，結(jié)節(jié)體積倍增時(shí)間（VDT）和 / 或 FDG-PET 攝取相結(jié)合可以減少良性病灶的切除數(shù)量。
然而，VDT 測量在臨床試驗(yàn)外并不常規(guī)開展。CT 篩查人群和肺癌人群可能存在差異，因此，目前并不支持單獨(dú)使用現(xiàn)有的 VDT 或 FDG-PET 算法建立早期 NSCLC 診斷。相反，建議對不確定的孤立性肺結(jié)節(jié)（SPNs）應(yīng)由專業(yè)的多學(xué)科腫瘤團(tuán)隊(duì)評估，考慮患者，流行病學(xué)和手術(shù)相關(guān)的所有因素，并運(yùn)用現(xiàn)有準(zhǔn)則評估肺結(jié)節(jié)，如 Fleischner 協(xié)會(huì)，已擴(kuò)展到亞實(shí)性結(jié)節(jié)。
多學(xué)科腫瘤團(tuán)隊(duì)的專家可以通過在該人群得到驗(yàn)證的該算在他們的人群中評估良性疾病的可能性。然而，惡性計(jì)算方法不應(yīng)該用于 LDCT 篩查肺結(jié)節(jié)的臨床評估，必須應(yīng)用現(xiàn)有的 SPN 評估標(biāo)準(zhǔn)。
原則上，任何肺癌的根治性治療多需要基于組織學(xué)診斷，且手術(shù)前應(yīng)嘗試任何合理的組織學(xué)診斷。如果按照目前的診斷學(xué)算法結(jié)節(jié)與惡性腫瘤類似和 / 或術(shù)前診斷不成功或太危險(xiǎn)的情況下，有經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科團(tuán)對可以建議按照最小創(chuàng)傷的原則進(jìn)行手術(shù)。在評估結(jié)節(jié)的良惡性時(shí)需要考慮其位置、大小和實(shí)性成分，以及最佳的外科手術(shù)方法。
建議：推介行外科干預(yù)前進(jìn)行病理診斷。部分臨床Ⅰ/Ⅱ期病變患者術(shù)前無法獲得病理診斷時(shí)，一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)通過臨床和影像學(xué)評估高度懷疑惡性可能有效。
由于合并癥和年齡，很大一部分早期非小細(xì)胞肺癌患者不能接受手術(shù)治療。人群研究表明，相比晚期非小細(xì)胞肺，早期癌患者獲得病理診斷較少，老年人和伴有合并癥的患者不太可能獲得肺癌的病理診斷。相比適合接受外科手術(shù)的患者那些不適合或處于不可手術(shù)的臨界狀態(tài)的患者獲得組織學(xué)診斷更具挑戰(zhàn)性。
對于可手術(shù)的患者，美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）的指引表明當(dāng)惡性腫瘤的可能性超過 65% 時(shí)不建議行術(shù)前診斷。許多數(shù)據(jù)支持沒有腫瘤組織學(xué)證實(shí)的不能手術(shù)的患者使用立體定向消融放射治療（SABR），但需要由多學(xué)科的專家團(tuán)隊(duì)評估。人口數(shù)據(jù)也支持這樣的觀點(diǎn)，如果不能建立病理學(xué)診斷表明患者可能存在廣泛的合并癥，患者進(jìn)行 SABR 生存結(jié)果較差。
令人欣慰的是，在該人群中最終診斷為良性疾病的患者只占 6% 或較切除腫瘤更低，無論是否有術(shù)前診斷腫瘤的局部控制和疾病復(fù)發(fā)在 SABR 患者相似。雖然，對于沒有病理診斷的患者進(jìn)行“非外科活檢和 / 或手術(shù)切除，除存在特定的禁忌癥外”。
前 ACCP 指南推薦 65% 惡性可能時(shí)進(jìn)行 SABR，然而本指南推介 85% 惡性可能時(shí)進(jìn)行 SABR。后者與國際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）一致，在進(jìn)行 CT 肺癌篩查中心，最終病理診斷為良性疾病不應(yīng)超過 15%。
建議：進(jìn)行 SABR 前需要常規(guī)嘗試獲取病理學(xué)診斷。組織采樣風(fēng)險(xiǎn)太大時(shí)，根據(jù)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)至少有 85% 的惡性可能。
分期和風(fēng)險(xiǎn)評估
風(fēng)險(xiǎn)是一個(gè)連續(xù)的結(jié)果其概率通常表示為 0% 到 100%；臨床上，定義什么患者是 ' 高度 ' 的最合適人群，相對價(jià)值取決于個(gè)人（通常原因不明或難以估算）。關(guān)于臨床試驗(yàn)或準(zhǔn)則定義為“高度” 值應(yīng)簡單加以說明。
風(fēng)險(xiǎn)需要涉及有意義的特定結(jié)果。然而，一個(gè)簡單的原則，在呼吸系統(tǒng)的研究文獻(xiàn)（尤其是運(yùn)動(dòng)測試）中也很雜亂，使用若干個(gè)研究終點(diǎn)的綜合結(jié)果（如死亡，肺炎和心律失常），難以解釋。CALGB9238 試驗(yàn)是一項(xiàng)前瞻性多中心研究，以驗(yàn)證使用主要運(yùn)動(dòng) VO2 測量法預(yù)測手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。
患者運(yùn)動(dòng)高峰 VO2<65% 預(yù)計(jì)值或 <16ml/kg/min 的確更容易出現(xiàn)并發(fā)癥，預(yù)后較差（呼吸衰竭或死亡）。作者的結(jié)論是他們的數(shù)據(jù)為使用運(yùn)動(dòng) VO2 作為肺癌患者的術(shù)前評估提供了一個(gè)多中心的驗(yàn)證，然而，該積極的方法可以為某些患者手術(shù)提供安全保證，58 例不滿足可手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的患者接受了手術(shù)切除。他們的死亡率為 2%，生存率是非手術(shù)者的兩倍。
所以，雖然心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可用于篩選危險(xiǎn)患者，一個(gè)多學(xué)科的腫瘤小組與患者進(jìn)一步討論是必要的。例如，使用一個(gè)有效的評分方法可以估計(jì)醫(yī)院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)，如 Thoracoscore。每一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)模型應(yīng)進(jìn)行驗(yàn)證，例如 Goldman 心臟危險(xiǎn)指數(shù)由美國心臟病協(xié)會(huì) / 美國心臟協(xié)會(huì)（ACC / AHA）推薦，該指數(shù)用于肺切除人群時(shí)進(jìn)行了重新調(diào)整，并在后續(xù)應(yīng)用中得到驗(yàn)證。
建議：驗(yàn)證的特定風(fēng)險(xiǎn)模型可用于估計(jì)術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。
當(dāng)討論肺癌手術(shù)切除時(shí)，不僅需要考慮可切除性，還需要考慮功能的可行性，尤其是心肺功能。評估心臟風(fēng)險(xiǎn)，建議使用修訂后的心臟危險(xiǎn)指數(shù)（RCRI），該指數(shù)最近被修訂，稱為重新校正的胸部 RCRI。使用 4 個(gè)加權(quán)因子計(jì)算該指標(biāo)，隨著風(fēng)險(xiǎn)遞增，患者被分為 4 個(gè)等級。該指數(shù)最近已被外界證實(shí)。
歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）和歐洲胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ESTS）合作專責(zé)小組建立了適合根治性治療肺癌患者（手術(shù)及放化療）的臨床指引。如果 FEV1 或 DLCO<80%，推薦采用運(yùn)動(dòng)檢測和分側(cè)肺功能來確定可切除的最大程度。對于亞肺葉切除術(shù)（大楔形切除或肺段切除），沒有確切的功能性標(biāo)準(zhǔn)可用。體積減少的效果也可以考慮在內(nèi)，尤其是異質(zhì)性肺氣腫患者。
建議：考慮手術(shù)切除前需要精確的評估心肺功能，以估計(jì)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。心臟評估，建議使用重新調(diào)整的胸部 RCRI 。呼吸功能評估 FEV1 和 DLCO 是必需的；任何一個(gè)指標(biāo) <80%，建議使用運(yùn)動(dòng)檢測和分側(cè)肺功能。這部分患者可以用 VO2max 測量運(yùn)動(dòng)能力和預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥。
早期 I 和 II 期肺癌的治療
雖然，肺葉切除仍然是早期 T1N0 肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但是，目前重新考慮將解剖性段切除或大楔形切除術(shù)用于小的，非浸潤性的或微浸潤性病變，尤其是具有毛玻璃影（GGO）特征的病灶。最近的兩篇綜述和一篇薈萃分析表明，精心挑選的患者使用亞肺葉切除術(shù)，尤其是原位腺癌≤2cm，取得了與肺葉切除術(shù)類似的生存率和復(fù)發(fā)率。明確的建議只能根據(jù)將來大型隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果來制定。
早期腺癌的某些特定亞組，可能并非全部需要系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。意大利 COSMOS 篩查研究的最新分析表明，臨床 N0 肺癌當(dāng) PET 掃描最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值 <2.0，以及病理結(jié)節(jié)≤10mm 時(shí)，可以避免系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。
非均質(zhì)性肺氣腫并發(fā)肺癌且病灶位于病變部分的患者，肺癌手術(shù)可能存在肺減容的效果。一項(xiàng)“COPD 指引”表明這種情況下選擇患者較好。已有一些手術(shù)治療方案可供選擇，以及一個(gè)特定的術(shù)前評估算法。
建議：通常認(rèn)為純磨玻璃樣變病變、原位癌或微浸潤性腺癌可以接受亞肺葉切除術(shù)。肺葉切除術(shù)仍是 CT 表現(xiàn)為≤2cm 實(shí)性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)外科治療方案。肺氣腫和肺功能受限的患者，可以通過切除肺癌和肺氣腫觀察到肺減容的效果。
早期非小細(xì)胞肺癌的開放手術(shù)、電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）與機(jī)器人手術(shù)
一篇總結(jié) 2012 年前 21 項(xiàng)對照研究的薈萃分析，包括兩項(xiàng)隨機(jī)對照研究和 19 非隨機(jī)對照研究。該結(jié)果表明，無論何種形式的手術(shù)方式，院內(nèi)肺部結(jié)果或死亡率沒有差異。作者強(qiáng)調(diào)接受微創(chuàng)肺葉切除術(shù)的患者全身復(fù)發(fā)率（即改善無病生存期，DFS）降低。
然而，大多數(shù)研究為非隨機(jī)對照研究，DFS 改善可能是由病例選擇偏倚造成的。2012 年新版研究表明接受 VATS 肺葉切除術(shù)的患者住院死亡率較低的以及住院時(shí)間更短。沒有隨機(jī)對照試驗(yàn)比較機(jī)器人手術(shù)與開放或胸腔鏡手術(shù)。許多系列病例報(bào)道機(jī)器人手術(shù)的結(jié)果良好。一項(xiàng)關(guān)于機(jī)器人和胸腔鏡肺葉切除術(shù)的病例對照研究報(bào)道了類似的結(jié)果。
總之，比較 VATS 和開胸手術(shù)的高級別隨機(jī)對照研究證據(jù)匱乏。機(jī)器人、VATS 或開放手術(shù)之間的比較結(jié)果沒有高質(zhì)量的證據(jù)。迄今為止，大多數(shù)病例對照研究較小限制了外部效度（絕大多數(shù)是單中心的研究）。早期非小細(xì)胞肺癌開放、胸腔鏡和機(jī)器人手術(shù)的選擇
建議：外科醫(yī)生可以根據(jù)他們的經(jīng)驗(yàn)選擇合適的手術(shù)方式開放或 VATS。
多原發(fā)肺癌
多原發(fā)肺癌的手術(shù)治療的數(shù)據(jù)主要來源于回顧性分析?？紤]到這一點(diǎn)，目前的證據(jù)支持手術(shù)作為多原發(fā)肺癌的患者的首選治療方案，無論是同側(cè)還是雙側(cè)。最近關(guān)于接受手術(shù)切除的多發(fā)結(jié)節(jié)的研究表明，大部分患者為同時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)腫瘤，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，已證實(shí) 5 年生存率 >50%。
然而，5 年生存率降低與淋巴結(jié)受累程度，多灶性肺癌，由于 N2 患者術(shù)后預(yù)后不良通常不主張將病灶全部切除。除了淋巴結(jié)受累，最近基于 467 例接受多葉肺切除的多灶性肺癌患者的資料匯總分析表明預(yù)后不良因素：高齡，男性和腫瘤單側(cè)分布。雙側(cè)肺癌患者似乎有一個(gè)更好的預(yù)后，因?yàn)檫@部分患者更有可能是那些真正的多原發(fā)肺癌，且由于非轉(zhuǎn)移性疾病大部分可從手術(shù)中獲益。當(dāng)判斷外科的可切除性時(shí)應(yīng)考慮上述預(yù)后因素。
雖然，主要腫瘤接受肺葉切除切除小結(jié)節(jié)進(jìn)行亞肺葉切除似乎是合理的做法，然而，手術(shù)治療多原發(fā)肺癌的最佳類型還未達(dá)成共識。如果手術(shù)不可行，應(yīng)考慮其他方法如局部燒蝕（SABR）和 / 或全身治療，然而，科學(xué)數(shù)據(jù)缺乏。因此，尤其是后者，所有的治療決策應(yīng)由多學(xué)科腫瘤團(tuán)隊(duì)討論后決定。
建議：如果可能，建議完全切除。如果不能完全切除，選擇更多的替代療法，如局部燒蝕（如 SABR）和 / 或全身治療應(yīng)由多學(xué)科腫瘤團(tuán)隊(duì)加以討論。
指導(dǎo)輔助治療其他因素
應(yīng)由多學(xué)科腫瘤團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步討論適應(yīng)癥，并考慮宿主因素，如年齡，合并癥，體能狀態(tài)（PS），以及手術(shù)后時(shí)間和病理報(bào)告。據(jù)臨床試驗(yàn)報(bào)告的數(shù)據(jù)，年齡本身不是一個(gè)選擇因素。臨床試驗(yàn)中排除了有嚴(yán)重合并癥的患者。Ontario 癌癥登記處的數(shù)據(jù)顯示，輔助化療產(chǎn)生不良影響主要出現(xiàn)在有嚴(yán)重合并癥（Charlson 評分 3 +）的患者，但仍然適合化療。
已有的數(shù)據(jù)顯示 PS0-1 的患者可從輔助化療中獲益， 而 PS2 很少 。臨床試驗(yàn)中精確的輔助化療開始間隔時(shí)間還未明確。部分試驗(yàn)（IALT）隨機(jī)分組前納入的患者限制在切除后 60 天之內(nèi)。加拿大安大略省注冊中心的時(shí)間設(shè)置更加嚴(yán)謹(jǐn)，2 組（0-10 與 11-16 周）間沒有差異。
如果 R1 切除（切緣陽性，胸壁），應(yīng)考慮術(shù)后放療 [Ⅲ，B]。即使這些患者未納入隨機(jī)對照試驗(yàn)，切除 R1 患者無論淋巴結(jié)狀態(tài)均建議輔助化學(xué)。如果需要化療和放療，放療應(yīng)放在化療后。Ⅱ期 -N1 患者放療后可考慮加用化療。雖然，這并未在臨床研究中合理地評估，但是可能與外科切除的Ⅱ期 -N1 患者獲益可能類似。
建議：應(yīng)由多學(xué)科腫瘤團(tuán)隊(duì)對預(yù)先存在的合并癥，體能狀態(tài)和術(shù)后時(shí)間評估后決定。當(dāng)前的知識表明不應(yīng)由分子分析指導(dǎo)輔助治療選擇，例如，ERCC1 或基因突變檢測。
局部消融（SABR）
SABR 的結(jié)果在文獻(xiàn)中已有廣泛記載。然而，SABR 后補(bǔ)救手術(shù)只有零星報(bào)道。最近日本的系列研究報(bào)道 SABR 后發(fā)生局部復(fù)發(fā)或新的原發(fā)性肺癌常見（3 年后?40%），大約一半的患者接受補(bǔ)救治療。當(dāng)前非常有限的經(jīng)驗(yàn)似乎支持 SABR 后手術(shù)可行。然而，在一個(gè)系列研究中最初拒絕手術(shù)的患者 25% 接受 SABR。
某些情況下，SABR 后手術(shù)會(huì)出現(xiàn) SABR 相關(guān)的并發(fā)癥。5%-40% 的患者會(huì)出現(xiàn) SABR 急性并發(fā)癥，如皮膚過敏，疲勞或咳嗽，通常是暫時(shí)的。晚期并發(fā)癥較少見，如放射性肺炎，胸壁疼痛或肋骨骨折，咯血或支氣管狹窄或壞死。因此，SABR 后胸壁發(fā)病率和肺毒性要與預(yù)先存在的合并癥納入二次手術(shù)的決策過程。不論是否 SABR 后急診或擇期手術(shù)，肺癌組織學(xué)診斷是后續(xù)治療的關(guān)鍵。
建議：如果可行的話，SABR 后有并發(fā)癥的患者可能會(huì)提供補(bǔ)救手術(shù)。SABR 后進(jìn)展的患者可使用與初次手術(shù)相同的適應(yīng)癥進(jìn)行補(bǔ)救手術(shù)，盡管由于較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)可能更困難。
隨訪
高風(fēng)險(xiǎn)肺癌患者 LDCT 初篩發(fā)病率低至 1% 人 / 年，但該方法已被證實(shí)可降低肺癌死亡率。接受根治性切除，病理分期為 IA-IIB 的非小細(xì)胞肺癌患者，很大一部分（20%-40%）出現(xiàn)局部或遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)。這些患者有一個(gè)連續(xù)的風(fēng)險(xiǎn)比，前 4 年疾病復(fù)發(fā)率為 6%-7% 患者 / 年，此后減少為 2% 患者 / 年。此外，這些患者前三年出現(xiàn)第二原發(fā)性癌的風(fēng)險(xiǎn)比平穩(wěn)增長 1%-3% 患者 / 年，隨著時(shí)間的推移并未減少。
1506 例切除的非小細(xì)胞肺癌患者的動(dòng)態(tài)事件研究表明出現(xiàn)明顯的復(fù)發(fā)高峰大約在術(shù)后 9 月，且在第二年和第四年結(jié)束?；谶@些結(jié)果，監(jiān)視策略可以推薦給接受了根治性切除的Ⅰ?Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌患者，盡管沒有一個(gè)設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)該策略對生存結(jié)果的影響。
2013 年 ESMO CPGs 推薦術(shù)后前 2-3 年，每 3-6 個(gè)月隨訪一次，之后（每年）減少隨訪次數(shù)，病史和體格檢查，胸部透視和 CT 是合理的隨訪方法?；谏鲜鰯?shù)據(jù)，前 2-3 年每 6 個(gè)月監(jiān)測一次，在 12 和 24 個(gè)月時(shí)進(jìn)行對比增強(qiáng)螺旋 CT，之后建議每年隨訪一次，包括胸部 CT 檢測第二原發(fā)腫瘤。
盡管 PET-CT 檢測無癥狀患者復(fù)發(fā)病灶靈敏度更好，然而相比單用胸部螺旋 CT 掃描沒有證實(shí)生存獲益，所以并不推薦。CT 檢測發(fā)現(xiàn)疑似肺癌病變時(shí)使用 PET-CT 可有助于診斷。
建議：前 2-3 年每 6 個(gè)月檢測一次，就診內(nèi)容包括病史，體格檢查，最好在 12 和 24 個(gè)月時(shí)建議進(jìn)行對比增強(qiáng)胸部螺旋 CT，此后每年就診一次，包括病史，體格檢查和胸部 CT 檢查以檢測第二原發(fā)性腫瘤。隨訪，不推薦進(jìn)行 PET-CT。
在歐洲，考慮到 SABR 仍然是一個(gè)相對較新的技術(shù)，治療后密切隨訪很重要。隨訪和影像監(jiān)測的頻率應(yīng)根據(jù)各中心的經(jīng)驗(yàn)，也需要考慮患者本人的意愿和是否適合補(bǔ)救治療。早期和晚期胸部 CT 檢測肺部放射性改變發(fā)生率分別為 54%-79% 到 80%-100%。晚期改變類似于疾病復(fù)發(fā)，但只有一小部分患者通過活檢或進(jìn)一步影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。
SABR 后臨床應(yīng)用 FDG-PET-CT 檢測的時(shí)間點(diǎn)尚未明確。一般在胸部螺旋 CT 檢查時(shí)懷疑 SABR 后復(fù)發(fā)的患者進(jìn)行 PET-CT。然而，應(yīng)謹(jǐn)慎解釋治療后持續(xù) 2 年無限復(fù)發(fā)跡象 PET 為中度超代謝活躍的病灶。最佳 SUVmax 閾值與高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系仍有待證實(shí)，由于現(xiàn)有的文獻(xiàn)中局部復(fù)發(fā)率低，證據(jù)非常有限。
越來越多的回顧性研究證據(jù)表明 SABR 后 6 個(gè)月或以上 SUVmax 值大于 5 與局部復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。然而，由于 PET 存在假陽性，適合補(bǔ)救治療的患者應(yīng)先進(jìn)行活檢。
建議：在最近開展 SABR 的中心，建議患者隨訪按 ESMO CPG 2013 加連續(xù) 3 年每 6 個(gè)月一次 CT 檢查，基準(zhǔn)治療相關(guān)性急性 / 晚副作用和局部控制率與現(xiàn)有文獻(xiàn)作對比。對于個(gè)別患者，按 ESMO CPG 2013 隨訪，以及對于適合補(bǔ)救治療的患者（如手術(shù)，局部消融治療）推薦連續(xù) 3 年每 6 個(gè)月一次 CT 檢查。
對不適合補(bǔ)救治療的患者隨訪的頻率可以根據(jù)個(gè)體制定。SABR 后臨床應(yīng)用 FDG-PET 監(jiān)測的時(shí)間點(diǎn)尚未明確，因此并不推薦。胸部螺旋 CT 懷疑 SABR 后復(fù)發(fā)時(shí)建議選擇性使用 FDG-PET。由于大量的假陽性 FDG-PET 結(jié)果，適合補(bǔ)救治療的患者應(yīng)盡可能進(jìn)行活檢。
