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 缺血性卒中是一組由不同病因、不同危險(xiǎn)因素和不同病理改變的突發(fā)血管事件構(gòu)成的腦血管疾病。它在美國(guó)和歐洲是第三殺手，在中國(guó)則是首位死亡原因。它是世界范圍內(nèi)的第二位死亡原因，而卒中的死亡率是急性心梗的 4～6 倍。WHO 按現(xiàn)在卒中死亡率預(yù)測(cè)，到 2030 年卒中年死亡人數(shù)將增加 4～5 倍。缺血性腦卒中的防治是目前醫(yī)療系統(tǒng)研究的重點(diǎn)項(xiàng)目之一，超早期溶栓治療急性缺血性腦卒中是目前唯一經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的治療方法。

1. 神經(jīng)影像學(xué)的應(yīng)用

1.1 CT

CT 對(duì)可疑急性缺血性卒中患者的檢查，是最廣泛應(yīng)用的神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)。CT 量化評(píng)分系統(tǒng)［如 Alberta 卒中早期 CT 評(píng)分（ASPECTS）］有助于篩選經(jīng)溶栓治療仍不可能痊愈的患者。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在使用時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn) ASPECTS 即時(shí)評(píng)分等級(jí)和后期評(píng)分基本一致，但是相關(guān)性不高（權(quán)重κ0.69，95% CI 0.59～0.79）。這種評(píng)分系統(tǒng)尚缺乏臨床評(píng)價(jià)，在懷疑大腦中動(dòng)脈梗死患者評(píng)分上受到限制。

1.2 MRI

MRI 技術(shù)也廣泛應(yīng)用于可疑卒中或短暫性缺血發(fā)作（TIA）患者的檢查。例如，一項(xiàng)回顧性研究分析了 TIA 患者 3 天內(nèi)彌散加權(quán) MRI（DWI）資料，21% 的患者具有異常表現(xiàn)。約 44% 的患者 T2 加權(quán)像或水抑制像改變。由美國(guó)心臟學(xué)會(huì)小組署名的關(guān)于急性缺血性卒中灌注成像的科學(xué)報(bào)告和 2003 年卒中指南同時(shí)公開發(fā)表，該報(bào)告介紹了各種影像技術(shù)的優(yōu)勢(shì)和缺陷。小組指出，明確不同檢查技術(shù)在區(qū)分組織正常灌注和可逆性或不可逆性缺血損傷的應(yīng)用，需要更多的的比較研究。敏感性 MRI 加權(quán)像采用對(duì)比染色可有助于檢測(cè) CT 尚不能發(fā)現(xiàn)的動(dòng)脈溶栓后出血區(qū)。該技術(shù)的價(jià)值需要進(jìn)一步明確。一般認(rèn)為 MRI 灌注和彌散加權(quán)像在某些時(shí)候可有助于診斷和處理急性卒中患者，但是由于儀器的利用度和?？漆t(yī)生閱片的情況，限制了 MRI 的使用。目前沒有資料顯示，MRI 在選擇適宜于靜脈注射重組組織型纖維蛋白酶原激活劑（rt-PA）患者上優(yōu)于 CT。

1.3 PET、DWI、PWI 聯(lián)合應(yīng)用

Markus 等報(bào)道在 PET 中采用 18F 標(biāo)記的氟米索硝唑（F-MISO）作為缺氧標(biāo)志物，并且用這種示蹤劑建立和證實(shí)了新的半暗帶成像方法，顯示低氧影響白質(zhì)的范圍和程度與灰質(zhì)相似，表明前者對(duì)缺血的耐受性至少與后者相似，對(duì)白質(zhì)的保護(hù)有助于證明 F-MISO 能確定真正的半暗帶。Guadagno 等將彌散張量成像（DTI）定量的 PET 作為金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)，急性 DWI 病灶不僅包含不可逆損傷，而且也包含半暗帶組織。從臨床角度考慮，MRI 灌注加權(quán)像（PWI）和 DWI 相匹配病灶至少也包含部分可挽救的組織。Heiss 比較 DWI 與 11C- 氟馬西尼（FMZ）隊(duì)最終梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值，發(fā)現(xiàn)盡管兩者預(yù)測(cè)功效相似，但前者存在假陽性。Sobesky 等用 PET 用來驗(yàn)證 PWI 評(píng)價(jià)處于危險(xiǎn)組織的正確性，認(rèn)為總體上簡(jiǎn)單的 DWI-PEI 不匹配會(huì)高估半暗帶，而應(yīng)用到達(dá)峰值時(shí)間（Time-to-peak，TTP）延遲成像有助于避免這種偏差，以 TTP 延遲 >4 秒為妥。還可應(yīng)用平均通過時(shí)間（Mean Transit Time，MTT）成像，很少高估有癥狀缺血區(qū)域。

1.4 DSA、3D-DSA

隨著數(shù)字減影血管造影（DS A）、微導(dǎo)管和溶栓藥物的發(fā)展，為超選擇插管接觸溶栓治療提供了基礎(chǔ)。DSA 能為缺血性腦血管病提供可靠的診斷依據(jù)（明確病變血管的部位及其程度、形態(tài)學(xué)改變等），為下一步治療提供線索，觀察術(shù)中的動(dòng)態(tài)過程、判斷預(yù)后。而通過對(duì)腦血管病的三維立體特征（3D-DSA）的研究，不但可以通過旋轉(zhuǎn)、上下、前后、左右等不同的角度進(jìn)行觀察，還可以通過觀察 3D 工作站處理后的血管表面像、透明像、彩色像、內(nèi)窺鏡像來判斷病變血管的病理性質(zhì)，既可以提供逼真的血管圖像又可提供最佳的工作角度，達(dá)到理想的診斷和治療效果（尤其是對(duì)血管狹窄的支架置入等治療）。

許多研究表明，溶栓前臨床嚴(yán)重程度或 MRI 和 DSA 參數(shù)能預(yù)測(cè)血管再通和預(yù)后，灌注缺損消失也可預(yù)測(cè)臨床恢復(fù)。

2. 溶栓治療

2.1 治療的時(shí)間窗決定溶栓治療成敗關(guān)鍵問題是從發(fā)病到開始治療間隔的時(shí)間——治療時(shí)間窗。溶栓治療的前提條件是存在半暗帶，而半暗帶的存在與治療時(shí)間窗密切相關(guān)。研究表明，3 小時(shí)內(nèi)行 rt-PA 溶栓治療是有效和安全的。但至今社區(qū)醫(yī)院收治的缺血腦卒中患者中僅 1.6%～6.3% 的患者接受溶栓治療，在教學(xué)醫(yī)院或?qū)ｉT的卒中中心也只有 4.1%～6.3% 的患者接受溶栓治療。因此，要爭(zhēng)取更快速的治療時(shí)間，必須加快患者的運(yùn)轉(zhuǎn)，并盡可能給予安全的神經(jīng)保護(hù)劑以延長(zhǎng)治療時(shí)間窗。

2.2 溶栓治療方法

2.2.1 靜脈溶栓靜脈溶栓治療最大的優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便、快速、非侵襲性、能盡量減少腦缺血時(shí)間。九十年代，我國(guó)主要采用尿激酶進(jìn)行溶栓治療，“九五”攻關(guān)課題結(jié)果顯示，尿激酶（UK）6 小時(shí)內(nèi)溶栓有效且相對(duì)比較安全。rt-PA 于 1996 年 6 月經(jīng)美國(guó) FDA 批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，目前臨床應(yīng)用最多的靜脈溶栓劑是 rt-PA，用藥劑量和方法大多沿用國(guó)力神經(jīng)疾病與卒中研究所（NINDS）rt-PA 卒中研究方案：rt-PA 0.9 mg/kg（最大劑量 90 mg），先靜脈團(tuán)注 10%（1 分鐘），其余劑量靜滴 60 分鐘。治療開始后 24 小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密觀察血壓和神經(jīng)功能變化。NINDS 進(jìn)行了隨機(jī)、雙盲對(duì)照臨床研究，結(jié)果顯示 rt-PA 治療組患者在 24 小時(shí)神經(jīng)功能改善程度與對(duì)照組無明顯差異，但在病程 3 個(gè)月時(shí)神經(jīng)功能評(píng)分顯示出較好的效果，病殘率和病死率明顯低于對(duì)照組。癥狀性腦出血率分別為 6% 和 1%。出血性腦梗死一直是靜脈 rt-PA 溶栓治療急性缺血性卒中的焦點(diǎn)。一項(xiàng) Postmarketing 公開 Meta 分析指出出血的風(fēng)險(xiǎn)約為 5.2%。Hill 等報(bào)道靜脈應(yīng)用 rt-PA 治療 176 例患者，9 例出現(xiàn)口舌血管性水腫。對(duì)于大多數(shù)患者，這些結(jié)果是較少出現(xiàn)的，并且較為短暫，僅發(fā)生在梗死大腦半球的對(duì)側(cè)。

最近一項(xiàng)研究報(bào)道了關(guān)于 rt-PA 治療的數(shù)組臨床試驗(yàn)的混合分析。雖然各組試驗(yàn)采用了不同的預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，但是數(shù)據(jù)分析采用了國(guó)立神經(jīng)疾病和卒中試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)［如 3 個(gè)月后沒有或極輕度殘疾行改良的 Rankin 評(píng)分、Barthel 指數(shù)和國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）卒中評(píng)分］和通用的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。低于 95% 的可信度和校正的優(yōu)勢(shì)比，提示患者癥狀發(fā)生超過 4.5 小時(shí)后，治療結(jié)果仍較為良好。這一發(fā)現(xiàn)表明部分患者可能得益于超過目前 3 小時(shí)時(shí)間窗的治療，另外還可得出指南有必要將最大時(shí)間窗改為 4.5 小時(shí)。

Alexandrov 和 Grotta 應(yīng)用經(jīng)顱超聲多普勒檢查發(fā)現(xiàn)，靜脈溶栓后約有 1/3 的患者再次發(fā)生動(dòng)脈閉塞。血管部分再通的患者極可能發(fā)生血管再次閉塞，神經(jīng)功能預(yù)后較差。這些結(jié)果有助于維持動(dòng)脈開放的輔助性抗血栓的研究。

2.2.2 動(dòng)脈溶栓

常用股動(dòng)脈穿刺后超選擇插管血管內(nèi)溶栓，血管造影后確定血管閉塞部位后，經(jīng)微導(dǎo)管接近局部栓子或接觸栓子注藥。此方法提供的梗塞側(cè)血管內(nèi)藥物濃度為靜脈給藥所提供的梗塞側(cè)血管內(nèi)藥物濃度的 9 倍，即血栓在藥物中浸泡濃度高于靜脈給藥。一篇對(duì)現(xiàn)有資料的綜述指出動(dòng)脈溶栓與卒中后死亡率的降低和預(yù)后的改善有關(guān)，但是，溶栓也和出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的增高有關(guān)。在大腦中動(dòng)脈（MCA）卒中重組尿激酶原（rproUK）直接動(dòng)脈內(nèi)給藥（PROACT）二期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，研究人員將發(fā)病 6 小時(shí)內(nèi)經(jīng)血管造影證實(shí)為 MCAM1 段或 M2 段閉塞的患者按 2∶1 隨機(jī)分入治療組（rproUK9mg）和安慰組，經(jīng)微導(dǎo)管靠近栓子處給藥（120 分鐘），結(jié)果顯示治療組完全或部分再通率為 57%，安慰組 14.3%，治療組癥狀性出血 4 例（15.4%），安慰組 2 例（14.3%）。目前 FDA 尚未批準(zhǔn)尿激酶原用于臨床。最近，張繼方等應(yīng)用 rt-PA 動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療急性腦梗死的臨床研究中對(duì) 12 例發(fā)病時(shí)間在 20 小時(shí)內(nèi)（平均 7.85 小時(shí)）的患者進(jìn)行查超選擇插管接觸溶栓治療，結(jié)果表明，完全再通 5 例，部分再通 2 例，少量再通 2 例，無變化 3 例，腦出血 1 例；溶栓治療前 NIHSSS 與治療后 3 天 NIHSSS、MRS 評(píng)分的差別用 t 檢驗(yàn)比較：發(fā)病 3～6 小時(shí)內(nèi)患者與發(fā)病 6～12 小時(shí)患者，術(shù)前與術(shù)后 NIHSSS 結(jié)果比較 P>0.05； 發(fā)病 3～6 小時(shí)內(nèi)患者與發(fā)病 6～12 小時(shí)患者 MRS 評(píng)分比較 P>0.05。認(rèn)為 rt-PA 用于急性腦梗死動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療是安全可行的，且時(shí)間窗可適當(dāng)放寬至 24 小時(shí)。

與靜脈溶栓相比，動(dòng)脈內(nèi)溶栓具有用藥劑長(zhǎng)效、局部濃度高和全身不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)。因此有些不適于靜脈溶栓的患者可行動(dòng)脈溶栓。另外，動(dòng)脈內(nèi)溶栓過程中可清晰觀察閉塞血管的部位、程度、側(cè)支循環(huán)情況和血管再通情況。但其不足之處是：對(duì)專業(yè)人員和技術(shù)設(shè)備要求高、操作時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)并發(fā)癥（血管痙攣、造影劑過敏、血管損傷等）多。

2.2.3 動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓

在動(dòng)脈溶栓的基礎(chǔ)上嘗試動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓，并發(fā)現(xiàn)血管再通率高于單獨(dú)動(dòng)脈溶栓。Lewandowski 等報(bào)道一項(xiàng)雙盲隨機(jī)對(duì)照多中心 rt-PA 動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓Ⅰ期臨床試驗(yàn)，治療在 3 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，先靜脈給 rt-PA（治療組）或靜脈用安慰劑，然后 2 組均行動(dòng)脈內(nèi) rt-PA 治療，結(jié)果表明，盡管 3 月后的 BI、MRS、GOS 評(píng)分無顯著差異，但治療組的再通率明顯高于安慰劑對(duì)照組。治療組完全再通率為 54%，部分再通率為 27%；安慰劑組完全再通率為 10%，部分再通率為 40%。治療組和安慰劑組癥狀性出血發(fā)生率分別為 11.8% 和 11%。新的溶栓藥物如 Desmotoplase、瑞替普酶、去氨普酶的療效尚在評(píng)價(jià)中，但是這些藥物與靜脈內(nèi) rt-PA 治療比較的預(yù)期資料很少。雖然臨床經(jīng)驗(yàn)不足，但是溶栓藥物已成功地應(yīng)用于兒童急性卒中的治療。

2.2.4 溶栓新技術(shù)

血管內(nèi)和輔助性機(jī)械溶栓的治療方法有激光、動(dòng)脈內(nèi)抽吸裝置、網(wǎng)羅器、血管成形術(shù)和斑塊抽取裝置。這些方法聯(lián)合藥物性溶栓已應(yīng)用于部分患者。另外，超聲治療已用于輔助分解纖維蛋白單體、溶解溶栓和改善血管再通。

2.3 影響溶栓治療轉(zhuǎn)歸的因素

主要因素有：（1）從發(fā)病到開始治療的時(shí)間是影響溶栓治療轉(zhuǎn)歸最為重要的因素。ECASS 試驗(yàn)也表明，0～3 小時(shí)溶栓比 0～6 小時(shí)的效果更好。因此在包括接診、轉(zhuǎn)運(yùn)、急診檢查和介入操作等各個(gè)環(huán)節(jié)都應(yīng)盡量縮短時(shí)間。（2）患者的基本狀況包括年齡、血壓、血糖、病情嚴(yán)重程度、CT/MRI、及其他影像學(xué)檢查的改變，都影響溶栓治療的有效性和安全性。（3）卒中單元的建立非常重要。（4）入選和治療標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況要嚴(yán)格遵守《缺血性卒中患者早期處理指南》（2005 修訂版）。（5）溶栓藥和抗凝藥、神經(jīng)保護(hù)劑等的聯(lián)合應(yīng)用。

3. 展望

雖然近年來缺血性腦卒中的診斷和溶栓治療取得了較大的發(fā)展，但仍存在許多不足之處需要努力克服并探索：（1）隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)的飛速發(fā)展，PET、PWI、DWI 在臨床中的應(yīng)用，使得“半暗帶”成像更加成熟，不僅能確定卒中患者是否能從溶栓中獲益，而且有助于進(jìn)一步理解缺血過程，提供治療干預(yù)的機(jī)會(huì)。（2）如何延長(zhǎng)治療的時(shí)間窗，如同時(shí)或預(yù)先應(yīng)用一些腦保護(hù)劑等。（3）如何縮短從發(fā)病到治療之間的時(shí)間。（4）加強(qiáng)對(duì)缺血腦卒中的病因?qū)W、遺傳學(xué)、基因治療等研究，減少其發(fā)病率。（5）開發(fā)既能有效溶栓，又能避免出血的新藥。（6）探索新的治療方法和技術(shù)。