第356條 傷寒厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯，卻治其厥。不爾，水漬入胃，必作利也。
本條可與355條同參，355條是宿食、痰飲等有形實邪停于胸中，阻遏陽氣，不能四布致厥。本條是水飲停于心下，阻遏陽氣，不能四布致厥。
“傷寒厥而心下悸”，“傷寒”，病之來路，從傷寒而來?！柏省保肿阖世?。“心下悸”顯然是心陽不足，所以曹穎甫提出用桂枝甘草湯治之。參《金匱要略·痰飲咳嗽》：“人飲水多，水停心下，甚者則悸，微者短氣”，水停心下可以出現(xiàn)心下悸。那本條心下悸是什么原因所致呢？如果是曹穎甫所說心陽不足的桂枝甘草湯證，還會伴隨叉手自冒心和汗出不止。如果是水停心下所致心下悸，水飲為有形之邪，可以阻遏陽氣四布而出現(xiàn)手足厥冷。
“宜先治水”，有注家認為這是從先后順序上看，先治水飲，治好心下悸后再治厥冷。劉渡舟劉老說：“有寒也有水，怎么治？是先用四逆湯扶陽以消陰，還是先用茯苓甘草湯治水飲的心下之悸？這有一個程式的問題，一個是有寒厥，一個是有水飲。張仲景告訴我們應當先治水，不應當先治寒，當服茯苓甘草湯來治水”。有注家認為這是從標本先后上看，先治水就是治本，去了水飲之后，陽氣得通，厥回悸止。胡希恕胡老說：“說的好像是治水之后，再治厥，事實上是治水就是治厥，不是先治水，然后再治厥”。我認為胡老所說很有道理，水飲阻遏胸中陽氣導致陽氣不能輸布四末而手足厥冷，去了水飲則陽氣自回，不需要再用四逆湯專門治厥。
“宜先治水”在這里反映的是治未病的思想，未病不是沒有病，而是病的先機。我們習慣追著疾病打，病證變，處方變，而治未病其實是不管病證怎么變，抓住疾病的先機，在氣的層面治療。具體本條的先機就是“水飲”，水氣凌心則心下悸，遏阻陽氣則手足厥冷，只要治了水飲，心下悸好了，手足厥冷也好了。
“當服茯苓甘草湯，卻治其厥”。茯苓甘草湯首見于73條：“傷寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之”。其實就是桂枝甘草湯的加減方，胸中有水飲，是因為心陽不足，不能化飲，所以用桂枝甘草湯打底，加茯苓利水，佐生姜散寒，水去悸止，寒去厥回。
“不爾，水漬入胃，必作利也”。如果不用茯苓甘草湯去除水飲，而是用四逆湯先治其厥，體內(nèi)本來不足之陽氣行于體表四末之時，水飲就會乘虛而入，滲入胃家。傷寒論中之“胃”，很多不是部位概念，而是系統(tǒng)概念，胃家系統(tǒng)，包括小腸、大腸。所以，有人說既然有水飲，是不是有小便不利呀，當然可以有，心與小腸相表里，心陽不足，小腸也會寒，小便就會不利。當水飲進入胃家，水走大腸，就會下利。
心下有水飲→a胸陽被遏，厥冷。
→b水氣凌心，心下悸。
→c水漬入胃，必作利。
附茯苓甘草湯厥證醫(yī)案一則：程某，男，年48歲。平素脾氣衰弱，常患噫氣胃滿，消化滯呆之證。后在溽暑季節(jié)，貪食瓜果，而患腹瀉。服健脾利水之劑，腹瀉止，而胸脘滿悶異常，逆氣上沖，煩躁不寧，頭眩欲嘔，心下漉漉作水聲，四肢逆冷，舌質淡，而苔白膩，脈象沉弦。此為脾不健運，水濕停潴之證。故以扶陽溫胃行水之茯苓甘草湯治之。處方：桂枝15g，茯苓24g，生姜15g，甘草3g。連服2劑，而躁煩不作，脘悶消失，沖逆平息，脈象虛軟。后以健脾行水之劑，調理而愈。[傷寒論臨床實驗錄.天津：天津科學技術出版社，1984]
第357條 傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。
課前思考：
1.醫(yī)生為什么要在傷寒六七日之時大下之？
2.什么是下部脈？
3.瘡家不可發(fā)汗，為什么本方用麻黃、桂枝、升麻？
4.本方治療唾膿血的機理為何？
5.那些證候是下部脈不至的表現(xiàn)？
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