中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志
實(shí)至名歸 用者為尚
來(lái)源：中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志
作者：中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 孫英賢
孫英賢，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科主任，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)心血管疾病研究所所長(zhǎng)，國(guó)際歐亞科學(xué)院院士。兼任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)常委、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)常委、中國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)常委、遼寧省醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)候任主委、遼寧省醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)主任委員、《中華高血壓雜志》副主編、《中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志》副主編。
隨著社會(huì)轉(zhuǎn)型和經(jīng)濟(jì)發(fā)展，高血壓及其并發(fā)癥心腦血管疾病患病率不斷增加，已成為我國(guó)及全球慢性病防治的首要問(wèn)題。我國(guó)最近發(fā)布的“China Hypertension Survey”研究共納入31個(gè)省18歲以上451 755人[1]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我國(guó)18歲以上成人高血壓患病率為23.2%，患病人數(shù)達(dá)2.45億；正常高值血壓患病率為41.3%，患病人數(shù)為4.35億；高血壓的知曉率、治療率及控制率分別為46.9%、40.7%和15.3%。逐年增高的高血壓患病率及較低的高血壓控制率，反映出我國(guó)高血壓防控形勢(shì)的嚴(yán)峻性。
高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)是高血壓診斷及治療中的最重要指標(biāo)。到目前為止，高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)歷了由模糊到清晰，由粗略到精細(xì)的變化過(guò)程。早在一百年前，人們就開(kāi)始了對(duì)血壓的認(rèn)識(shí)，1959年“Build and Blood Pressure Study”以及之后的“Framingham Heart Study”在高血壓研究早期揭示了血壓與臨床并發(fā)癥及死亡的密切關(guān)系[2-3]。血壓升高的危害也開(kāi)始被意識(shí)到，但當(dāng)時(shí)高血壓卻一直沒(méi)有確切的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
在1967年和1970年，先后發(fā)表了兩項(xiàng)小樣本的降低舒張壓的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果。研究第一部分納入143例舒張壓115~129 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的男性患者，結(jié)果提示降低舒張壓能顯著減少心腦血管事件[4]。第二部分研究納入380例舒張壓90~114 mmHg的男性患者，結(jié)果再次提示控制舒張壓能顯著減少心腦血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)[5]。基于早期高血壓的研究結(jié)果，美國(guó)第一版高血壓診治指南（JNC1）于1977年問(wèn)世，這是最早的國(guó)際高血壓指南，在指南中，將血壓高于160/95 mmHg的標(biāo)準(zhǔn)用來(lái)評(píng)估高血壓（high blood pressure）并推薦對(duì)該部分人群嚴(yán)格監(jiān)測(cè)和管理[6]。
而隨后1980年JNC2高血壓指南則考慮平均舒張壓高于90 mmHg則為血壓升高[7]。在JNC3中，依然延用舒張壓大于90 mmHg作為診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)，并提出單純收縮期高血壓的概念[8]。當(dāng)舒張壓＜90 mmHg時(shí)，收縮壓在140~159 mmHg診斷為臨界收縮期高血壓，而只當(dāng)有收縮壓≥160 mmHg時(shí)，才可診斷為單純收縮期高血壓。早期JNC系列指南對(duì)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療相對(duì)模糊。直到1997年的JNC6指南公布，首次明確提出血壓高于140/90 mmHg則定義為高血壓并依據(jù)血壓水平進(jìn)行分級(jí)，具體見(jiàn)表1，這一標(biāo)準(zhǔn)一直被廣泛應(yīng)用[9]。
1999年WHO/ISH（世界衛(wèi)生組織/國(guó)際高血壓聯(lián)盟）的高血壓防治指南同樣將血壓高于140/90 mmHg定義為高血壓[10]。2003年歐洲首版高血壓防治指南也將140/90 mmHg作為高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。隨著對(duì)血壓升高危害的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，2003年JNC7中首次將收縮壓120~139 mmHg和（或）舒張壓80~89 mmHg定義為高血壓前期[12]。
在2017年11月13日美國(guó)心臟病年會(huì)上，美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ACC）、美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）等多家組織聯(lián)合發(fā)布了美國(guó)成人高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和管理指南（美國(guó)高血壓新指南），新指南首次將高血壓定義由原來(lái)的血壓≥140/90 mmHg改為血壓≥130/80 mmHg。這次改變?cè)趪?guó)際、國(guó)內(nèi)引起了廣泛關(guān)注和爭(zhēng)議[13]。
美國(guó)高血壓新指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂主要依據(jù)兩類(lèi)研究。（1）觀察性研究：一項(xiàng)納入61項(xiàng)前瞻性研究的薈萃分析，結(jié)果表明血壓≥115/75 mmHg的人群心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)隨著血壓的升高而增加。該研究提示，收縮壓每增加20 mmHg，或舒張壓每增加10 mmHg，其腦卒中、缺血性心臟病、血管性疾病相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1倍[14]。觀察性研究中還引用了我們團(tuán)隊(duì)的研究，該項(xiàng)關(guān)于高血壓前期的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與血壓小于120/80 mmHg的人相比，血壓130~139/85~89 mmHg的人群，發(fā)生總心血管（CVD）事件風(fēng)險(xiǎn)為1.56倍，其中腦卒中風(fēng)險(xiǎn)為1.95倍，心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)為1.99倍[15]。（2）干預(yù)研究：引用具臨床指導(dǎo)意義的SPRINT研究，該研究提示，與血壓控制在140 mmHg的人群相比，血壓控制在120 mmHg的人群CVD事件發(fā)生率降低25%，全因死亡率降低43%[16]。多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)有更強(qiáng)的支持力度。以上研究結(jié)提示：血壓≥140/90 mmHg的高血壓人群，其發(fā)生CVD風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，而血壓130~139/80~89 mmHg的人群發(fā)生CVD風(fēng)險(xiǎn)也升高。這些研究結(jié)果為美國(guó)高血壓指南高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)及降壓目標(biāo)值的修改提供了證據(jù)。
正值美國(guó)高血壓新指南爭(zhēng)議不斷時(shí)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)表了中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)關(guān)于我國(guó)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)及降壓目標(biāo)值的科學(xué)聲明[17]。專(zhuān)家組一致認(rèn)為，高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)是人為制定的，無(wú)論血壓標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定在多少，以上兩類(lèi)人群的CVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高都是客觀存在的。美國(guó)高血壓新指南提出高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)窗口前移的新觀點(diǎn)，其目的是為了加強(qiáng)早期管理、進(jìn)一步降低CVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，這是一項(xiàng)具有臨床意義的重要舉措。但考慮到我國(guó)目前高血壓防治具體狀況，我國(guó)當(dāng)前的主要問(wèn)題是需加快提高以血壓＜140/90 mmHg為降壓標(biāo)準(zhǔn)的高血壓控制率，以減少我國(guó)高血壓并發(fā)癥的數(shù)量。在結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況并充分分析國(guó)內(nèi)外相關(guān)證據(jù)的基礎(chǔ)上，專(zhuān)家組提出我國(guó)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)仍采用收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg的標(biāo)準(zhǔn)，降壓目標(biāo)值為收縮壓＜140 mmHg和舒張壓＜90 mmHg。其中，對(duì)美國(guó)高血壓新指南的爭(zhēng)議在于對(duì)血壓值為130~139/80~89 mmHg的人群該如何界定和處理。雖然中國(guó)專(zhuān)家對(duì)血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)并未發(fā)生改變，但是這部分人的CVD風(fēng)險(xiǎn)不可忽視，應(yīng)采取新的劃分。
專(zhuān)家組對(duì)這部分人按照風(fēng)險(xiǎn)給出如下建議：（1）對(duì)該人群中無(wú)臨床CVD及10年動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)＜10%者，推薦積極改變生活方式，不建議應(yīng)用降壓藥物治療。ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用我國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)。（2）該人群中無(wú)臨床CVD且10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥10%者，推薦改變生活方式，不建議應(yīng)用降壓藥物治療。醫(yī)生可根據(jù)患者具體情況將降壓藥物干預(yù)啟動(dòng)閾值和降壓目標(biāo)值下調(diào)至130/80 mmHg。（3）年齡≥65歲老年人，推薦改變生活方式，不建議應(yīng)用降壓藥物治療。醫(yī)生可根據(jù)患者具體情況，將降壓目標(biāo)值下調(diào)至130/80 mmHg。對(duì)不能耐受降壓治療者，也可根據(jù)臨床情況上調(diào)目標(biāo)值。（4）合并其他疾病的患者，臨床CVD（不包括近期發(fā)生的腦血管疾?。⑻悄虿?、慢性腎臟病、腎移植后慢性腎臟病、心力衰竭、穩(wěn)定性缺血性心臟病、外周動(dòng)脈疾病。本類(lèi)患者推薦啟動(dòng)藥物降壓閾值為130/80 mmHg，降壓目標(biāo)為130/80 mmHg。
另外，專(zhuān)家組建議對(duì)于血壓≥140/90 mmHg的高血壓患者仍采用分級(jí)管理，分級(jí)管理對(duì)于在高血壓控制率低的國(guó)家及地區(qū)仍有意義。專(zhuān)家組建議在我國(guó)開(kāi)展對(duì)高血壓降壓閾值和降壓目標(biāo)值的臨床多中心研究及社區(qū)防控研究，進(jìn)一步獲得我國(guó)高血壓管理的相關(guān)臨床證據(jù)，為我國(guó)高血壓防治指南制定提供依據(jù)。
與美國(guó)指南相比較，歐洲的新版指南和中國(guó)指南在高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)方面相對(duì)折中，仍然采用原來(lái)的140/90 mmHg以及高血壓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[18]。然而，雖然歐洲等尚未接受美國(guó)指南對(duì)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的更改，但是，對(duì)美國(guó)指南在治療和預(yù)防窗口前移的觀點(diǎn)上持普遍接受態(tài)度。歐洲指南指出，所有患者的首要治療目標(biāo)應(yīng)為將患者血壓降到140/90 mmHg以下，可耐受的情況下大部分患者的血壓應(yīng)該降到130/80 mmHg以下。
綜上，1997年的JNC6首次將血壓高于140/90 mmHg定義為高血壓，自此這一標(biāo)準(zhǔn)一直被廣泛應(yīng)用。美國(guó)高血壓新指南將高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)更改為130/80 mmHg，這一標(biāo)準(zhǔn)雖然未得到其他國(guó)家指南的認(rèn)同，但其對(duì)高血壓防治戰(zhàn)線要前移的理念得到了廣泛的接受。
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