高血壓患者多數(shù)需要接受終身治療，那應(yīng)如何為患者制定合理的治療方案呢？
本文整理自《中國慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊》
在未使用降壓藥物的情況下，非同日 3 次測量血壓，收縮壓 ≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg即可診斷為高血壓。
臨床上 90% 以上的高血壓患者均屬于原發(fā)性高血壓，難以確定其確切病因。對(duì)于此類患者，目前尚無根治方法，因此多數(shù)患者需要接受終身治療。
1、高血壓患者的血壓管理
按照我國現(xiàn)行的高血壓防治指南，一般高血壓患者應(yīng)在 4～12 周內(nèi)將血壓控制在 140/90mmHg以下；合并糖尿病、腎病、既往有心肌梗死或腦卒中病史的患者，若能夠耐受應(yīng)將其血壓控制在130/80mmHg以下；年齡 ≥65 歲的老年高血壓患者，可將收縮壓降至150mmHg以下，如耐受還可進(jìn)一步降低。
積極改善生活方式適于每一位高血壓患者，應(yīng)被視為控制高血壓的基石。有效地改善生活方式可能使血壓下降 10～20mmHg，使部分輕度血壓增高者免于服用降壓藥物；對(duì)于血壓顯著升高、必須服藥治療的患者，改善生活方式則有助于增進(jìn)降壓藥物的療效、減少所需藥物的劑量與種類。
2、選擇降壓藥物應(yīng)該考慮哪些因素？
目前常用的降壓藥物主要有以下 5 類：利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）以及β受體阻滯劑（BB）。
由于α受體阻滯劑（如哌唑嗪、特拉唑嗪等）不良反應(yīng)較多，并且靶器官保護(hù)作用較差，所以不再作為一線降壓藥物，但在某些患者（如難治性高血壓、妊娠高血壓、前列腺增生癥者）仍可考慮使用。
若患者血壓增高幅度較?。?lt;160/100mmHg），起始治療可選用一種降壓藥物；若治療 2～4 周后血壓控制不滿意，可考慮聯(lián)合用藥。
如果患者血壓就診時(shí)明顯升高（超過目標(biāo)值20/10mmHg以上），初始治療即應(yīng)選擇 2 種降壓藥或選用新型固定復(fù)方制劑，因?yàn)樵谝话闱闆r下單藥治療的最大降壓幅度約為 20/10mmHg，此時(shí)應(yīng)用一種藥物很難使血壓達(dá)標(biāo)。臨床研究證實(shí)，大多數(shù)患者需要聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物。
聯(lián)合用藥的基本原則是作用機(jī)制互補(bǔ)、降壓作用相加、不良反應(yīng)抵銷。我國高血壓防治指南推薦以下 6 種聯(lián)合用藥方案作為首選：ACEI 與利尿劑，ARB 與利尿劑，ACEI 與二氫吡啶類 CCB，ARB 與二氫吡啶類 CCB，二氫吡啶類 CCB 與利尿劑，二氫吡啶類 CCB 與 BB。
一般不宜聯(lián)合使用的組合包括：ACEI 與 ARB，ACEI 與 BB，ARB 與 BB，非二氫吡啶類 CCB 與 BB，中樞降壓藥物與 BB。這些組合方式或不能起到降壓效果相加的作用，或容易發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，故應(yīng)避免。
部分患者經(jīng)過兩種藥物聯(lián)合治療后血壓仍不能達(dá)標(biāo)，可考慮 3 種藥物聯(lián)合，此時(shí) ACEI/ARB 與二氫吡啶類 CCB 和利尿劑的組合方式適合于大多數(shù)患者。
3、哪些患者需要轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治？
患者是否堅(jiān)持進(jìn)行了有效的生活方式干預(yù)？如前所述，減輕體重與限制食鹽攝入量是降低血壓的有效措施。如果患者不能有效改善生活方式，可能會(huì)在很大程度上降低降壓藥物的療效。經(jīng)過上述處理后若患者血壓仍不能滿意控制，應(yīng)建議患者去上級(jí)醫(yī)院或高血壓?？七M(jìn)一步診治。
以下患者病情較復(fù)雜或危重，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診：
① 難治性高血壓；
② 疑診繼發(fā)性高血壓患者往往需要特殊檢查或治療措施；
③ 高血壓合并心臟、腦、腎臟、外周血管等嚴(yán)重疾患（例如不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、腦梗死或腦出血、腎衰竭、動(dòng)脈閉塞性脈管炎等）時(shí)；
④ 高血壓急癥和亞急癥。高血壓急癥指血壓嚴(yán)重升高（一般>180/120mmHg）并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官損害的表現(xiàn)，如高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左心功能衰竭、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層等；高血壓亞急癥指血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。
緊急處理措施：主要包括靜脈應(yīng)用降壓藥物（如硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾等），使患者血壓盡快降低，但每小時(shí)血壓下降不超過25%，并在以后的 2～6h 內(nèi)將血壓降至約160/（100～110）mmHg。
急性缺血性卒中患者不宜緊急降低血壓，應(yīng)迅速轉(zhuǎn)診。
很多醫(yī)生常為患者舌下含服硝苯地平治療高血壓急癥和亞急癥，這是很危險(xiǎn)的做法！可因血壓迅速、顯著的降低導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死或腦卒中，故不應(yīng)采用該給藥方法。
老年高血壓常以收縮壓增高為主要表現(xiàn)，舒張壓不高甚至偏低，即單純收縮期高血壓。因此在降壓治療時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，同時(shí)避免舒張壓過度降低。
老年高血壓患者與妊娠期高血壓者的血壓應(yīng)降至 150/90mmHg 以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。
若患者表現(xiàn)為單純收縮期高血壓，當(dāng)舒張壓 <60mmHg 時(shí)，如收縮壓 <150mmHg，可暫不用降壓藥物治療；如收縮壓處于 150～179mmHg 之間時(shí)，可謹(jǐn)慎采用小劑量降壓藥；如收縮壓 ≥180mmHg，則用小劑量降壓藥。
妊娠期高血壓主要包括兩種類型，即妊娠期高血壓疾病與妊娠合并慢性高血壓；這里的高血壓指兩次測量收縮壓 ≥140mmHg 和/或舒張壓 ≥90mmHg，且至少相隔 6h。
妊娠合并慢性高血壓指妊娠 20 周前（包括未妊娠時(shí)）發(fā)生的高血壓。這兩種類型的高血壓處理原則基本相同。血壓輕度升高的孕婦（血壓 <150/100mmHg）可密切觀察，暫不應(yīng)用降壓藥物治療。只有當(dāng)收縮壓 ≥150mmHg 和/或舒張壓 ≥100mmHg 或出現(xiàn)靶器官受損時(shí)方考慮應(yīng)用藥物治療。
4、高血壓合并其他疾病時(shí)如何降壓？
當(dāng)高血壓患者同時(shí)存在糖尿病或慢性腎病時(shí)，應(yīng)更為積極地控制血壓。此類患者的血壓目標(biāo)值為 <130/80mmHg。對(duì)于高齡、一般健康狀況較差、存在明顯靶器官損害的患者，其目標(biāo)值可放寬至<140/90mmHg。
在藥物選擇方面，應(yīng)首選 ARB 或 ACEI，必要時(shí)可聯(lián)合 CCB 或噻嗪類利尿劑。
病情穩(wěn)定卒中患者的血壓控制目標(biāo)為 <140/90mmHg，降壓藥物可選擇利尿劑、CCB、ACEI/ARB 單用或聯(lián)合應(yīng)用。但高齡患者、雙側(cè)頸動(dòng)脈或顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者、嚴(yán)重體位性低血壓患者應(yīng)謹(jǐn)慎降壓治療。此時(shí)降壓藥應(yīng)從小劑量開始，密切觀察血壓水平與不良反應(yīng)，根據(jù)患者耐受性調(diào)整降壓藥及其劑量。
在出現(xiàn)頭暈等明顯不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)減少劑量或停用降壓藥。盡可能將血壓控制在安全范圍（160/100mmHg）內(nèi)。急性卒中患者的降壓治療策略較為復(fù)雜，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。
