出土的文物史料記載的關(guān)于附子的臨床應(yīng)用最早可以追溯到西漢年間。成書于西漢景帝時期的《淮南子》中記載“物莫無所不用，天雄、烏喙，藥之兇毒也，良醫(yī)以活人”;《五十二病方》中也有附子治療作用的記載。附子廣泛應(yīng)用于臨床則見于東漢張仲景的《傷寒雜病論》。統(tǒng)計經(jīng)方中附子的用量可見，生附子均以枚計，如干姜附子湯、四逆湯、茯苓四逆湯等，皆用一枚，通脈四逆湯、通脈四逆加豬膽汁湯均用生大附子一枚;炮附子的用量在湯劑中也是以枚來計的占多數(shù)，桂枝附子湯、桂枝附子去桂加白術(shù)湯、桂枝芍藥知母湯等方用量最重，為炮附子三枚;中等劑量為一枚半至二枚，如附子湯、甘草附子湯;常用量為一枚，如真武湯、附子粳米湯等。以“兩”計的黃土湯中為最重，用炮附子三兩。丸劑中以“兩”計者，最重為烏梅丸，炮附子用到了六兩，以“枚”計的常用量為一兩，如八味腎氣丸。散劑中以“枚”計者，薏苡附子湯為最重，用大附子十枚，最輕量是薏苡附子敗醬散為二分。漢朝之后，附子的臨床應(yīng)用基本遵循仲景法度，但是經(jīng)方在傳至今天，其基本的組方用量卻早已與原書有了很大變化，特別是附子的用量，《藥典》規(guī)定附子用量為3～15g，于仲景應(yīng)用的劑量相差很大。中醫(yī)不傳之秘在于用量，恢復(fù)仲景用量原意是保證經(jīng)方發(fā)揮臨床作用的基本條件。所以我們有必要探討一下經(jīng)方的原用量問題，以及經(jīng)方在傳承上劑量的變化，以幫助我們重新認識和應(yīng)用經(jīng)方，發(fā)揮在臨床中的真正價值。晉朝醫(yī)書《肘后備急方》、《外臺秘要》中雖然附子在丸散劑中應(yīng)用量是從一分到四兩不等，但是湯劑中基本沿襲《傷寒論》用量，如“治霍亂心腹脹痛，煩滿短氣，未得吐下方，干姜二兩，甘草二兩，附子一兩，水三升，煮取一升，納豬膽一合相和，分三服?！薄八捻槣瓮孪赂垢蓢I，手足冷不止。干姜、甘草、附子各二兩。水六升，煮取三升半。分三服。若下不止，加龍骨一兩，腹痛甚，加當歸二兩。胡洽用附子一枚，桂一兩，人霍亂亦不吐痢，但四肢脈沉，冷汗出渴者，即瘥?！薄肚Ы鹨健分懈敲黠@，附子應(yīng)用普遍并且量大，“治脾寒，言聲憂懼，舌本卷縮，嗔喜無度，昏悶恍惚脹滿，溫中下氣半夏湯方，半夏、生姜各一升，芍藥、茯苓、桂心、橘皮、五味子各三兩，附子五兩，白術(shù)四兩，甘草二兩，大棗三十枚，大麻仁一升（熬研為脂），上十二味， 咀，以水一斗二升，煮 取三升，去滓，下大麻脂，更上火一沸，分三服?！薄案阶由?，主中風(fēng)，手臂不仁，口面僻，方:附子、桂心各五兩，細辛、防風(fēng)、人參、干姜各六兩，上六味，治下篩。酒服方寸匕，日三，稍增之?！痹诶m(xù)命湯系列中凡是用到附子均是“一枚”或是“一兩”，在大續(xù)命湯中更有“干嘔者，倍加附子一兩”。宋朝時中藥的臨床應(yīng)用劑型出現(xiàn)了很大變化。為了給軍隊和貧民發(fā)放藥材方便，由國家出面編纂了《太平惠民合劑局 方》，其中記載的藥方基本均是丸、丹、膏、散等成藥的配方，作為制造成藥的依據(jù)和官定的標準。翻看宋書《局方》《普濟本事方》《濟生方》等都是丸散劑的應(yīng)用，經(jīng)方中的大柴胡湯、白虎湯、麻黃湯等也都須打成粗末或者如麻豆大，一次用 五錢來煎湯服用，回陽主劑四逆湯在《局方》中的應(yīng)用是:“甘草（炙）二兩、干姜一兩半、附子（生，去皮、臍，細切）半兩，上以甘草、干姜為末，入附子令勻。每服三錢，水一盞半，煎至一中盞，去滓，溫服，不計時候，常服消暑氣，分水谷?！边@種官方制定的應(yīng)用標準雖然方便簡潔但極大地改變了《傷寒論》湯劑的原樣，并且這種影響一直延續(xù)到以后的各朝各代。金元時期的用藥基本遵從了宋朝的法度，將經(jīng)方變?yōu)樯﹣砑鍦?，如在《儒門事親》、《丹溪心法》中均可以見到這樣的記載，如在《儒門事親》記載四逆湯:“甘草三兩，干姜半兩，附子半兩，生用，去皮臍，切作片子，上為粗末，每服三五錢。水一盞半，煎至一盞，去滓，溫服，無時?！笨疾烀鞔t(yī)書，附子在丸藥中的用量可以用到六兩，但是在湯劑中則多在一錢到三錢，換算為現(xiàn)代用量為3～10g，如在《景岳全書》中，右歸丸的制附子用量自二兩并可以加至五六兩，而右歸飲中制附子則僅為一二三錢;用以治療元陽虛脫，危在頃刻的四味回陽飲:人參一二兩，制附子二三錢，炙甘草一二錢，炮干姜二三錢。水二鐘，武火急煎七八分，溫服，徐徐飲之。李中梓的《醫(yī)宗必讀》中記載傷寒方劑四逆湯的附子用量為三錢，甘草附子湯中為一錢，附子湯為三錢，直接將《傷寒論》中方劑的原用量縮小。導(dǎo)致出現(xiàn)這種用藥局面的原因有人歸結(jié)為李時珍“古之一兩，今用一錢”的論斷，有醫(yī)家批判這種劑量換算，如清朝醫(yī)家錢潢的《傷寒溯源集》“如李時珍之所謂今古異制。古之一兩，今用一錢可也。此言非由考訂而來，乃以臆見強斷之詞也。倘據(jù)此用之，寧毋失之太少乎。若果如此說，如仲景之五瀉心湯及小陷胸湯中之黃連，旋覆代赭湯中之代赭石，桂枝大黃湯中之大黃，桃花湯中之干姜，皆用古秤一兩，而分三次服之，若以一錢準之，又分為三次服，則每服止三分三矣。其何以治最劇最險之危證乎”。但也有醫(yī)家對李時珍的觀點提出解釋的，李中梓的《傷寒括要》“仲景立方，動以斤計，或稱升合者，何其多也，及考其用末藥，只服方寸匕，丸藥如梧桐子大者多不過三十粒，又何其少也，丸散湯液豈得如此懸絕耶，《千金》《本草》，皆以古三兩為今一兩，古三升為今一升，可為準則，且仲景湯液并分三次服，則輕重止得三分之一，而服法又得三分之一，豈非古之一兩，僅得今之一錢乎”，其主要依據(jù)就是，《傷寒論》的一劑湯藥是分三次服用，而明代時則是一劑藥一次服用，筆者認為這種以服用方法來折算的主觀推理是不合適的。首先，翻看明代的醫(yī)書，有很多并沒有明確交待一劑藥分幾次服用，再者，一劑藥30g制附子，煎煮一次，分三次服用，與一劑10g，一天服三劑，所達到的治療效果是一樣的嗎?是否有可比性?這個還有待驗證。至于李時珍究竟是出于何種推斷而得出這一結(jié)論今日已經(jīng)不好深究，但有一點可以肯定的是，這一結(jié)論得到后世醫(yī)家的普遍認可，并成為后世醫(yī)家進行經(jīng)方劑量折算的參考，是明代以來關(guān)乎經(jīng)方劑量折算影響最為深遠的一種折算標準。這種影響持續(xù)到新中國成立之后。1979年統(tǒng)一中藥劑量采用“公制”規(guī)定一錢為3g，《藥典》并把附子的用量規(guī)定在3～15g。近年來，對《藥典》以及中醫(yī)教材規(guī)定中藥處方的用量問題爭議越來越多，大家的一致認識是用量偏小，嚴重制約了中醫(yī)臨床效果，尤其是限制了附子這種救逆回陽、挽救病人生命的作用。因此很有必要恢復(fù)經(jīng)方本原用量及用法，充分展現(xiàn)經(jīng)方應(yīng)有的臨床價值。
