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下利論治
下利證候分陰陽，泄瀉痢疾本一體
下利之稱，始見于《傷寒雜病論》，是該書討論最多的癥狀之一。張仲景對下利很重視，有專篇論述，如《金匱要略?嘔吐噦下利病》論及條文最多，介紹方證也很多。所介紹的方證，不但包括腹瀉，后世多稱泄瀉，還包括后世稱的痢疾。后世把《傷寒雜病論》分為《傷寒論》和《金匱要略》后，在《傷寒論》中有很多條文論述下利，太陰病的提綱則是“腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚”、“自利不渴者”。下利癥狀，對于辨證、預(yù)后是重要的依據(jù)。“死在太陰”，這是胡老一生研究《傷寒論》所得出的結(jié)論性認(rèn)識，主要依據(jù)是各種不治之證，臨終前多出現(xiàn)太陰病之下利。后世的醫(yī)書多稱“漢唐時代稱為下利，宋代以后統(tǒng)稱泄瀉”。實際宋代一些醫(yī)書仍稱下利，如宋代的朱肱在《南陽話人書?問下利者》提出：“傷寒下利多種，須辨識陰陽”，發(fā)揮了張仲景對下利的辨證要點，并系統(tǒng)地論述了三陰三陽的下利治療方藥及治療宜忌，對指導(dǎo)后世臨床頗有裨益。這里要重點指出的是，朱肱所提出的“須辨陰陽”，這是論治下利的總綱。熟讀《傷寒論》不難發(fā)現(xiàn)，下利屬于里證，而里證分陰陽，則陽證為陽明里證，陰證則為太陰里證。陽明下利多濕熱實，治用葛根黃芩黃連湯、白頭翁湯、大承氣湯、大黃黃連瀉心湯等；太陰下利多飲寒虛，治用理中湯、吳茱萸湯等；若與太陽、少陽、少陰、厥陰合病，則用葛根湯、半夏瀉心湯、真武湯、烏梅丸等治療。這些證治論述精詳、方藥眾多、療效確切，論述的是下利，涵蓋了泄瀉、痢疾。實踐證明，掌握了張仲景論治下利的經(jīng)驗，就自然會治療泄瀉、痢疾。因而，仲景對下利的論治不得不學(xué)。
下利陽明證多兇，治療得當(dāng)癥無蹤
例1、（胃腸型感冒）鄔某，女，36歲，病案號211158。
初診日期：1967年7月6日。
感冒咳嗽、下利巳20天，經(jīng)注射青、鏈霉素，服西藥未見效果。近癥：咳嗽氣短、惡風(fēng)寒、口干、不欲飲、不欲食，大便溏稀日3~4行，舌苔白，脈細(xì)弦數(shù)。與葛根湯加生石膏：
葛根三錢，桂枝三錢，白芍三錢，炙甘草二錢，大棗四枚，麻黃二錢，生姜三錢，生石膏一兩半。
結(jié)果：上藥服二劑，諸癥即解。
按：此是太陽陽明合病之下利，胡老常用葛根湯加生石膏治之?！案篂a下利還能用生石膏”？常有質(zhì)疑者?！秱摗返?條：“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐、若躁煩、脈數(shù)急者，為傳也”。此患者有咳嗽、惡風(fēng)寒、口干、脈數(shù)，提示太陽傳陽明，下利主因陽明熱，故用葛根湯加生石膏解表清陽明熱，則表解下利除。不熟悉經(jīng)方者，多用藿香正氣湯加減，但臨床對比使用，深感不如前者快捷，因此，特把本例列此以供研討。
讀后感悟：咳嗽氣短、惡風(fēng)寒、舌苔白為太陽表證，口干為陽明郁熱，不欲飲、不欲食，大便溏稀日3~4行為陽明下利。本證應(yīng)辯為太陽陽明合病下利。故用葛根湯治太陽陽明下利，加石膏清陽明熱邪。
例2、〔急性胃腸炎）劉某，女，50歲。初診日期1965年9月12日。
昨日吃了一碗葡萄，今日上午感無力、口渴、下肢酸軟，喝了三杯熱茶后，即覺身熱、頭昏、惡寒，下午皮膚熱如燔炭灼手，體溫40.1℃，不思飲食，有溫溫欲吐之感，并感心煩，舌苔白厚而少津，脈數(shù)急。與葛根加半夏石膏湯：
葛根四錢，麻黃三錢，炙甘草二錢，白芍三錢，桂枝二錢，生姜三錢，半夏四錢，大棗三枚，生石膏二兩。
二診9月13日：傍晚服藥后，即呈昏睡狀態(tài)，并發(fā)生嘔吐，吐出大量清水，夜半出現(xiàn)腹瀉，為大量水樣便，色紅，便后入睡，身熱減輕，體溫37.4℃，意識亦漸清。仍有腹瀉，但量已少，仍有欲吐之情，與白頭翁湯合黃芩加半夏生姜湯：
白頭翁二錢，黃芩三錢，黃柏三錢，黃連三錢，秦皮三錢，白芍三錢，甘草二錢，大棗三枚，半夏四錢，生姜三錢。
三診9月14日：昨日下午，諸癥大減，呈脈靜身涼之象，體溫36℃，仍無力、不思飲食。今日，身微汗出，已進(jìn)食。囑飲食調(diào)理，不日而痊。
按：本例是急性下利，為急性胃腸炎可能性大，原病歷記載有“水樣便，色紅”，不能完全排除痢疾。但不論是痢疾還是腸炎，仲景時代，是根據(jù)癥狀特點用藥的，這就是，病之初為太陽陽明合病，《傷寒論》第33條：“太陽與陽明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之”。故與葛根加半夏湯。又因心煩，故加生石膏。第二天出現(xiàn)吐利，呈太少合病，據(jù)《傷寒論》第371條：“熱利下重者，白頭翁湯主之”。及第172條：“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之”。故與白頭翁湯合黃芩加半夏生姜湯。因方藥對證，故藥到病除。中醫(yī)能治急性病久矣！
讀后感悟：一診既有惡寒發(fā)熱，無力、下肢酸軟的太陽表證，亦有口渴、心煩、欲吐、苔白厚而少津、脈數(shù)急的陽明里熱，胃氣上逆證。故用葛根加半夏湯治太陽陽明合病但嘔證，加石清陽明熱治心煩高熱。二診見腹瀉大量水樣便，色紅，嘔吐，辯為熱利，太陽少陽合病，與白頭翁湯合黃芩加半夏生姜湯。胡老用藥隨證選方，藥隨證變，突出辯證施治的靈活性。