靜思細(xì)考，難證不難
——手足十指（趾）端腫痛案
譚某，男性，36歲。嗜啤酒，肝功能損傷。十指（趾）端腫如鼓槌狀，疼痛，色素沉著20余日，血沉、抗“O”陰性。
予桂枝芍藥知母湯合木防己湯。
桂枝15，芍藥30，知母15，白術(shù)30，防風(fēng)15，麻黃（先煎）15，附子15，防己30，石膏60，炙甘草15。
服3劑腫痛基本好轉(zhuǎn)，微紅，繼服4劑，諸癥消失。
按：桂枝芍藥知母湯為《金匱要略.中風(fēng)歷節(jié)病脈證治》方。魏念庭說“此方乃通治風(fēng)寒濕邪之法，非專為瘦人而設(shè)也”，一語道破，可謂心得之言。《金匱要略》治濕諸方有：麻黃加術(shù)湯、麻杏薏甘湯、防己黃芪湯、諸方各有所主。而風(fēng)濕相博之桂枝附子湯、白術(shù)附子湯、甘草附子湯，后世更稱之為風(fēng)寒濕三方?？梢哉f桂枝芍藥知母湯是諸方之綜合化裁而成，芍藥、知母又為制熱而設(shè)，使久服而能任藥之意。
臨床運(yùn)用此方，黃師喜與木防己湯合用。該方組成：木防己三兩，桂枝二兩，人參三兩，石膏如雞子大十二枚。吳鞠通常以此方治痹。
黃師用木防己湯合桂枝芍藥知母湯也取防己利濕而清熱，與石膏配合知母、芍藥更能清內(nèi)郁之熱，制溫藥之燥也。
《金匱要略》木防己湯應(yīng)是仲景用石膏最重的一首方。仲景用石膏：白虎湯是一斤，麻杏石甘湯是半斤，大青龍湯是如雞子大一枚。雞蛋大一枚約45g，小的也不少于30g，如果十二枚大約是360—540g。按一兩為15g計(jì)，白虎湯不過是250g。由于用量太重而又不好理解，仲景應(yīng)用自是有其用意的。故吳鞠通用本方時(shí)其用量也較大也。
讀后感悟：本案有以下特點(diǎn)：1、中年男性，素嗜酒，肝功能損傷；2、十指（趾）端腫如鼓棰狀，疼痛、色素沉著，抗“O”、血沉陰性。黃師予桂枝芍藥知母湯合木防己湯。桂枝芍藥知母湯治諸“諸肢節(jié)疼痛，身體尫羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐”。胡希恕說“此于桂枝湯增桂、姜，去大棗，另加麻黃、防風(fēng)發(fā)汗解表，復(fù)用術(shù)附以逐濕痹，知母以消下肢腫，故以治風(fēng)濕關(guān)節(jié)痛肢體腫而氣沖嘔逆者”。并強(qiáng)調(diào)“慢性關(guān)節(jié)炎下肢腫痛者，用本方有良驗(yàn)”。木防己湯是仲景治“膈間支飲”之方，吳鞠通常以此方治濕熱痹。黃師喜將二方合用以治風(fēng)濕歷節(jié)。黃師認(rèn)為：風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎寒熱錯(cuò)雜而偏熱者，用桂枝芍藥知母湯合木防己湯效好。
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