王燦暉教授（１９３７－）為南京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，國家人事部、衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局確定的全國５００名老中醫(yī)藥專家?guī)煶袑W(xué)習(xí)指導(dǎo)教師。王燦暉教授臨證經(jīng)驗豐富，對于諸多疑難病從氣虛、熱郁、血瘀論治，多能得心應(yīng)手，獲得滿意療效。筆者有幸隨其侍診，蒙其教誨，受益良多。中醫(yī)人網(wǎng)站特將王老采用益氣清熱活血法辨治疑難病的經(jīng)驗轉(zhuǎn)載介紹如下。
１ 氣虛是發(fā)病基礎(chǔ)
對于疑難病的發(fā)生和演變，機(jī)體的抗病能力往往起主導(dǎo)作用，正氣虛弱是疾病難治的根本所在。慢性難治病證常為年老久病，或因飲食勞倦內(nèi)傷，或因素體稟賦不足，導(dǎo)致機(jī)體、臟腑功能衰退，出現(xiàn)全身性虛弱證候表現(xiàn)。其與脾腎關(guān)系最為密切。腎氣虛衰，多因先天不足，元精不充，髓?？仗撍?；脾胃氣虛，多因后天失調(diào)，飲食不節(jié)，勞倦過度，脾胃之氣生化無權(quán)所致。李東垣認(rèn)為：“元?dú)庵渥悖杂善⑽钢畾鉄o所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)?。若胃氣本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也?！保郏保?/p>
２ 熱郁是發(fā)病關(guān)鍵
疑難病發(fā)展過程中，多會出現(xiàn)臟腑功能紊亂，氣血津液運(yùn)行郁滯，而產(chǎn)生郁邪。郁邪是諸多疾病發(fā)生的共同病理基礎(chǔ)。丹溪曰：“氣血沖和，萬病不生；一有怫郁，諸病生焉。或郁久而生病，或病久而生郁，當(dāng)升不得升，當(dāng)降不得降，當(dāng)變化不得變化，此為傳化失常。故凡治病，必參郁結(jié)治之?！保郏玻輧?nèi)傷雜病中，情懷不遇，可使肝失條達(dá)。氣郁不伸，日久化熱，產(chǎn)生氣分郁熱，即謂五志過極皆能化火?；蛱碉?、瘀血等病理產(chǎn)物阻遏氣機(jī)，使陽氣壅積，變生郁熱。何夢瑤說：“痰飲所在之處，氣被阻滯，郁而成熱”［３］。《醫(yī)門法律》曰：“血瘀則榮虛，榮虛則發(fā)熱?！保郏矗?/p>
３ 血瘀使疾病遷延
瘀血是疑難病的重要致病因素，《素問》云：“病久入深，營衛(wèi)之行澀”［５］。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中云：“經(jīng)年宿病，病必在絡(luò)”，“久病入絡(luò)，氣血不行”［６］，說明病久絡(luò)瘀。元?dú)馓潛p，氣虛無力推動血運(yùn)，以致營衛(wèi)不和，經(jīng)脈或臟腑瘀阻。郁熱亦可致瘀，何廉臣說“伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀”［７］。王老認(rèn)為，疑難病病變過程中，氣虛是主要的病理基礎(chǔ)，郁熱、血瘀是重要的致病因素，三者互為因果，其病機(jī)變化常相互影響，致使疾病病程遷延，臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜。
４ 治法與藥物應(yīng)用
５ 病案舉例
例１：糖尿病。
王某，女，７２歲，２０１２年２月２２日初診。有糖尿病史多年，平時服用拜糖平治療。刻診：尿頻，尿中多泡沫，大便量多，乏力，時有頭昏、頭暈，舌偏紅，苔薄白，脈細(xì)弦?？崭寡牵罚保保恚恚铮欤?。尿常規(guī)：葡萄糖（＋＋＋＋）。辨證為氣虛郁熱血瘀。治以益氣健脾，清熱活血。處方：黃芪２０ｇ，太子參１５ｇ，焦白術(shù)１０ｇ，山藥１２ｇ，玄參１０ｇ，地骨皮１５ｇ，知母１０ｇ，黃連６ｇ，山萸肉１２ｇ，鳳尾草２０ｇ，益智仁１０ｇ，葛根２０ｇ，丹參１２ｇ。７劑。
２０１２年２月２９日二診：尿頻明顯好轉(zhuǎn)，尿中泡沫減少，頭昏減輕，稍腹脹，苔薄膩。尿常規(guī)（－），ＦＢＧ?。叮常恚恚铮欤?。原方去益智仁，加枳殼１０ｇ。１２劑。后不定期來診，癥情穩(wěn)定，血糖控制理想，尿檢未有尿糖。
按：對于糖尿病，王老認(rèn)為氣陰兩虛，脾腎虧損是基本病機(jī)，郁熱、血瘀為重要病理因素。《靈樞》云：“中氣不足，溲便為之變?！保郏福荼纠颊吣蝾l、大便多伴乏力，是中氣不足的表現(xiàn)。頭昏、頭暈為血瘀之象。舌偏紅、苔薄是陰虛郁熱之征。方中黃芪、太子參、白術(shù)、山藥益氣健脾，山萸肉補(bǔ)腎縮尿，地骨皮、知母、黃連、玄參、鳳尾草清熱養(yǎng)陰，丹參、葛根活血化瘀，益智仁固澀二便。黃芪、黃連、知母、地骨皮、山萸肉等均為王老治療糖尿病的常用藥物。
例２：慢性胃炎伴異型增生。
魏某，男，７４歲，２０１１年１１月３０日初診。因胃脘隱痛反復(fù)發(fā)作，半月前作胃鏡檢查，診斷為食管炎、慢性淺表性胃炎、十二指腸球部潰瘍。病理示：食管上段胃底型黏膜（異型增生？）。齒狀線黏膜中度慢性炎癥有活動，柱狀上皮腸化伴低級別上皮內(nèi)瘤變，鱗狀上皮有糜爛?？淘\：胃脘隱痛，噯氣，嘈雜，舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩，脈細(xì)。證屬中虛氣滯郁熱。治以補(bǔ)脾理氣，清胃和中，活血消癥。處方：黃芪２０ｇ，太子參２０ｇ，焦白術(shù)１０ｇ，炒白芍１２ｇ，白及１５ｇ，茯苓１２ｇ，莪術(shù)１０ｇ，黃芩１０ｇ，蛇舌草２０ｇ，仙鶴草２０ｇ，香附１０ｇ，青皮１０ｇ，砂仁５ｇ，制乳香５ｇ，炮山甲６ｇ。７劑。
２０１２年２月２９日二診：胃脘隱痛，燒心感。處方：太子參２０ｇ，焦白術(shù)１０ｇ，炒白芍１０ｇ，白及１５ｇ，麥冬１０ｇ，石斛１２ｇ，蛇舌草２０ｇ，吳茱萸３ｇ，黃芩１０ｇ，瓦楞子３０ｇ，炮山甲６ｇ，焦山梔１０ｇ，甘草５ｇ。１４劑。
２０１２年４月９日復(fù)查胃鏡示：食管炎、輕度慢性淺表性胃炎。病理診斷：食道上段黏膜示少量胃黏膜輕度淺表性炎，胃竇黏膜示輕度慢性淺表性炎。幽門螺桿菌（－）。一般情況尚可，偶覺胃脘灼熱不適，易感冒，苔薄。繼續(xù)調(diào)治，方宗前法：太子參２０ｇ，黃芪２０ｇ，焦白術(shù)１０ｇ，炒枳殼１０ｇ，莪術(shù)１０ｇ，蒲公英３０ｇ，炮山甲６ｇ，瓦楞子３０ｇ，黃連５ｇ，吳茱萸３ｇ，焦山梔１０ｇ，仙鶴草２０ｇ，白及１５ｇ，甘草５ｇ。１４劑。癥情穩(wěn)定，原方進(jìn)退，調(diào)治善后。
按：本案以脾胃氣虛，兼有郁熱，氣血失和為基本病機(jī)。王老認(rèn)為氣虛、郁熱、血瘀三者互為因果、相互影響，故擬法健脾養(yǎng)胃，清化郁熱，理氣和血。方中黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓益氣健脾，麥冬、石斛濡養(yǎng)胃陰，蒲公英、黃連、焦山梔清化郁熱，枳殼、香附、青皮、砂仁理氣止痛，白芍緩急活血，莪術(shù)、乳香、炮山甲活血生肌消癥，黃芪亦能補(bǔ)氣生肌，蛇舌草、仙鶴草對胃黏膜上皮化生有治療作用。
例３：潰瘍性結(jié)腸炎。
阮某，男，４２歲，２０１２年２月８日初診。腹瀉稀便，有時夾黏液，病延２月。腸鏡示多發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎。有時腸鳴，腹隱痛，舌淡紅，苔薄白。證屬脾虛濕熱，腸腑受損。治以健脾清腸，補(bǔ)氣生肌。處方：黃芪２０ｇ，焦白術(shù)１０ｇ，炒白芍１５ｇ，敗醬草１５ｇ，羊蹄根１２ｇ，銀花１５ｇ，黃連５ｇ，制乳香５ｇ，芡實１２ｇ，馬齒莧３０ｇ，甘草５ｇ。７劑。２月２９日二診：黏液便消失，大便日１次，成形，腹脹，矢氣多，進(jìn)食寒涼易腹瀉，舌淡紅，苔薄白。原方去羊蹄根，加木香６ｇ，炒枳殼１０ｇ，茯苓１２ｇ。１４劑。
４月１１日三診：大便日行１～２次，成形，左下腹時感隱痛，苔薄，舌嫩。原方加肉桂５ｇ，香附１０ｇ。１４劑。
原方隨證加減前后服藥近１年，大便成形，日１次，左下腹隱痛減輕偶作。２０１３年３月復(fù)查腸鏡示：乙狀結(jié)腸息肉（已夾除），慢性直腸乙狀結(jié)腸炎。
按：王老認(rèn)為本案患者泄瀉日久，脾胃受損，運(yùn)化失常，水濕內(nèi)停，郁久生熱，濕熱蘊(yùn)于腸道，氣機(jī)阻滯，氣血凝滯。脾氣虧虛為本，濕熱瘀滯為標(biāo)。故治以黨參、茯苓、白術(shù)等益氣健脾助運(yùn)，敗醬草、羊蹄根、銀花、黃連、馬齒莧清腸化濕，木香、香附、枳殼理氣止痛，白芍緩急止痛活血，肉桂溫通消滯，黃芪補(bǔ)氣生肌，乳香活血生肌，芡實、石榴皮澀腸止瀉。
例４：乳腺癌術(shù)后。
宋某，女，４１歲，２０１２年５月２３日初診。右乳腺癌術(shù)后４月，乏力，右上肢活動受限，食欲正常，舌苔薄白，舌質(zhì)紅嫩，脈細(xì)。２０１２年１月，在江蘇省腫瘤醫(yī)院，診斷為右乳癌，行“右乳癌改良根治術(shù)”，病理為“右乳侵潤性導(dǎo)管癌，１．６ｃｍ×１．２ｃｍ，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”，免疫組化：ＥＲ（＋＋），ＰＲＣ（＋＋），Ｈｅｒ－２（－）。ＴＥ 方案化療６次。血常規(guī)：ＷＢＣ３．４×１０９／Ｌ。概括病機(jī)為：熱瘀搏結(jié)乳房，形成癥積，術(shù)后血脈循行不暢，氣血虧損。處方：黃芪２０ｇ，豬苓１５ｇ，莪術(shù)１０ｇ，半枝蓮３０ｇ，海藻１２ｇ，生茜草１２ｇ，龍葵１０ｇ，丹皮１０ｇ，雞血藤１５ｇ，炙全蝎５ｇ，丹參１２ｇ，生薏苡仁２０ｇ。２０劑。２０１２年７月３０日二診：乏力好轉(zhuǎn)，右上肢仍難上舉，飲食、二便正常，舌紅嫩。黃芪２０ｇ，豬苓２０ｇ，半枝蓮３０ｇ，雞血藤１５ｇ，莪術(shù)１０ｇ，炙全蝎５ｇ，片姜黃１０ｇ，夏枯草１０ｇ，香附１０ｇ，青皮１０ｇ，天麻１０ｇ，伸筋草１０ｇ。１４劑。
２０１２年８月１５日三診：舉臂癥狀好轉(zhuǎn)，夜寐欠香，舌嫩，脈細(xì)。黃芪２０ｇ，生地１５ｇ，炙全蝎５ｇ，靈芝１０ｇ，丹皮１０ｇ，生薏苡仁２０ｇ，豬苓１５ｇ，莪術(shù)１０ｇ，三七５ｇ，丹參１２ｇ，當(dāng)歸１０ｇ，酸棗仁２０ｇ，旱蓮草１２ｇ，仙鶴草２０ｇ。１４劑。后復(fù)查Ｂ超示左側(cè)乳腺無明顯占位性異常。血常規(guī)正常。原方出入調(diào)治至今，癥情基本穩(wěn)定，自覺無明顯不適。
按：王老認(rèn)為腫瘤的病理以血瘀、熱毒、痰結(jié)、氣滯為標(biāo)，正氣虧虛為本。中醫(yī)辨證調(diào)治，應(yīng)當(dāng)注重提高機(jī)體防御功能，減輕手術(shù)創(chuàng)傷所致的生理功能紊亂和放、化療之毒副作用，穩(wěn)定病情。本案益氣扶正以黃芪、豬苓、靈芝為主；祛邪分為清熱解毒和活血化瘀，半枝蓮、生薏苡仁、龍葵等解毒抗癌，莪術(shù)、海藻化瘀消痰散結(jié)，全蝎、丹皮、丹參、雞血藤、片姜黃、伸筋草等活血通絡(luò)。
