中滿分消丸 (《蘭室秘藏》卷上) [組成] 白術(shù) 人參 炙甘草 豬苓去黑皮 姜黃各一錢(各3g) 白茯苓去皮干生姜 砂仁各二錢(各6g) 澤瀉 橘皮各三錢(各9g) 知母炒四錢(12g) 黃芩炒 夏用一兩二錢(36g) 黃連凈，炒 半夏湯洗七次 枳實(shí)炒各五錢(各15g) 厚樸姜制一兩(30g) ． [用法] 上除澤瀉、茯苓、生姜外，共為極細(xì)末，人上三味和勻，湯浸蒸餅為丸，如梧桐子大。每服一百丸，焙熱，白湯下，食遠(yuǎn)服。量病人大小加減。 [功用] 行氣健脾，泄熱利濕。 [主治] 濕熱臌脹。腹大堅(jiān)滿，脘腹撐急疼痛，煩渴口苦，渴而不欲飲，小便黃赤，大便秘結(jié)或垢溏，苔黃膩，脈弦數(shù)。 。[病機(jī)分析] 本方主治濕熱臌脹，即中滿熱脹、鼓脹、氣脹、水脹屬濕熱者?！端貑枺琳嬉笳摗分赋觯骸爸T濕腫滿，皆屬于脾”；“諸腹脹大，皆屬于熱”。感受外邪，或平素嗜食厚味、酒酪、五辛之品，脾胃受傷，健運(yùn)失職，濕熱內(nèi)生而不攘。濕熱交阻于內(nèi)，氣機(jī)運(yùn)行失暢，故腹大堅(jiān)滿，脘腹撐急疼痛；濕熱之邪郁阻，腸胃失其傳導(dǎo)和降之職，故大便或秘結(jié)難行，或垢溏不爽；熱蕩于內(nèi)，心神被擾，故心煩口苦；濕熱相兼，故口雖渴但不欲飲；濕熱下注，故小便黃赤；苔黃膩，脈弦數(shù)，均為濕熱蘊(yùn)結(jié)之征。 [配伍意義] 本方為治中滿熱脹、鼓脹、氣脹、水脹而由濕熱阻滯，脾胃受傷，氣機(jī)失暢所致者。李呆曰：“中滿治法，當(dāng)開鬼門，潔凈府。開鬼門者，謂發(fā)汗也；潔凈府者，利小便也。中滿者，瀉之于內(nèi)，謂脾胃有病，當(dāng)令上下分消其濕”(《蘭室秘藏》卷上)。也就是說治療本方證應(yīng)宗李杲“宜以辛熱散之，以苦瀉之，淡滲利之，使上下分消其濕”之旨，以辛散、苦泄、淡滲之藥配伍而成。本方集六君、四苓、瀉心、二陳、平胃諸方為一方。方中重用厚樸、枳實(shí)，是取厚樸三物之半，合姜黃苦溫開泄，行氣除滿，以治脾胃升降失職，氣機(jī)阻滯，脘腹脹滿疼痛諸癥；黃芩、黃連、生姜、半夏同用是取瀉心之意，以辛開苦降，順暢氣機(jī)，開結(jié)除痞，分理濕熱，半夏尤能降逆和胃止嘔。上二者均無大黃者，以其脾虛而無有形實(shí)邪之故。知母雖苦寒，但肥潤多脂，既可清熱瀉火以祛其邪，．又可滋陰潤燥以扶其正。澤瀉、豬苓、茯苓、白術(shù)，義取四苓以理脾滲濕，使決瀆之氣化達(dá)，則濕熱從小便而出，所謂“潔凈府”也。少佐橘皮、砂仁、 四君，是六君方法，在祛邪中佐以扶正之藥，寓補(bǔ)脾法于分消解散法中，使脾胃得補(bǔ)，運(yùn)化有力，升降復(fù)常，且可扶正以祛邪，祛邪不傷正。諸藥合用，共奏健脾行氣，泄熱利濕之功。但綜觀全方，辛散之力明顯不足，何也?本方證雖有外邪，但已入里，正如李杲所說：“外感風(fēng)寒有余之邪，自表傳里，寒熱郁于內(nèi)而成脹滿?！?由于本方具有行氣健脾，泄熱利濕之功，能分消上下之濕而治中滿，且為丸劑，故名中滿分消丸。 本方配伍特點(diǎn)是辛散、苦泄、淡滲藥共用，祛邪佐以扶正之藥，寓補(bǔ)脾于分消解散之中。 [類方比較] 本方與枳實(shí)消痞丸均有行氣消痞除滿，健脾祛濕清熱之功，所治之證均以脾胃虛弱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣機(jī)失暢為基本病機(jī)。由于本方乃枳實(shí)消痞丸去麥芽，加砂仁、陳皮、姜黃以行氣暢中，澤瀉、豬苓以滲利水濕，黃芩、知母以清熱祛邪而成，因而行氣除滿，利濕清熱之力更勝于枳實(shí)消痞丸。臨床運(yùn)用時(shí)，一般以脾虛氣滯為主，兼有濕熱不化者，首選枳實(shí)消痞丸；而脾虛氣滯，濕熱壅聚者，則以中滿分消丸治之。 [臨床運(yùn)用] 1．證治要點(diǎn) 本方為治中滿熱脹、鼓脹、氣脹、水脹屬濕熱者的常用方，臨床應(yīng)用時(shí)以腹大堅(jiān)滿脹痛，煩熱口渴，渴而不欲飲，苔黃膩，脈弦數(shù)為證治要點(diǎn)。 2．加減法 若脾胃濕熱，熏蒸肝膽，而見面目皮膚發(fā)黃者，去人參、生姜，加茵陳、梔子、大黃以清利濕熱。若濕熱下注，小便赤澀不利者，加滑石、篇蓄、瞿麥以利尿通竅。若熱壅氣滯水阻而血瘀，癥見腹大皮蒼，絡(luò)脈暴露，舌紫脈澀者，加三棱、莪術(shù)、丹參、牛膝、桃仁、紅花以活血化瘀。 3．現(xiàn)代臨床對(duì)肝硬化腹水、傳染性黃疸型肝炎、泌尿系感染等屬濕熱壅盛，氣機(jī)阻滯者，可用本方加減治療。 [使用注意] 本方為濕熱中滿臌脹而設(shè)，若臟寒生滿病，中滿寒脹，則非本方所宜；臨證應(yīng)注意判明虛實(shí)之輕重，濕熱之多少，斟酌補(bǔ)瀉兼施，苦辛并進(jìn)法的合理配伍及其變化，恰如其分地對(duì)方中藥物用量進(jìn)行增減。 [源流發(fā)展] 中滿分消丸為金元四大家之一李呆所創(chuàng)，但追溯其源，是遵仲景半夏瀉心湯辛開苦降之配伍法，而將其組成藥物全部錄用。半夏瀉心湯為脾胃虛弱，寒熱互結(jié)，升降失常之心下痞滿等癥而設(shè)；中滿分消丸為脾胃虛弱，氣機(jī)失暢，濕熱阻滯之熱脹而立。故較前方加知母、澤瀉、茯苓等清熱利濕藥，其他方面藥也相應(yīng)較前充實(shí)?？梢悦黠@看出，本方集瀉心、六君、四苓、二陳、。平胃諸方為一爐，取眾家之長，綜各家之用。該方首見于《蘭室秘藏》卷上中滿腹脹門，再見于同書卷下小兒門。后方只比前方少人參、知母二味，且將方中干生姜寫作生姜，用量稍有不同。這是作者本人根據(jù)小兒特點(diǎn)而減少了各藥的用量，并去掉補(bǔ)氣之人參、清熱之知母。至于將干生姜寫作生姜，不算變化，因原方中本為生姜(見疑難闡釋)。此后，眾醫(yī)家或在組成上，或在主治上，或在劑型上，發(fā)展了本方。如清代張璐將原方去姜黃、砂仁、橘皮、知母，亦名中滿分消丸，治中滿熱脹(《張氏醫(yī)通》卷13)。以方測(cè)證，雖然張氏方與原方同名，亦主治中滿熱脹，但其腹脹氣滯程度及邪熱等均較原方證為輕?！斗桨Y會(huì)要》卷2將原方去知母，加蘿卜子、山楂、蒼術(shù)，名加減分消丸，治中滿氣脹、鼓脹、水脹。此方與原方比較，清熱之力稍弱，而消食導(dǎo)滯、祛濕之力增強(qiáng)，適應(yīng)于食積濕邪較甚而熱邪較輕者。因人參昂貴，近代多用黨參代之，如金氏將原方干生姜去掉，改人參為黨參，治肝失疏泄，脾失健運(yùn)，氣機(jī)阻滯引起之胸脘痞悶，肚腹膨脹如鼓，日久不消，不思飲食，小便不利，膚色蒼黃，四肢消瘦等癥(《中成藥的合理使用》)。中醫(yī)研究院中藥研究所主編的《中藥制劑手冊(cè)》將原方姜黃、砂仁、橘皮、知母去掉，制成水丸，主治水濕中阻，脾不運(yùn)化引起的胸滿脘悶，腹脹水腫，濕盛痰多，二便不利。這較原方在組成、主 ．治、劑型三方面均有變化。另外，黃連消痞丸、消痞丸、中滿分消丸、枳實(shí)消痞丸四方同出自《蘭室秘藏》卷上，且組成藥物大都相同，主治亦相似。黃連消痞丸由枳實(shí)、陳皮、姜黃、白術(shù)、茯苓、炙甘草、豬苓、澤瀉、黃連、黃芩、半夏、干生姜組成。消痞丸為黃連消痞丸去茯苓，加厚樸、砂仁、人參、神曲；中滿分消丸為消痞丸去神曲，加茯苓、知母；枳實(shí)消痞丸為中滿分消丸去澤瀉、姜黃、陳皮、豬苓、黃芩、砂仁、知母，加麥芽而成。四方均有消痞除滿作用，主治病證均有脾胃虛弱，升降失常之內(nèi)因，濕熱蘊(yùn)結(jié)，壅滯不散之外因。其中黃連消痞丸治心下痞滿，壅滯不散而致煩熱、喘促不安等；消痞丸治心下痞悶，一切所傷，及積年不愈者；中滿分消丸治中滿熱脹、鼓脹、氣脹、水脹，此非寒脹類；枳實(shí)消痞丸主治脾胃虛弱，升降失司，寒熱互結(jié)，氣壅濕聚之心下痞滿，不欲飲食，倦怠乏力，大便失調(diào)等。此四方之源流關(guān)系還不得而知，但其立法用藥思路無疑是相同的。 [疑難闡釋] 1。關(guān)于方中干生姜 《丹溪心法》、 《張氏醫(yī)通》引用原方時(shí)寫作干生姜；《醫(yī)方集解》、《成方便讀》、《中醫(yī)大辭典．方劑分冊(cè)》、《醫(yī)方發(fā)揮》在本方組成中直接將干生姜改為干姜；《中醫(yī)方劑學(xué)講義》(統(tǒng)編教材第2版)在本方組成中仍保留干生姜字樣，但在方解中卻是干姜；高等中醫(yī)院校教學(xué)參考叢書《方劑學(xué)》在本方組成用法項(xiàng)及方義綜論項(xiàng)皆尊重原文，保留干生姜字樣。本方之干生姜到底是干姜，還是生姜?迄今為止，幾乎眾口一詞是干姜。而本方之干生姜實(shí)為生姜。理由如下：①在《蘭室秘藏》卷下小兒門也列有中滿分消丸，其組成是：枳實(shí)、黃連去須、厚樸各五分，生姜、姜黃、豬苓各一錢，橘皮、甘草、白術(shù)各一錢五分，砂仁、澤瀉、茯苓各三錢，半夏四錢，黃芩一兩二錢，共十四味藥。卷下之中滿分消丸只比卷上之中滿分消丸少人參、知母二味藥，已直接將干生姜寫成生姜。②《蘭室秘藏》卷上中滿腹脹門之中滿分消丸雖在組成中為干生姜，但緊接著在用法中就有“除茯苓、澤瀉、生姜外，共為細(xì)末”之明示，顯然方中之干生姜即生姜。③《蘭室秘藏》卷上飲食勞倦門之木香人參生姜枳術(shù)丸，由干生姜二錢五分，木香三錢，人參三錢五分，陳皮四錢，枳實(shí)一兩炒，白術(shù)一兩五錢，共六味藥組成。其方名中是生姜，組成中卻寫成干生姜，顯而易見，該方中之干生姜即是生姜。 ④《蘭室秘藏》卷上飲食勞倦門之扶脾丸中有干生姜與干姜同時(shí)出現(xiàn)于一方。毫無疑問，該方之干生姜即是生姜。若將干生姜視為干姜，那么該方就同時(shí)出現(xiàn)兩味干姜，這是不合情理的。若一方同時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)“干姜”字樣，還可疑為重寫之筆誤，該方是干生姜、干姜兩味字樣不同的藥，且用量也有差別，干生姜為五分，干姜為一錢。上述扶脾丸、木香人參生姜枳術(shù)丸及中滿分消丸三方同出于一人之手，同載一書之中，同居一卷 ．之內(nèi)，且三者緊挨著為上下門，前二方與后方只相隔十三及十五首方，故三方之干生姜 ：所指必定為同一味藥物一一生姜。故中滿分消丸中干生姜實(shí)為生姜。⑤《東垣試效方》卷1藥象門將干生姜與干姜分別論述，此書雖不一定為東垣親撰，但書中之論出自東垣 ．= 無疑。另外，東垣之師張?jiān)卦凇夺t(yī)學(xué)啟源》卷下藥類法象中也將干生姜與于姜分別論述。可見方中干生姜肯定不是干姜。⑥李時(shí)珍《本草綱目》卷26將干生姜與姜皮、姜葉一起附在生姜條下，而未將其附在干姜條下。足以說明李時(shí)珍也認(rèn)為干生姜與干姜不能混為一物。另外，在生姜之附方中有“消渴飲水，干生姜一兩，以鯽魚膽汁和，丸如梧子大。每服七丸，米飲下”之文，毋庸置疑，此處之干生姜也不是干姜。． 2．關(guān)于中滿 中滿指腹中脹滿的癥狀。可因氣虛、食滯、寒濁上壅、濕熱困阻等原因，使脾胃運(yùn)化失常，氣機(jī)痞塞而致。本方所治之中滿，為濕熱交阻于內(nèi)，氣機(jī)升降失常所致，屬熱脹。 [方論選錄] ． 、 1．李杲：“中滿治法，當(dāng)開鬼門，潔凈府。開鬼門者，謂發(fā)汗也；潔凈府者，利小便也。中滿者瀉之于內(nèi)，謂脾胃有病，當(dāng)令上下分消其濕，下焦如瀆，氣血自然分化，不待泄滓穢。如或大實(shí)大滿，大小便不利，從權(quán)以寒熱藥下之?；騻茲衩婕拔逗裰铮嗔恢?，或食已便臥，使?jié)駸嶂畾獠坏檬┗?，致令腹脹滿，此脹亦是熱脹。治熱脹，分消丸主之。如或多食寒涼，及脾胃久虛之人，胃中寒則脹滿，或臟寒生滿病，以治寒脹中滿，分消湯主之。”(《蘭室秘藏》卷上) 2．朱震亨：“脾具坤靜之德，而有乾健之運(yùn)。故能使心肺之陽降，腎肝之陰升，而成天地交之泰，是為無病。今也七情內(nèi)傷，六淫外侵，飲食不節(jié)，房勞致虛，脾土之陰受傷，轉(zhuǎn)運(yùn)之官失職，胃雖受谷，不能運(yùn)化，故陽自升，陰自降，而成天地不交之否。清濁相混，隧道壅塞，郁而為熱，熱留為濕，濕熱相生，遂成脹滿?！督?jīng)》曰臌脹是也。以其外雖堅(jiān)滿，中空無物，有似于鼓，其病膠固，難以治療。又名曰蠱，若蟲侵蝕之意。理宜補(bǔ)脾，又須養(yǎng)肺金以制木，使脾無賊邪之患。滋腎水以制火，使肺得清化。卻厚味，斷妄想，遠(yuǎn)音樂，無有不安?！?《丹溪心法》卷3) 3．汪昂：“此足太陰、陽明藥也。厚樸、枳實(shí)行氣而散滿；黃連、黃芩瀉熱而消痞；姜黃、砂仁暖胃而快脾；干姜益陽而燥濕；陳皮理氣而和中；半夏行水而消痰；知母治陽明獨(dú)勝之火，潤腎滋陰；苓、澤瀉脾腎妄行之水，升清降濁；少加參、術(shù)、苓、草以補(bǔ)脾胃，使氣運(yùn)則脹消也。按此方乃合六君、四苓、瀉心、二陳、平胃而為一方者，但分量有多寡，則所治有主客之異矣?！?《醫(yī)方集解。利濕之劑》) 4。張璐：“東垣分消湯丸，一主溫中散滯，一主清熱利水，原其立方之旨，總不出《內(nèi)經(jīng)》平治權(quán)衡、去菀陳壟、開鬼門、潔凈府等法。其方下所指寒脹，乃下焦陰氣逆滿，郁遏中焦陽氣，有似乎陰之象，故藥中雖用烏頭之辛熱，宣布五陽，為辟除陰邪之向?qū)?，即用連、柏之苦寒以降泄之。茍非風(fēng)水膚脹脈浮，證起于表者，孰敢輕用開鬼門之法以鼓動(dòng)其陰霾四塞乎。熱脹用黃芩之輕揚(yáng)以降肺熱，則用豬苓、澤瀉以利導(dǎo)之，故專以潔凈府為務(wù)，無事開鬼門宣布五陽等法也?！?《張氏醫(yī)通》卷13) 5。費(fèi)伯雄：“中滿分消丸，解者謂治熱脹，此不過脾胃失職，積濕所化之熱耳，并非實(shí)火也。若有實(shí)火，則水氣安得橫行，濁陰豈得復(fù)盛乎?惟其寓補(bǔ)脾胃之法于分消解散之中，不傷元?dú)猓瑯O為正法。”(《醫(yī)方論》卷3) 6．張秉成：“夫諸脹固受邪不同，治法亦異，然大勢(shì)不越脾胃為病。以腫屬無形，脹為有形，有形者必歸于胃。胃者，五臟地六腑之海，萬物所歸。若脾旺有運(yùn)化之能，決不致滯而為脹。若脾土一虛，則積而成病矣。但土衰則濕盛，濕從土化，寒熱不同。 如此方之治脾虛濕熱，為脹為滿，則用六君之補(bǔ)脾，以芩、連之清熱，枳、樸之辛苦，以行其氣，豬、澤之淡滲，以利其濕。然濕熱既結(jié)，即清之、行之、利之，尚不足以解其粘膩之氣，故用干姜之辛熱，燥以散之，姜黃、砂仁之香烈，熱以動(dòng)之，而后濕熱之邪，從茲解化。用知母者，因病起于胃，不特清陽明獨(dú)勝之熱，且恐燥藥過多，假此以護(hù)胃家之津液也。丸以蒸餅者，助土以使其化耳?！?《成方便讀》卷2) [評(píng)議] 李氏本人對(duì)中滿治法論述較詳，他對(duì)中滿分消丸與中滿分消湯的應(yīng)用區(qū)別時(shí)指出：“治熱脹，分消丸主之……治寒脹，中滿分消湯主之”。言簡(jiǎn)意賅，可謂畫龍點(diǎn)睛之筆。汪氏對(duì)本方論述較詳，尤其“此方乃合六君、四苓、瀉心、二陳、平胃而為一方者”，尤為提綱挈領(lǐng)之談。費(fèi)氏認(rèn)為本方所治熱脹，屬“此不過脾胃失職，積濕所化之熱耳，并非實(shí)火也”，也就是說，本方證不僅邪氣實(shí)，還有脾胃虛，故治宜“寓補(bǔ)脾胃之法于分消解散之中。”朱氏之見與費(fèi)氏大體相同，其分析更為深入透徹。張氏對(duì)本方的論述比較詳盡確當(dāng)，可為后世師法。 [臨床報(bào)道] 臌脹 黃氏用中滿分消丸治療臌脹，每每得心應(yīng)手。藥用：李東垣之中滿分消丸去姜黃、知母、干姜，加益母草、大腹皮。如腹痛甚，大便不通，加大黃、丑牛子；黃疸加茵陳。并舉驗(yàn)案2例。一例為肝硬化腹水，患者腹?jié)M而脹，黃疽已10 余天。現(xiàn)癥腹?jié)M而脹，腹部逐漸加大成蛙形，脅下痞硬，按之疼痛，腹皮青筋暴露，臍心突出，口苦而干，面目黃染如橘子色，精神委靡，四肢無力，全身瘙癢，胃納欠佳，食后脹甚，小便短赤如濃茶，便時(shí)艱澀，大便不暢，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑，重按無力。用中滿分消丸加減，服50余劑而腹脹消失。一例亦為肝硬化腹水，20天前即下肢行走不便，頭痛，低熱，漸覺腹部脹滿，下肢浮腫。現(xiàn)癥腹?jié)M而脹，腹部逐漸增大成蛙形，按之柔軟，脅下痞塊，面色黧黑，精神疲倦，下肢浮腫，步履艱難，胃納欠佳，食后脹甚，口苦而干，小便色黃，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑，重按無力。用中滿分消丸加減，服30余劑，臌脹消失，隨訪3年未發(fā)L1j。 [附方] 中滿分消湯(《蘭室秘藏》卷上)．川烏 澤瀉 黃連 人參 青皮 當(dāng)歸生姜 麻黃 柴胡 干姜 蓽澄茄各二分(各3g) 益智仁 半夏 茯苓 木香 升麻黃芪 吳茱萸 厚樸 草豆蔻仁 黃柏各五分(各6g) 上銼如麻豆大，都作一服，水二大盞，煎至一盞。食前熱服。忌房事、酒、濕面、生冷及油膩等物。功用：益氣溫中，開郁化濕。主治：中滿寒脹，寒疝，大小便不通，陰躁，足不收，四肢厥逆，食人反出，下虛中滿，腹中寒，心下痞，下焦躁熱沉厥，奔豚不收。 中滿分消湯與中滿分消丸同出一人之手，有曰后方為前方之加減方。分消湯方中川烏、干姜、生姜、吳茱萸、蓽澄茄、益智仁、草豆蔻等藥皆辛溫之品，辛散結(jié)，溫勝寒，故可除濕開郁暖胃溫腎以祛其寒；青皮、厚樸乃辛散走竄之品，可行氣散滿除脹；升麻、柴胡以升清，茯苓、澤瀉以瀉濁，如此則清濁分，脾胃舒，升降復(fù)；人參、黃芪以益氣健脾補(bǔ)中，恢復(fù)脾胃升降之職；陳皮調(diào)氣，當(dāng)歸和血，使氣血調(diào)和，百病不生；麻黃泄汗開毛竅，使?jié)裼珊菇?；半夏燥濕化痰；黃連、黃柏燥濕，且可防濕郁化熱，且對(duì)方中溫?zé)崴幱钟兄萍s作用。諸藥合用，共奏益氣溫中，開郁化濕之功。中滿分消丸與中滿分消湯二方同出于《蘭室秘藏》卷上，又同治脹滿。但前者治熱脹，藥以枳實(shí)、厚樸、黃連、黃芩為主，功可行氣泄熱化濕；后者治寒脹，藥以川烏、吳茱萸、草豆蔻仁、厚樸為主，功可行氣溫中化濕。二方盡管有許多相同之處，但寒溫迥別，主治 各異。 (《傷寒論》) [異名] 豬苓散(《太平圣惠方》卷9)、五苓湯(《黃帝素問宣明論方》卷5)、生料五苓散(《仁齋直指方論》卷5)、五苓飲子(《類編朱氏集驗(yàn)醫(yī)方》卷2)。 [組成] 豬苓十八銖(9g) 澤瀉一兩六錢(15g) 白術(shù)十八銖(9g) 茯苓十八銖(9g) 桂枝半兩(6g)去皮 [用法] 搗為散，以白飲和服方寸匕(6g)，日三服，多飲暖水，汗出愈，如法將息(現(xiàn)代用法：原方水煎，日分3服)。 ． [功用] 利水滲濕，溫陽化氣。 [主治] 1．蓄水證 小便不利，頭痛微熱，煩渴欲飲，甚則水人即吐，舌苔白，脈浮。 2．水濕內(nèi)停證 水腫，泄瀉，小便不利，以及霍亂等。 3．痰飲 臍下動(dòng)悸，吐涎沫而頭眩，或短氣而咳者。 [病機(jī)分析] 本方在《傷寒論》中原治太陽病表邪未解，內(nèi)傳太陽膀胱之腑，水蓄下焦，形成太陽經(jīng)腑同病。外有太陽表邪，正邪相爭(zhēng)，故頭痛、發(fā)熱、脈浮。《素問。靈蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！毙皞魈柊螂字?，膀胱氣化失常，則小便不利。水蓄不化，精津不得輸布，則煩渴欲飲。原有水飲停蓄下焦，加上飲人之水不得輸布，勢(shì)必導(dǎo)致愈飲愈蓄，水無去路，反而上逆，則水人即吐而成“水逆證”?！端貑枺琳嬉笳摗吩疲骸爸T濕腫滿，皆屬于脾?！彼疂駜?nèi)停，困阻脾陽，或脾虛不運(yùn)，水濕內(nèi)停，皆可導(dǎo)致水濕泛溢肌膚經(jīng)脈而致水腫。水濕內(nèi)停，氣化不行，則小便不利。水濕阻中，脾胃失和，胃氣上逆則嘔吐，脾濕下注則泄瀉，二者兼有則成上吐下瀉之霍亂證。痰飲與水濕異名同類，濕聚則為痰，水停則為飲，水濕停聚，久而不去則成痰飲，痰飲上泛，肺氣不利，則吐涎沫，短氣而咳。痰飲為陰邪，易蔽阻陽氣，清陽不升，濁陰不降，則臍下悸動(dòng)，頭暈?zāi)垦！?[配伍意義] 本方證由表邪未解，傳里人腑，水蓄膀胱，氣化不行而致。治宜利水滲濕，兼化氣解表。方中重用澤瀉為君，取其直達(dá)腎與膀胱以淡滲利濕，其利水作用較茯苓為強(qiáng)，用于水腫、小便不利、泄瀉及痰飲等甚佳。《藥品化義》稱其“此為利水第一良品”；《本草綱目》卷19謂其“滲濕熱，行痰飲，止嘔吐、瀉痢、疝痛、腳氣?！背家攒蜍?、豬苓之淡滲，增強(qiáng)澤瀉利水滲濕之功?！侗静菟急驿洝肪?曰：“豬苓、茯苓、澤瀉，三者皆淡滲之物，其用全在利水”。佐以白術(shù)，既可補(bǔ)氣健脾，又可燥濕利水，用于脾虛水停而為痰飲、水腫、小便不利者甚宜。其標(biāo)本兼治，補(bǔ)氣健脾，則脾健運(yùn)化有力，水濕不會(huì)停聚；燥濕利水，可直接去除已停之水濕。水濕蓄于膀胱，則影響其化 氣行水之功，佐以桂枝既能溫化膀胱之氣而利小便，又可疏表散邪，以解除太陽之表證，一藥二用，表里同治。方中澤瀉配茯苓、豬苓，以加強(qiáng)利水作用；茯苓配白術(shù)以實(shí)脾利水；桂枝配茯苓，以溫化水飲，通陽利水。五藥合用，共奏利水滲濕，溫陽化氣之功。至于水腫、泄瀉、霍亂、痰飲諸證，皆由于脾虛不運(yùn)，水濕泛濫所致。本方既可利水滲濕，又可健脾助運(yùn)，故可一并治之。若欲解其表，又當(dāng)服后多飲暖水取汗。以水熱之氣，助人體陽氣，資其發(fā)汗，使表邪從汗而解。 本方由五味藥組成，以“令”水行，故名“五苓散”。 本方配伍特點(diǎn)，是表里同治，邪正兼顧，使氣化水行，表解脾健，而蓄水停飲可除。 [類方比較] 1．本方與白虎湯二方均可治煩渴一癥，不同的是本方渴而欲飲但不能飲，甚則水人即吐，兼有微熱；后者渴而引飲，飲水較多，兼有大熱。本方證之煩渴是由水濕停蓄，氣化不行，津不上承而成；后者是陽明熱盛，津液耗傷所致。 2．本方與茯苓甘草湯二方均可治停飲蓄水證，均有溫陽化水之功。不同的是：前者重在溫化膀胱以利小便，主治水蓄于下，口渴，小便不利；后者重在溫化胃陽以蠲水飲，主治水停于中，口不渴而心下悸。 [臨床運(yùn)用] 工。證治要點(diǎn) 本方重在滲濕利水，兼有化氣健脾之功。臨床凡見水飲內(nèi)停，小便不利，或?yàn)樾钏?，或?yàn)樗?，或?yàn)樗[，或?yàn)樾篂a，或?yàn)樘碉嫷?，證屬脾虛不運(yùn)，氣不化水者均可用本方加減治療。以小便不利，舌苔白，脈浮為證治要點(diǎn)。 2．加減法 兼腹脹者，加陳皮、枳實(shí)以理氣消脹；兼熱者，去桂枝，加黃芩以清熱；中暑霍亂泄瀉者，加滑石以利濕清熱；伏暑身熱而大渴者，合人參白虎湯以益氣清熱生津；水腫較甚者，加桑白皮、橘皮、大腹皮、車前子以增強(qiáng)行水消腫作用；若水氣壅盛者，可與五皮散合用，則利水消腫之力更大；夏日痛風(fēng)，選加威靈仙、防風(fēng)、防己、細(xì)辛、木瓜、薏苡仁、蒼耳子等以祛風(fēng)勝濕止痛。 3。本方現(xiàn)代常用于 腎小球腎炎、肝硬化所引起的水腫以及腸炎、尿潴留、腦積水、胸水、傳染性肝炎、泌尿系感染、中心性視網(wǎng)膜炎、青光眼等屬于水濕內(nèi)停者，可 ．用本方加減治療。 [使用注意] 本方藥性偏于滲利，故脾氣虛弱，腎氣不足者，如過用本方，可出現(xiàn)頭暈、目眩、口淡、食欲減退、胃納差等反應(yīng)。本方不宜長服，體弱者常與補(bǔ)養(yǎng)脾胃劑合用。本方傳統(tǒng)劑型為散劑，吞服散后多飲水，至微有汗出為好；現(xiàn)代一般用湯劑熱服，注意不宜久煎，以免減弱滲利之性。如系津液耗傷的口渴或小便不利，不宜用本方，誤用易致津液更傷而引起變證。 [源流發(fā)展] 五苓散為醫(yī)圣仲景所創(chuàng)，見于《傷寒論》及《金匱要略》。歷代醫(yī)家都很重視對(duì)本方的研究和運(yùn)用。在各方面都有較大發(fā)展。在組成方面，應(yīng)用取代藥，且方名不變者，有《備急千金要方》卷9以桂心代桂枝?！度蚍健肪?用赤茯苓代茯苓，桂心代桂枝?！稖夭l辨》卷2用赤術(shù)(蒼術(shù))代白術(shù)等等。眾所周知，白茯苓與赤茯苓為同一植物，前者為多孔菌科植物茯苓的干燥菌核；后者為其干燥菌核近外皮部的淡紅色部分。前者甘補(bǔ)淡滲，作用緩和，無寒熱之偏；后者行水利濕清熱，但無明顯補(bǔ)脾 之功。故用赤茯苓代茯苓，該方之清熱利濕作用增強(qiáng)。桂枝、肉桂(官桂、桂心)同出于桂樹，桂枝為桂樹的嫩枝，肉桂為桂樹的樹皮。二者均有溫營血，助氣化，散寒凝的作用。然桂枝作用較緩，長于發(fā)表散寒，主上行而通脈；肉桂作用較強(qiáng)，長于溫里祛寒，人下焦而補(bǔ)腎陽。故用肉桂代桂枝，該方之溫陽化氣作用增強(qiáng)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載有術(shù)，但無蒼、白之分，自漢代以后，才有蒼術(shù)與白術(shù)之別。二者均為脾胃要藥，性味苦溫，有健脾燥濕之功。但蒼術(shù)味兼辛而性燥烈，以燥濕運(yùn)脾為主，且能祛風(fēng)濕，發(fā)汗解表；白術(shù)味兼甘而性和緩，以補(bǔ)脾益氣見長，而有利水止汗之功。故用蒼術(shù)代白術(shù)，該方之燥濕運(yùn)脾作用增強(qiáng)。至于后世在該方之基礎(chǔ)上加減變化，更是多得難以計(jì)數(shù)。有加茵陳、木通、滑石、黃芩、黃連等清熱祛濕藥，以治濕與熱合者，如《衛(wèi)生寶鑒》卷17用其加滑石、琥珀、炙甘草(以桂心代桂枝)，名茯苓琥珀湯，治濕熱內(nèi)蘊(yùn)，小便頻數(shù)，臍腹脹痛，腰腳沉重等；有加滑石、石膏等祛暑利濕藥，以治暑濕為患者，如《黃帝素問宣明論方》卷6用其加石膏、滑石、寒水石、炙甘草(以肉桂代桂枝)，名桂苓甘露飲，治中暑受濕，頭痛發(fā)熱，煩渴引飲，霍亂吐下，腹痛滿悶，小兒吐利等；有加干姜、蒼術(shù)等溫化寒濕藥，以治濕與寒結(jié)者，如《備急千金要方》卷10用其減豬苓加干姜、杜仲、牛膝、甘草(以桂心代桂枝)，名腎著散，治身體重，腰中冷，如水洗狀，不渴，小便不利等；《醫(yī)方集解。利濕之劑》用其加蒼術(shù)，名蒼桂五苓散，治寒濕證；有加車前子、平胃散等祛濕藥，以治濕濁壅盛者，如《丹溪心法》卷4用其與乎胃散相合，名胃苓湯，治傷濕停食，脘腹脹悶，小便短少等；有加羌活、防風(fēng)、柴胡等祛風(fēng)解表藥，以治兼表證者，如《景岳全書．古方八陣》卷54用其加羌活，名加味五苓散，治風(fēng)濕寒濕，濕勝身痛，小便不利，體痛發(fā)渴等；有加人參、麥冬、阿膠等扶正固本藥，以治兼正虛者，如《證治要訣類方》卷1用其加人參，名春澤湯，治傷暑氣虛等；有加厚樸、陳皮、川棟子、小茴香等理氣導(dǎo)滯藥，以治兼氣滯者，如《醫(yī)宗金鑒．雜病心法要訣》卷42用其加川棟子、小茴香，名茴棟五苓散，治膀胱水疝，小便不利等。更有《太平惠民和劑局方》卷2用其加辰砂以安神定志(以赤茯苓代茯苓，肉桂代桂枝)，名辰砂五苓散，治頭痛發(fā)熱，心胸郁悶，唇口干焦，神志昏沉等及《丹溪心法》卷2減桂枝，名四苓散，治脾虛濕勝，水瀉，小便短少等。在主治方面，后世擴(kuò)大了本方的使用范圍，如《外科經(jīng)驗(yàn)方》用其“治下部濕熱瘡毒，小便赤少”；《醫(yī)方集解．利濕之劑》用其“通治諸濕腹?jié)M，水飲水腫，嘔逆泄瀉，水寒射肺，或喘或咳，中暑煩渴，身熱頭痛，膀胱積熱，便秘而渴，霍亂吐瀉，痰飲濕瘧，身痛身重”等等。在劑型方面，原方為散劑，后世多以煮散服，還有作湯劑者。亦有將其改為片劑等便于服用及攜帶之劑型者，如《中成藥研究》1983年u期載，將本方制成片劑服；《河北中醫(yī)》 1982年3期載，將本方制成浸膏服；《國外醫(yī)學(xué)．中醫(yī)中藥分冊(cè)》1986年6期載，將本方制成顆粒劑服；《日本東洋醫(yī)學(xué)雜志》1991年3期載，將本方制成提取物灌腸；《國外醫(yī)學(xué)。中醫(yī)中藥分冊(cè)》1994年5期載，將本方制成栓劑插入直腸。還有將本方制成粉劑及酊劑者。對(duì)于本方證病機(jī)的研究，更有質(zhì)的飛躍。近代醫(yī)家應(yīng)用細(xì)胞學(xué)、分子學(xué)等現(xiàn)代科學(xué)，從病理、生理等方面進(jìn)行了微觀探討。如13人伊藤氏通過總結(jié)臨床及實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為，五苓散證的病機(jī)是機(jī)體滲透壓調(diào)定點(diǎn)降低，體液呈稀釋增量狀態(tài)(《國外醫(yī)學(xué)。中醫(yī)分冊(cè)》1979，1：13)。 [疑難闡釋] 1．關(guān)于本方證之機(jī)制 是方一出，歷代醫(yī)家和學(xué)者對(duì)其主治證候的機(jī)制進(jìn)行了廣泛的探討，歸納起來主要有以下八個(gè)不同看法：①蓄水證。持這種看法者較多，影響較廣，具有一定的代表性。如南京中醫(yī)學(xué)院傷寒教研組．”、湖北中醫(yī)學(xué)院u，等均將本方列入太陽腑證予以講解。②不主蓄水證，“當(dāng)屬太陽表證合陽明里熱津傷證L3j。③蓄水與失水并存。認(rèn)為其病機(jī)為汗、吐、下等津液大傷在先，氣化失司，水液內(nèi)停在后c‘，5J。日人伊藤嘉紀(jì)也認(rèn)為“這是因?yàn)樵谖竷?nèi)與細(xì)胞間隙中水液潴留，而血液中水分不足”c6)。④水熱停蓄膀胱。如吳昆曰：“水道為熱所秘，故令小便不利”(《醫(yī)方考》卷 1)；羅美曰：“熱在膀胱，故以五苓利水瀉熱”(《古今名醫(yī)方論》卷3)；汪昂曰：“太陽之熱，傳人膀胱之腑，故口渴而便不通”(《醫(yī)方集解．利濕之劑》)；吳謙曰：“乃治水熱小便不利之主方也”(《醫(yī)宗金鑒．刪補(bǔ)名醫(yī)方論》卷6)。⑤脾失轉(zhuǎn)輸。二張一趙皆認(rèn)為 “渴”與“小便不利”為脾失轉(zhuǎn)輸所致。⑥水寒互結(jié)。童氏．”3認(rèn)為：“因?yàn)樘柡?jīng)，本寒而標(biāo)熱，太陽表邪不解，病邪人里，從本化寒，使水寒之氣互結(jié)三焦”；柯琴曰：“是寒邪在太陽之半表里，用五苓散飲暖水利水而發(fā)汗”(《傷寒來蘇集．傷寒附翼》卷上)。⑦太陽與少陰并病。有人認(rèn)為太陽少陰相表里，太陽病失治或誤治，邪犯少陰，氣化不及而致寒水不化。⑧不在太陽，而在三焦。沈?qū)嵎蛟唬骸按酥涡”悴焕鞣剑酥稳顾?，而非治太陽藥也?錄自《吳醫(yī)匯講》卷4)。筆者認(rèn)為第一種看法比較確當(dāng)，此方乃太陽經(jīng)表邪未解，內(nèi)傳太陽膀胱之腑，水蓄下焦所致。 2．關(guān)于散劑 《傷寒論》原方作散劑服用，其意是欲使藥性較長時(shí)間停留在胃中，緩行經(jīng)絡(luò)，以輸脾歸肺，下達(dá)膀胱，致水津四布，五經(jīng)并行，則水得盡去，津液不傷。故徐大椿強(qiáng)調(diào)指出：“此乃散方，近人用以作湯，往往鮮效?！钡珜?shí)際上本方目前臨床上多作湯劑服用。 3。關(guān)于方寸匕 方寸匕，是古代食具之一，曲柄淺斗，狀如今之羹匙；又說其形狀如刀匕，大小為古代一寸正方，故名。一方寸匕約等于2。74ml，盛金石藥末約 2g，草木藥末為1g左右?！睹t(yī)別錄》云“方寸匕者，作匕正方一寸，抄散不落為度?！?4．關(guān)于本方君藥 有曰茯苓為君者，如成無己曰：“五苓之中，茯苓為主”(《傷寒明理論》卷4)。有曰茯苓、豬苓為君者，如汪昂日：“二苓甘淡人肺而通膀胱為君” (《醫(yī)方集解．利濕之劑》)。有曰豬苓為君者，如日人矢數(shù)道明日：“本方名五苓散之苓者，即豬苓之苓，以此為主藥”(《臨床應(yīng)用漢方處方解說》)。有曰澤瀉為君者，如吳謙曰 “君澤瀉之咸寒，咸走水府，寒勝熱邪”(《醫(yī)宗金鑒．刪補(bǔ)名醫(yī)方論》卷6)。另外，還有人雖未明言白術(shù)、桂為君，卻將其擺在首位重點(diǎn)討論者，如沈金鰲曰：“其人必真火衰微，不能化生脾土，故水無所攝。泛溢于肌肉間。法惟助脾扶火，足以概之。而助脾扶火之劑，最妙是五苓散。肉桂以益火，火暖則水流；白術(shù)以補(bǔ)土，土實(shí)則水自障”(《雜病源流犀燭》卷5)；沈?qū)嵎蛟唬骸按朔接霉鹨灾T之火，是釜底加薪，而后胃中之精氣上騰；再用白術(shù)健脾，以轉(zhuǎn)輸于肺”(錄自《吳醫(yī)匯講》卷4)。本方主治水蓄下焦，治宜利水滲濕為主，方中重用澤瀉，直達(dá)腎與膀胱以淡滲利濕，其利水作用較二苓為強(qiáng)。故以澤瀉為君之說，比較愜當(dāng)。 5．關(guān)于原方中的“桂” 歷代醫(yī)家眾說紛紜。①有認(rèn)為是桂枝者；如費(fèi)伯雄曰：“方中宜用桂枝，不可用肉桂”(《醫(yī)方論》卷3)；陸淵雷曰：“桂枝為此方之關(guān)鍵，有人畏 桂枝如虎，特去此味……方意盡失”(《傷寒論今釋》)。近代大多數(shù)醫(yī)籍都將原方中 “桂”寫為桂枝。②有認(rèn)為是肉桂者，如汪昂曰：“故以肉桂辛熱為使，熱因熱用，引入膀胱以化其氣”(《醫(yī)方集解．利濕之劑》)。③有認(rèn)為桂枝、肉桂均可，如張璐曰：“欲兼溫表，必用桂枝；專用利水，則宜肉桂，妙用全在乎此”(《傷寒纘論》卷1)；羅美曰： “傷寒之用五苓，……然用桂枝者，所以宣邪而仍治太陽也。雜證之用五苓者，……茲必肉桂之厚以君之，而虛寒之氣始得運(yùn)行宣泄”(《古今名醫(yī)方論》卷3)。④有認(rèn)為桂枝、肉桂合用，如近代人呂新茂曰：“然五苓散原方之桂，非惟桂枝，亦非惟肉桂也， ……此系桂枝合肉桂矣”(湖南中醫(yī)雜志，1981，1：11)。仲景立本方之旨，為治太陽表邪未解，內(nèi)傳太陽膀胱之腑而水蓄下焦。筆者認(rèn)為本方應(yīng)以桂枝為宜，因?yàn)楣鹬Σ坏蓽仃柣瘹?，還可解表，一藥二用，表里同治，而肉桂卻無此功。即使本方用于無表證之痰飲、水腫等證，桂枝亦有很好的溫陽化飲利水之功。 [方論選錄] 1。成無己：“苓，令也，號(hào)令之令矣。通行津液，克伐腎邪，專為號(hào)令者，苓之功也。五苓之中，茯苓為主，故曰五苓散。茯苓味甘平，豬苓味甘平，甘雖甘也，終歸甘淡?！秲?nèi)經(jīng)》曰：淡味滲泄為陽。利大便曰攻下，利小便曰滲泄。水飲內(nèi)蓄，須當(dāng)滲泄之，必以甘淡為主，是以茯苓為君，豬苓為臣。白術(shù)味甘溫，脾惡濕，水飲內(nèi)蓄，則脾氣不治，益脾勝濕，必以甘為助，故以白術(shù)為佐。澤瀉味咸寒，《內(nèi)經(jīng)》曰：咸味下泄為陰，泄飲導(dǎo)溺，必以咸為助，故以澤瀉為使。桂味辛熱，腎惡燥，水蓄不行則腎氣燥，《內(nèi)經(jīng)》曰：腎惡燥，急食辛以潤之，散濕潤燥，故以桂枝為使。多飲暖水，令汗出愈者，以辛散水氣外泄，是以汗?jié)櫠庖?。?《傷寒明理論》卷4) 2．許宏：“發(fā)汗后，煩渴飲水，脈洪大者，屬白虎湯；發(fā)汗后，煩渴飲水，內(nèi)熱實(shí)，脈沉實(shí)者，屬承氣湯；今此發(fā)汗后，煩渴欲飲水，脈浮，或有表，小便不利者，屬五苓散主之。五苓散乃汗后一解表藥也，此以方中覆復(fù)取微汗是也。故以茯苓為君，豬苓為臣，二者之甘淡，以滲泄水飲內(nèi)蓄，而解煩渴也。以澤瀉為使，咸味泄腎氣，不令生消渴也；桂枝為使，外能散不盡之表，內(nèi)能解有余之結(jié)，溫腎而利小便也。白術(shù)為佐，以其能燥脾土而逐水濕也。故此五味之劑，皆能逐水而祛濕。是曰五苓散，以其苓者令也，通行津液，克伐腎邪，號(hào)令之主也?！?《金鏡內(nèi)臺(tái)方議》卷u) 3．吳昆：“水道為熱所秘，故令小便不利；小便不利，則不能運(yùn)化津液，故令渴。水無當(dāng)于五味，故用淡以治水。茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)，雖有或潤或燥之殊，然其為淡則一也，故均足以利水。桂性辛熱，辛熱則能化氣?！督?jīng)》曰：膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出焉。此用桂之意也。桂有化氣之功，故并稱曰五苓。濁陰既出下竅，則清陽自出上竅，又熱隨溺而泄，則渴不治可以自除。雖然，小便小利亦有因汗、下之后內(nèi)亡津液而致者，不可強(qiáng)以五苓散利之，強(qiáng)利之則重亡津液，益虧其陰，故曰大下之后復(fù)發(fā)汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利必自愈。師又曰：太陽隨經(jīng)之邪，直達(dá)膀胱，小便不利，其人如狂者，此太陽之邪不傳他經(jīng)，自人其府也，五苓散主之。亦是使陽邪由溺而泄耳?！?《醫(yī)方考》卷1) 4．張璐：“此兩解表里之藥，故云覆取微汗。茯苓、豬苓味淡，所以滲水滌飲；用澤瀉味咸，所以泄腎止渴也；白術(shù)味甘，所以燥脾逐濕也；桂枝味辛，所以散邪和營也。欲兼溫表，必用桂枝，專用利水，則宜肉桂，妙用全在乎此。若以其辛熱而去之，
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