13 胸痹
痹是指胸部悶痛，甚則胸痛徹背，短氣、喘氣不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴重者心痛徹背，背痛徹心。
胸痹的臨床表現(xiàn)最早見于《內(nèi)經(jīng)》。《靈樞?五邪》篇曾經(jīng)指出：“邪在心，則病心痛。”《素問?藏氣法時論篇》亦說：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛?！?br>
《靈樞?厥論》篇還說：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，夕發(fā)旦死。”這種真心痛講的就是胸痹的重證。
在漢代張仲景《金匱要略》正式提出胸痹的名稱，并且進行了專門的論述。如該書《胸痹心痛短氣病》篇說：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，瓜蔞薤白白酒湯主之”；“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之”。
《圣濟總錄?胸痹門》指出：“胸痛者，胸痹痛之類也。。。。。。胸膺兩乳刺痛，甚則引背胛，或徹背膺?！?br>
到了明代，對胸痹的認識有了進一步提高。例如《癥因脈治?胸痛論》指出：“岐骨之上作痛，乃為胸痛。”“內(nèi)傷胸痛之因，七情六欲，動其心火，刑及肺金；或拂郁氣逆，傷其肺道，則痰凝氣結(jié)；或過飲辛熱，傷其上焦，則血積于內(nèi)，而悶悶胸痛矣”。
在治療方面，《內(nèi)經(jīng)》已經(jīng)提出了針刺治療的穴位的方法，雖然未列方藥，但《靈樞?五味》篇已有了“心病宜食薤”的記載。《金匱要略》強調(diào)以宣痹通陽為主，其所載之方劑，至今在臨床上仍有指導(dǎo)意義?！妒泪t(yī)得效方?心痛門》提出了用蘇合香丸芳香溫通的方法“治卒暴心痛”。后世醫(yī)家總結(jié)了前人的經(jīng)驗，又提出了活血化瘀的治療方法，如《證治準繩?諸痛門》提出了大劑紅花、桃仁、降香、失笑散等治療死血心痛，《時方歌括》用丹參飲治心腹諸痛，《醫(yī)林改錯》用血府逐瘀湯治療胸痹心痛等等。所有這些，均為治療胸痹開辟了廣闊的途徑。
病因病機
本病的發(fā)生多與寒邪內(nèi)侵，飲食不當，情志失調(diào)，年老體虛等因素有關(guān)。其病機有虛實兩方面；實為寒凝、氣滯、血瘀、痰阻，痹遏胸陽，阻滯心脈；虛為心脾肝腎虧虛，心脈失養(yǎng)。在本病的形成和發(fā)展過程中，大多先實而后致虛，亦有先虛而后致實者。但臨床表現(xiàn)，多虛實夾雜，或以實證為主，或以虛證為主，茲就不同的病因病機分述如下：
（1）寒邪內(nèi)侵 素體陽虛，胸陽不足，陰寒之邪乘虛侵襲，寒凝氣滯，痹阻胸陽，而成胸痹，誠如《醫(yī)門法律?中寒門》所說：“胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之?！薄额愖C治裁?胸痹》也說：“胸痹胸中陽微不運，久則陰乘陽位，而為痹結(jié)也。”
（2）飲食不當 飲食不節(jié)，如過食肥甘生冷，或嗜酒成癖，以致脾胃損傷，運化失健，聚濕成痰，痰阻脈絡(luò)，則氣滯血瘀，胸陽失展，而成胸痹。
（3）情志失調(diào) 憂思傷脾，脾虛氣結(jié)，氣結(jié)則津液不得輸布，遂聚而為痰；郁怒傷肝，肝失疏泄，肝郁氣滯，甚則氣陰化火，灼津成痰。無論氣滯或痰阻，均可使血行失暢，脈絡(luò)不利，而致氣血瘀滯，或痰瘀交阻，胸陽不運，心脈痹阻，不通則痛，而發(fā)為胸痹。
（4）年邁體衰 本病恒見于中、老年之人，年過半百，腎氣漸衰，如腎陽虛衰，則不能鼓舞五臟之陽，可致心氣不足或心陽不振；腎陰虧虛，則不能滋養(yǎng)五臟之陰，可引起心陰內(nèi)耗。心陰虧虛，心陽不振，又可使氣血運行失暢。凡此均可在本虛的基礎(chǔ)上形成標實，導(dǎo)致氣滯、血瘀，而使胸陽失運，心脈阻滯，發(fā)生胸痹。
以上病因病機可以二者或三者并存，或交互為患。
病情的進一步發(fā)展，瘀血閉阻心脈，可心胸猝然大痛，而發(fā)為真為痛。如心陽阻遏，心氣不足，鼓動無力，可見心動悸、脈結(jié)代；若心腎陽虛，水邪泛濫，水飲凌心射肺，可出現(xiàn)咳喘、肢腫等證，又當與有關(guān)各篇聯(lián)系互參。
類證鑒別
本病應(yīng)與懸飲、胃脘痛、真心痛等進行鑒別：
（1）懸飲 懸飲的胸痛與胸痹相似，但胸痹為當胸悶痛，并可引及左側(cè)肩背或左臂內(nèi)側(cè)，常于勞累、飽餐、受寒、情緒激動后發(fā)作，歷時短暫，休息后或用藥后得以緩解；而懸飲胸脅脹痛，持續(xù)不解，且多伴有咳喘、轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時疼痛加重，脅間飽滿，并有咳嗽、咯痰等肺系證候。
（2）胃脘痛 胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，而易于胃脘混淆，但胃脘痛多伴有噯氣、呃逆、泛吐酸水或清涎等脾胃證候，可予以鑒別。
（3）真心痛 真心痛乃胸痹的進一步發(fā)展，癥見心痛劇烈，甚則持續(xù)不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至節(jié)、脈微細或結(jié)代等危重證候。
辨證論治
本病的主要特征是胸部憋悶疼痛，甚則胸痛徹背、短氣喘息、不得安臥，其病位主要在心，但與脾腎也有一定關(guān)系。
一般來說，胸痹總屬本虛標實之證，辨證首先當掌握虛實，分清標本，標實應(yīng)區(qū)別陰寒、痰濁、血瘀的不同；本虛又應(yīng)區(qū)別陰陽氣血虧虛的不同。
本病的治療原則應(yīng)先治其標，后顧其本；先從祛邪入手，然后再予扶正；必要時可根據(jù)虛實標本的主次，兼顧同治。祛邪治標常以活血化瘀、辛溫通陽、泄?jié)峄硖禐橹?，扶正固本常用溫陽補氣、益氣養(yǎng)陰、滋陰益腎為法。
（1） 心血瘀阻
【癥狀】胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，時或心悸不寧，舍質(zhì)紫黯，脈象沉澀。
【證候分析】氣郁日久，瘀血內(nèi)停，絡(luò)脈不通，故見胸部刺痛。血脈凝滯，故痛處固定不移。血屬陰，夜亦屬陰，故入夜痛甚。瘀血阻塞，心失所養(yǎng)，故心悸不寧。舍質(zhì)紫黯，脈象沉澀，均為瘀血內(nèi)停之候。
【治法】活血化瘀，通絡(luò)止痛。
【方藥】以血府逐瘀湯加減。方中當歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花等為活血祛瘀之品；柴胡疏肝，枳殼理氣，一升一降，調(diào)整氣機。取氣為血帥，氣行則血行之意。若胸痛甚者，可酌加降香、郁金、延胡索以活血理氣止痛。
若血瘀輕者，則可改用丹參飲為治。方中丹參活血化瘀，能治血瘀作痛；檀香溫中理氣，兼治心腹諸痛；砂仁溫胃暢中，能疏散胸中郁悶。三藥相伍配用，能活血化瘀，理氣止痛。
（2） 痰濁壅塞
【癥狀】胸悶如窒而痛，或痛引肩背，氣短喘促，肢體沉重，形體肥胖，痰多，苔濁膩，脈滑。
【證候分析】痰濁盤踞，胸陽失展，故胸悶如窒而痛。阻滯脈絡(luò)，故痛引肩背。氣機痹阻不暢，故見氣短喘促。脾主四肢，痰濁困脾，脾氣不運，故肢體沉重。形體肥胖、痰多，苔濁膩，脈滑，均為痰濁壅阻之征。
【治法】通陽泄?jié)?，豁痰開結(jié)。
【方藥】栝蔞薤白半夏湯加味。方中栝蔞開胸中痰結(jié)；半夏化痰降逆；薤白辛溫通陽、豁痰下氣；本方如再加入干姜、陳皮、白蔻仁等以通陽豁痰、溫中理氣，則效果明顯。
臨證時，痰濁與血瘀往往同時并見，因此，通陽豁痰和活血化瘀法亦經(jīng)常并用，但必須根據(jù)兩者的偏盛而有所側(cè)重。
（3） 陰寒凝滯
【癥狀】胸痛徹背，感寒痛甚，胸悶氣短，心悸，重則喘息，不能平臥，面色蒼白，四肢厥冷，舌苔白，脈沉細。
【證候分析】諸陽受氣于胸中而轉(zhuǎn)行于背，寒邪內(nèi)侵致使陽氣不運，氣急阻痹，故見胸痛徹背，感寒則痛甚。胸陽不振，氣急受阻，故見胸悶氣短，心悸，甚則喘息不能平臥。陽氣不足，故面色蒼白，四肢厥冷。舌苔白，脈沉細，均為陰寒凝滯，陽氣不運之候。
【治法】辛溫通陽，開痹散寒。
【方藥】栝蔞薤白白酒湯加枳實、桂枝、附子、丹參、檀香。方中桂枝、附子、薤白辛溫通陽、開痹散寒；栝蔞、枳實化痰散結(jié)，泄?jié)M降逆；檀香理氣溫中；丹參活血通絡(luò)。若痰濕內(nèi)盛，胸痛伴有咳唾痰涎，可加生姜、橘皮、茯苓、杏仁等以行氣化痰。
若癥見心痛徹背，背痛徹心，痛劇而無休止，身寒肢冷，喘息不得臥，脈象沉緊，此為陰寒極盛，胸痹之重證，宜用烏頭赤石脂丸和蘇合香丸以芳香溫通而止疼痛。方中蜀椒干姜溫中散寒，附子、烏頭以治心痛厥逆，赤石脂在此用以養(yǎng)心氣，和蘇合香丸同時用以開胸止痛。臨床附子與烏頭同用者較少，故可去烏頭加肉桂其效更佳?，F(xiàn)在常用冠心蘇合丸即從蘇合香丸化裁而來。
（4） 心腎陰虛
【癥狀】胸悶且痛，心悸盜汗，心煩不寐，腰痠膝軟，耳鳴，頭暈，舌紅或有紫斑，脈細帶數(shù)或見細澀。
【證候分析】病延日久，長期氣血運行失暢，瘀滯痹阻，故見胸悶且痛。不能充潤營養(yǎng)五臟，而致心腎陰虛。心陰虛，故見心悸盜汗，心煩不寐。腎陰虛，故見耳鳴，腰酸膝軟。水不涵木，肝陽偏亢，故見頭暈。舌紅或有紫斑，脈細帶數(shù)或細澀，均為陰血虧虛，心脈瘀阻之征。
【治法】滋陰益腎，養(yǎng)心安神。
【方藥】左歸飲加減。方中熟地、山茱萸、枸杞子滋陰益腎；懷山藥、茯苓、甘草健脾以助生化之源。若心陰虧虛而見心悸、盜汗、心煩不寐者，可加麥冬、五味子、柏子仁、酸棗仁等以養(yǎng)心安神，麥冬可以重用。若胸悶且痛者，可加當歸、丹參、川芎、郁金等以養(yǎng)血通絡(luò)。若陰虛陽亢而見頭暈?zāi)垦?，舌麻肢麻，面部紅熱者，可酌加制首烏、女貞子、鉤藤、生石決、生牡蠣、鱉甲等以滋陰潛陽。
（5） 氣陰兩虛
【癥狀】胸悶隱痛，時作時止，心悸氣短，倦怠懶言，面色少華，頭暈?zāi)垦?，遇勞則甚，舌偏紅或有齒印，脈細弱無力，或結(jié)代。
【證候分析】胸痹日久，氣陰兩虛，氣虛則無以行血，陰虛則脈絡(luò)不利，均可使血行不暢，氣血瘀滯，故見胸悶隱痛，時作時止。心脈失養(yǎng)，故見心悸。氣虛故見短氣、倦怠懶言，面色少華。陰虛陽亢故見頭暈?zāi)垦！Ｌ摬荒蛣?，故遇勞則甚。舌嫩紅或有赤印，脈細弱無力，或結(jié)代，均為氣陰兩虛之征。
【治法】益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。
【方藥】生脈散合人參養(yǎng)營湯加減。方中人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草，健脾益氣，以助生化氣血之源；麥冬、地黃、當歸、白芍，滋養(yǎng)陰血；遠志、五味子，養(yǎng)心安神。若胸悶胸痛，可加丹參、參三七、益母草、郁金、五靈脂等以活血通絡(luò)。若脈結(jié)代，為氣虛血少，血不養(yǎng)心所致，可合炙甘草湯以益氣養(yǎng)血，滋陰復(fù)脈。
（6） 陽氣虛衰
【癥狀】胸悶氣短，甚則胸痛徹背，心悸，汗出，畏寒，腰酸，乏力，面色蒼白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫黯，脈沉細或沉微欲絕。
【證候分析】陽氣虛衰，胸陽不運，氣急痹阻，血行瘀滯，故見胸悶氣短，甚則胸痛徹背。心陽不振，故見心悸、汗出、腎陽虛衰，故見畏寒肢冷，腰酸，乏力。面色蒼白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫黯，脈沉細或沉微欲絕，均為陽氣虛衰，瘀血內(nèi)阻之征。
【治法】益氣溫陽，活血通絡(luò)。
【方藥】參附湯合右歸飲加減。方中人參大補元氣；附、桂溫壯真陽；熟地、山茱萸、枸杞、杜仲以補益腎精。若見面色唇甲青紫、大汗出、四肢厥冷，脈沉微欲絕者，乃心陽欲脫之危候，可重用紅參（或別直參）、附子，并加用龍骨、牡蠣，以回陽救逆固脫。若陽損及陰，陰陽兩虛者，可再加麥冬、五味子，以溫陽滋陰并用。若腎陽虛衰，不能制水，水氣凌心，癥見心悸、喘促，不能平臥，小便短少，肢體浮腫者，可用真武湯加漢防己、豬苓、車前子，以溫陽利水。
近年來，治療胸痹的各種單方、成藥種類較多，均有一定療效。有些方藥已經(jīng)劑型改良，制成注射液、噴霧劑或膏藥，既便于臨床應(yīng)用，又利于提高療效。茲擇其常用者介紹如下，可參考選用。
①冠心蘇合丸（蘇合香油、檀香、朱砂、冰片、青木香、乳香），每服一粒，痛時服用，或每日2~3次。
②復(fù)方丹參注射液（沒毫升含生藥丹參、降香各2克），肌肉注射，每次2毫升，每日1~2次。亦可做經(jīng)脈注射，用2毫升加入50%葡萄糖20毫升內(nèi)靜脈推注，或用4至8毫升加入5%葡萄糖液250毫升中靜脈滴注。
③毛冬青注射液（每支含生藥8克或黃酮gan20毫升），每次肌肉注射一支，每日1~2次。
④蘇冰滴丸（蘇合香酯、冰片），每服2~3丸，每日2次。
⑤栝蔞片：每次服4片，每日3次。
結(jié)語
胸痹的臨床特征為當胸悶痛，甚則胸痛徹背，短氣、喘息，不得安臥。其病因與寒邪內(nèi)侵、飲食不當、情志失調(diào)、年邁體虛等有關(guān)。其病位在心，但與脾腎有關(guān)。其病機總屬本虛標實，本虛為陰陽氣血的虧虛，標實為陰寒、痰濁、血瘀交互為患。辨證當分清標本虛實，實證宜用活血化瘀、辛溫通陽、泄?jié)峄硖档确?，以治標為主；虛證宜以補養(yǎng)扶正為主，或滋陰益腎，或益氣養(yǎng)陽，或溫陽補氣。但臨證所見，多虛實挾雜，故常按虛實的主次緩急而兼顧同治，并配合運用有效的成藥，每可取得較好的效果。
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