導(dǎo)師何學(xué)紅教授系遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科主任，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。從事臨床工作二十余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。擅長(zhǎng)腎內(nèi)科各疾病，尤其對(duì)腎病綜合征的治療有獨(dú)到的見解。導(dǎo)師在腎病綜合征治療過程中，根據(jù)使用激素的不同階段分別分析看待：首始治療階段、減量治療階段和維持治療階段。結(jié)合患者的病情分別予以中藥滋陰清熱、利水消腫、補(bǔ)脾固腎、益氣溫陽、活血化瘀等不同治法，臨床獲得明顯療效。
關(guān)鍵詞：腎病綜合征 中西醫(yī)結(jié)合 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)
前言
腎病綜合征簡(jiǎn)稱腎綜，是以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥、不同程度的水腫以及其它代謝紊亂為特征的一組臨床癥候群，其中以大量蛋白尿和低蛋白血癥為主要特征。多發(fā)于青壯年，屬疑難性疾病。腎病綜合征歸屬于中醫(yī)“水腫”、“腎風(fēng)”、“癃閉”等范疇。導(dǎo)師何教授一直從事腎病綜合征的有關(guān)研究，總結(jié)多年的臨床實(shí)踐，提出中西醫(yī)結(jié)合分階段治療腎病綜合征的理論，概述如下：
一、古代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)
中國(guó)古代文獻(xiàn)中無腎病綜合征病名，但根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)“水腫”， 中醫(yī)文獻(xiàn)中有大量記載?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分赋觯骸爸T濕腫滿，皆屬于脾”。《素問·水熱穴論》又指出“其本在腎，其末在肺”?？梢娫趦?nèi)經(jīng)時(shí)代，對(duì)本病的發(fā)病已認(rèn)識(shí)到與肺、脾、腎有關(guān)?！毒霸廊珪?amp;8226;腫脹》篇指出：“凡水腫之證，乃肺、脾、腎相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺，水畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則氣不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行……分而言之，而三臟各有所至，然合而言之，則總由陰勝之害，而病本皆歸于腎”。治療上《素問·湯液醪醴論》提出“平治于權(quán)衡，去菀陳莝……開鬼門，潔凈府”的治療原則，沿用至今。漢代張仲景提出了發(fā)汗、利尿兩大原則：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈。”[1]
二、病因病機(jī)
凡是能引起腎小球?yàn)V過膜損傷的因素都可以導(dǎo)致腎病綜合征，按病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性腎病綜合征。繼發(fā)性腎病綜合征多因感染、藥物、毒素及過敏源、腫瘤、系統(tǒng)性疾病、家族遺傳及代謝性疾病等所致。免疫(包括體液免疫和細(xì)胞免疫)在介導(dǎo)腎病綜合征發(fā)病中起著重要作用，其它炎癥介導(dǎo)以及非免疫非炎癥性腎小球損害也可以誘發(fā)起病。腎小球基底膜通透性變化是腎病綜合征時(shí)蛋白尿形成的基本原因。大量蛋白從尿中流失同時(shí)原尿中部分白蛋白在近曲小管上皮細(xì)胞被分解的能力增加導(dǎo)致低蛋白血癥?；颊叱霈F(xiàn)水鈉潴留而水腫，并因?yàn)檠獫{脂代謝的紊亂與脂蛋白和載脂蛋白的異常而有高脂血癥表現(xiàn)。[2]
中醫(yī)認(rèn)為本病是多種因素綜合的結(jié)果，以素體本虛、飲食勞倦、房勞過度，兼夾邪實(shí)較為多見。外邪入侵，或濕邪久結(jié)，導(dǎo)致脾腎受損，氣機(jī)壅滯，水液代謝紊亂，水濕泛溢肌膚，流溢四肢，形成本病。日久可致濕熱、瘀血兼夾為患。腎病綜合征的發(fā)生機(jī)理，以脾腎二臟功能失調(diào)為重心，以陽氣不足或氣陰兩虛為病變的根本，以水濕、濕熱及瘀血等邪實(shí)阻滯為病變之標(biāo)，臨床多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜之證。
三、當(dāng)前的中醫(yī)和西醫(yī)治療
西藥治療主要使用糖皮質(zhì)激素，以及糖皮質(zhì)激素配伍細(xì)胞毒藥物、霉酚酸酯、環(huán)孢素A等聯(lián)合應(yīng)用。同時(shí)使用利尿劑以及白蛋白消除水腫，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑來降低血壓，并對(duì)癥抗凝調(diào)脂。
糖皮質(zhì)激素是目前治療腎病綜合征的一線藥物，在腎病綜合征的發(fā)病過程中存在各種各樣的免疫反應(yīng)和炎癥，其病理機(jī)制與血中免疫復(fù)合物、自身抗體等體液性免疫和細(xì)胞性免疫有關(guān)。另外，腎小球內(nèi)及腎間質(zhì)的炎癥反應(yīng)對(duì)腎病綜合征的預(yù)后影響也較大。激素能減輕機(jī)械性、物理性（各種輻射、冷、熱刺激）、化學(xué)性、感染性和免疫性等各種炎癥反應(yīng)，并通過多個(gè)環(huán)節(jié)抑制機(jī)體免疫功能。激素通過免疫抑制作用、抗炎作用來發(fā)揮治療功效。而其余藥理作用如糖代謝作用，水鹽作用以及對(duì)下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸的抑制作用則是其副作用。糖皮質(zhì)激素在使用過程中應(yīng)注意“大劑量、足療程、減量緩、維持長(zhǎng)”的治療的原則，而大劑量、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素所帶來的副反應(yīng)如柯興氏征、感染、骨質(zhì)疏松等卻是難以免除的弊端。
中醫(yī)藥診治腎病綜合征多從益氣固表、利水滲濕、益腎健脾及祛風(fēng)勝濕等方面著手，文獻(xiàn)記載可謂是汗牛充棟，療效一般也較為肯定，但是單一依靠中醫(yī)藥的治療難以在短時(shí)間內(nèi)奏效，因病情遷延常出現(xiàn)感染、血栓形成、循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥，使得中醫(yī)藥的治療有時(shí)難免捉襟見肘。
四、中西醫(yī)結(jié)合治療
導(dǎo)師指出使用西藥時(shí)應(yīng)根據(jù)腎病綜合征患者的臨床表現(xiàn)和腎臟病理檢查結(jié)果，分析、診斷患者的病理生理狀態(tài)，預(yù)測(cè)糖皮質(zhì)激素的療效和不良反應(yīng)，在排除禁忌癥、充分考慮糖皮質(zhì)激素的療效和不良反應(yīng)之比的基礎(chǔ)上，選擇合理的治療方案。同時(shí)結(jié)合中醫(yī)在腎病綜合征治療中發(fā)揮激素之長(zhǎng)，避免激素之短，不能僅僅被動(dòng)地等激素使用過程中出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，辨證施治，配合中藥克服激素的弊端；而且要正確認(rèn)識(shí)激素作用人體后發(fā)生變化的中醫(yī)認(rèn)識(shí)，并從這個(gè)認(rèn)識(shí)中主動(dòng)制定中醫(yī)用藥規(guī)劃，才能收到更好的臨床效果。
關(guān)于在治療過程中出現(xiàn)的激素副作用，導(dǎo)師認(rèn)為應(yīng)該分三段從中醫(yī)角度辯證論治。
1.首始治療階段（第一階段）：滋陰清熱、利水消腫
原發(fā)性腎病綜合征在足量首始治療階段，激素劑量一定要足，才能達(dá)到誘導(dǎo)其迅速緩解的目的。潑尼松成人劑量為lmg/kg·d，晨起頓服，每天總量不宜超過80mg。足量治療的時(shí)間至少8周，必要時(shí)要延長(zhǎng)至12周。由于激素可加快代謝，有促進(jìn)分解和抑制合成的作用，患者多出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)的表現(xiàn)：食欲亢進(jìn)、面赤身熱、心煩少寐、興奮激動(dòng)、盜汗、口干咽燥，舌紅少津、脈細(xì)數(shù)等。
導(dǎo)師指出應(yīng)從中醫(yī)角度認(rèn)識(shí)激素在體內(nèi)所發(fā)生的病理生理變化：糖皮質(zhì)激素乃“陽熱之品”，具有“助陽”的作用，元陽得助則能氣化通脈，氣化中焦之汁，流溢脈中以為精，奉心化赤而成血；通脈奇經(jīng)儲(chǔ)備之精血，注入脈中而血旺。正如李杲所說：“血不自生，須得生陽氣之藥，血自旺矣”?？梢娂に赜醒a(bǔ)火生血之妙。激素亦能補(bǔ)氣，主要是補(bǔ)腎之氣，腎氣得充則骨髓壯，精藏足，精血同源，精能化血。正如《素問·生氣通天論》說：“骨髓堅(jiān)固，氣血皆從”。這一點(diǎn)從中醫(yī)角度解釋了關(guān)于大劑量使用激素后紅細(xì)胞增多和血小板增多的變化。人以血為本，以氣為用，體陰而用陽。腎惡燥，過用陽熱之品，必然耗傷陰液。陽亢而陰傷，陽過則助火，陰不制陽，陽熱之氣相對(duì)偏旺而生內(nèi)熱，呈現(xiàn)一派陰虛火旺之象。故大量激素又有傷陰生熱、鴟張肝陽，甚至化毒耗血、動(dòng)血的弊端。這一點(diǎn)解釋了大劑量使用激素后出現(xiàn)的柯興氏征等副作用。因此，對(duì)于激素治療腎病綜合征的初始階段一定要采用養(yǎng)陰補(bǔ)腎之品和清熱降火之劑，以減輕激素的偏頗。如此，既符合病之標(biāo)本所在，又能調(diào)整腎之陰陽的失衡?，F(xiàn)代藥理研究亦表明：滋陰清熱中藥能抵抗外源性皮質(zhì)激素對(duì)“下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)”的抑制作用。常用藥物如女貞子、早蓮草、知母、生地、玄參、黃精、白芍、太子參、枸杞子、龜板、鱉甲、黃柏、地骨皮等。
腎病綜合征本有水腫，在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療后，由于激素影響代謝，促進(jìn)腎小管對(duì)鈉離子的重吸收可引起水鈉潴留，往往加重患者水腫。中醫(yī)探究其因激素類藥物性熱，熱為陽邪，易傷津耗氣，氣傷則氣機(jī)阻滯不通，三焦不利，水液代謝失常而成水腫。利水消腫藥用：大腹皮、茯苓皮、生姜皮、澤瀉、車前草、滑石、赤小豆、商路、檳榔、椒目等。
2.減量治療階段（第二階段）：養(yǎng)陰益氣、補(bǔ)脾固腎
經(jīng)過首始階段大劑量激素的治療，病情得到有效控制，表現(xiàn)為尿蛋白轉(zhuǎn)陰，血白蛋白升高，浮腫減退等。從中醫(yī)角度看，激素作用已達(dá)高潮，陽氣升騰，陰血流通。養(yǎng)陰藥已經(jīng)克服了激素可能火化太過帶來的副作用，腎之陰陽相對(duì)平衡。這時(shí)應(yīng)不失時(shí)機(jī)、有步驟地撤減激素：足量治療后每1～2周減原用量的10％，激素撤減不宜太快，當(dāng)減至20mg/d左右時(shí)癥狀易反復(fù)，應(yīng)更加緩慢減量。導(dǎo)師認(rèn)為減量太快則真陽未續(xù)，外援驟減，必使正氣衰憊，固攝無權(quán)，而精微漏瀉，病情“反跳”；或氣虛帥血無力，陰積血停，脈絡(luò)閉阻，變證百出。
激素繼續(xù)服用仍有陰傷之弊，用量漸趨減少又添氣虛之虞。此時(shí)見患者面色無華、少氣乏力、五心煩熱、口燥咽干、頭暈?zāi)垦?、多?mèng)不寐、尿黃、舌紅少苔脈弦細(xì)數(shù)等都屬氣陰兩虛的表現(xiàn)，所以養(yǎng)陰益氣是此階段的基本思想。腎主一身之陰陽，腎陰為人體陰液之本，故而主要仍用性寒味甘歸下焦的的女貞子、早蓮草、生地黃、枸杞子、黃精等滋腎益陰之藥，輔以太子參、知母、白芍、等滋肺胃養(yǎng)肝血之品，同奏養(yǎng)陰之效。
糖皮質(zhì)激素能減少胃粘膜粘液的分泌，削弱粘膜屏障作用，并促進(jìn)胃酸和胃酶的分泌從而導(dǎo)致胃腸功能紊亂。中醫(yī)認(rèn)為是陽熱之品耗傷胃陰，兼有脾胃氣虛，而誘發(fā)吐酸，嘔惡，嘈雜，納食減少舌質(zhì)紅苔黃脈弦等脾胃失合的表現(xiàn)，所以補(bǔ)脾益氣非常重要。導(dǎo)師認(rèn)為此階段的患者補(bǔ)氣的同時(shí)亦要理氣、養(yǎng)血。理氣主要是保證氣有所生，氣有所用，針對(duì)后天之本；養(yǎng)血主要是保證血行豐沛而氣生有源。二者也體現(xiàn)了“陰為體而陽為用”的規(guī)律。正如李杲所說“諸陽氣根于陰血中，陰血受火邪則陰盛，陰盛則上乘陽分，而陽道不行，無升發(fā)升騰之氣也”。這一時(shí)期補(bǔ)氣多采用黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、茯苓、薏苡仁、白扁豆等性味平和，健脾化濕之品；理氣多采用木香、陳皮、厚樸、麥芽等味苦辛，能溫通下氣之品；養(yǎng)血、活血多采用阿膠、鹿角膠、益母草等性味溫，避免動(dòng)血耗血之品?！妒?jì)總錄》載：“形不足者溫之以氣，精不足者補(bǔ)之以味，氣味相得，合而服之，補(bǔ)精益氣，此其安也?！?/p>
3.維持治療階段（第三階段）：溫補(bǔ)脾腎、益氣生陽
在腎病綜合征激素治療末期，即小量維持階段，激素以最小有效劑量再維持半年左右。經(jīng)過首始足量治療和緩慢撤減，病情已經(jīng)有效控制，重新回到近生理狀態(tài)的陰陽平衡。經(jīng)過養(yǎng)陰益氣、補(bǔ)脾固腎后，病情一般趨于穩(wěn)定，而且體內(nèi)陰陽相對(duì)平衡，自身免疫功能恢復(fù)。
導(dǎo)師指出：激素的長(zhǎng)期應(yīng)用造成機(jī)體腎上腺皮質(zhì)受抑，下丘腦——垂體——腎上腺皮質(zhì)軸興奮低下，一些患者可出現(xiàn)不同程度的皮質(zhì)激素撤減綜合征，表現(xiàn)為畏寒怕冷、腰酸腿軟、頭暈耳鳴、肢疲神倦、少氣懶言、面色晄白、食欲不振、舌質(zhì)淡嫩或有齒痕、脈沉細(xì)或細(xì)緩等陽虛癥候。所以要采用中藥激發(fā)內(nèi)在陽氣，補(bǔ)充不足，鞏固療效，減少復(fù)發(fā)。補(bǔ)陽應(yīng)陰中求陽，以溫補(bǔ)脾腎為主。因?yàn)槟I陽為一身之元陽，五臟功能的基礎(chǔ)，同時(shí)又內(nèi)攝真陰，最能化精養(yǎng)血，所以有“腎為氣之根”和“血之源頭在乎腎”的論斷。腎為先天，而脾為后天。先天賴后天之滋養(yǎng)方能充盛，所以溫補(bǔ)脾腎為此階段的治療重點(diǎn)。正如《醫(yī)宗摘要·虛勞》所說：“治虛勞，當(dāng)以脾腎二臟為要”。選用的溫陽藥不宜太過燥熱，一般采用仙靈脾、菟絲子、巴戟天、杜仲、補(bǔ)骨脂等歸脾腎二經(jīng)，溫而不燥之品。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，溫補(bǔ)腎陽中藥具有明顯的拮抗外源性激素對(duì)“下丘腦——垂體——腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)”反饋抑制作用，并使血漿皮質(zhì)醇基礎(chǔ)水平升高。
4.此外，導(dǎo)師提出應(yīng)注意腎病綜合征病程中，臟腑功能失調(diào)而生的病理產(chǎn)物瘀血。腎藏精，精化血，精血可以互化，故有“腎化血”之說。就是說，腎與血之輸布密切相關(guān)。疾病之初，邪氣侵?jǐn)_腎絡(luò)，致腎絡(luò)氣血痹阻成瘀；病勢(shì)纏綿，遷延難愈，久病入絡(luò)，可發(fā)瘀血；腎病日久，氣虛不攝，陽虛寒凝，都可致瘀。腎小球本身即為毛細(xì)血管網(wǎng)盤繞而成，無論是免疫損傷，細(xì)菌病毒感染，均可使其血運(yùn)失常而致瘀，腎病綜合征的病理表現(xiàn)如系膜增生、細(xì)胞外基質(zhì)積聚、球囊粘連、血管襻閉塞、局灶或節(jié)段性硬化、間質(zhì)纖維化等，可以認(rèn)為是發(fā)生在腎臟的微型瘕積。在發(fā)病過程中高脂血癥出現(xiàn)在整個(gè)疾病始終，腎病綜合征病人血液呈高凝高粘狀態(tài)，臨床不少病人有腰鈍痛、面色黯淡、唇黯、舌黯或有紫斑，此皆為瘀血內(nèi)停的見證。
導(dǎo)師認(rèn)為在應(yīng)用激素治療腎病綜合征的首始階段，存在陽盛陰虧的病理變化，陽熱煉液成痰，陰虧凝煉為瘀；在減量階段，存在氣陰兩虛的病理變化，氣虛失于固攝，陰虛失于濡潤(rùn)，脈道不暢因虛而瘀；在維持階段，正氣衰憊，陽氣不足，帥血無力致瘀。由此可見，活血化瘀的治法應(yīng)貫穿在整個(gè)病程中。適度酌加活血化瘀之品既不影響整體治療，又可以增加療效?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，活血化瘀中藥具有改善高粘高凝狀態(tài)，阻止腎小球毛細(xì)血管內(nèi)纖維蛋白及微血栓的形成，促進(jìn)纖維組織吸收，使廢用的腎單位得到部分修復(fù)，改善或減輕腎炎腎病綜合征病理損害的作用。因此，活血化瘀類中藥已成為腎病綜合征治療過程中不可缺少的重要部分。此類藥中，導(dǎo)師提倡使用丹皮、丹參、澤蘭、赤芍、紅花等以涼血活血的中藥。本病多為久瘀生熱，瘀熱互結(jié)，熱存在于疾病之始終，只有熱清毒解血才能寧，血活瘀化脈才能通。而且對(duì)于腎病綜合征頑固性水腫，據(jù)中醫(yī)理論“血不利則為水”，采用涼血活血利水之法治之常能獲效。
五、體會(huì)
腎病綜合征是臨床常見腎臟疾病，激素可以抗炎、抑制免疫在腎病綜合征的治療中應(yīng)用極廣，雖然不良反應(yīng)大、療程長(zhǎng)，但是療效肯定，仍為臨床首選。中藥治療腎病綜合征不良反應(yīng)小、穩(wěn)定性強(qiáng)、而起效相對(duì)較慢。即導(dǎo)師所言：激素見效快、易反復(fù)；中藥治療慢，易鞏固。在治療腎病綜合征過程中，使用激素快速降低尿蛋白，緩解水腫，控制病情，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)運(yùn)用中藥分階段辨證論治，在激素的各個(gè)療程分別滋陰清熱、利水消腫、補(bǔ)脾固腎、益氣溫陽、活血化瘀，以消除其不良反應(yīng)，有效防止激素“反彈”“依賴”等弊端。中西療法彼此揚(yáng)長(zhǎng)避短，發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，臨床方能取得最佳效果。
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