十一、脾陽虛兼陽明證：
原文29、傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽；若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和譫語者，少與調(diào)胃承氣湯。若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之。
提要：論傷寒夾虛誤汗所致的變證及相應(yīng)的救治方法。
語譯：傷寒病初即見脈浮，自汗出，微惡寒等表證癥狀，但同時又見小便數(shù)，心煩，腳攣急等太陽中風(fēng)兼陰陽兩虛之證，為表里同病，治當(dāng)表里兼顧。誤用桂枝湯發(fā)汗后，出現(xiàn)陰陽兩虛變證，進(jìn)一步損傷陰陽，而見手足厥逆，咽中干，煩躁吐逆等復(fù)雜證情，其證以陽虛為急，當(dāng)先復(fù)陽為主，與甘草干姜湯溫陽復(fù)氣，若厥愈足溫，則是陽氣已復(fù)；若尚有腳攣急等陰傷之象，可用芍藥甘草湯益陰緩急，服芍藥甘草湯后，陰液恢復(fù)則其腳即伸。此時尚有胃氣不和的譫語，不大便等，可少與調(diào)胃承氣湯泄熱和胃，切勿苦寒攻伐太過，以免復(fù)傷里氣。若誤汗太甚，灸藥并施，重傷陽氣，急用四逆湯回陽。
分析：1本證：傷寒，脈浮，自汗出，微惡寒——太陽表證
小便數(shù)——里陽虛不能固攝津液。
心煩，腳攣急——陰虛不足，心神失養(yǎng)，筋脈失濡。
本證為表證兼陰陽俱虛，治當(dāng)扶正祛邪，溫陽益陰而解表。
2誤汗變證：上證應(yīng)調(diào)和陰陽兼解表，而醫(yī)用桂枝湯發(fā)汗，可致下述
幾種轉(zhuǎn)歸：
陽虛：厥（手足厥冷）——陽虛四肢失溫，
吐逆——陽虛寒盛，陰寒犯胃，胃氣上逆。
煩躁——陰陽兩虛，心神失養(yǎng)、失濡。
陰虛：咽中干——發(fā)汗致陰液耗損，咽喉失潤，
腳攣急加重——誤汗津液更傷，筋脈失養(yǎng)。
甘草干姜湯證辯證要點：肢厥，煩躁，吐逆。
病機(jī)：中陽不足。
治法：由于陽虛為主，先予溫中回陽。
方藥；先用甘草干姜湯。
甘草干姜湯：甘草四兩（炙），干姜二兩。
上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓。分溫再服。
現(xiàn)代用法用量：炙甘草20g，干姜10g。
水煎取汁，分2次溫服。
方解：甘草——甘緩補中，
干姜——溫中復(fù)陽。草姜同用，辛甘化陽。
臨床應(yīng)用：本方是溫復(fù)陽氣的基礎(chǔ)方。主治脾肺虛寒的咳嗽、哮喘、
肺痿、吐酸、胃痛、泄瀉、遺尿、尿頻、血證等。
先用甘草干姜湯，待陽回厥愈足溫之后，再用芍藥甘草湯以滋其陰。先回陽，后救陰，是仲景治療陰陽兩虛病證的一般次序。也是仲景扶陽為主思想的體現(xiàn)。
芍藥甘草湯證辯證要點：腳攣急，經(jīng)脈攣急。
病機(jī)：陰液不足，筋脈失養(yǎng)。
治法：酸甘化陰，柔筋緩急。
方藥：芍藥甘草湯：芍藥、甘草（炙）各四兩。
上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓。分溫再服。
現(xiàn)代用法用量：炙甘草20g，白芍20g。
水煎取汁，分2次溫服。
方解：甘草甘溫——補中緩急
芍藥酸苦——養(yǎng)陰和營
合用，酸甘化陰，使陰復(fù)筋脈得養(yǎng)而攣急得伸。
臨床應(yīng)用：本方為育陰舒痙之劑，對陰虛而發(fā)生拘急者有效。
日本學(xué)者細(xì)野史郎說：“本方對橫紋肌、平滑肌的攣急，不管是中樞性的或末稍性的，均有鎮(zhèn)靜作用。對身體的攣急有效，不僅對表在性的軀體和四肢的平滑肌，就是對深在的平滑肌性的臟器，如胃、腸、膽囊、輸卵管、子宮、膀胱、尿道或血管等也能緩解攣急，制止其疼痛”。
3、服上溫藥復(fù)陽過程中，出現(xiàn)胃氣不和譫語——素本陰液不足，復(fù)因發(fā)汗及復(fù)陽藥傷津，陰液不足，燥熱成實所致，可給以小劑量調(diào)胃承氣湯調(diào)胃瀉熱，不可用藥太過。
4、若在上述陽虛基礎(chǔ)上，重發(fā)汗，復(fù)加燒針，出現(xiàn)惡寒肢冷，下利清谷，脈微等腎陽虛的癥狀時，可用四逆湯回陽救逆。
案26——腓腸肌痙攣：
患者，劉某，女50歲，2005年5月6日診。
右小腿轉(zhuǎn)筋10余天，服鈣劑一周無效，發(fā)作時痛不可忍，需有人幫助揉掐按摩方能緩解，視其舌、脈無殊見。用芍藥甘草湯加木瓜、苡仁以緩筋脈，川牛膝以引藥直達(dá)病所。1劑痛止，3劑痊愈。后用此方加減治腓腸肌痙攣屢用屢效。
按：本案與前例芍藥甘草附子湯均為小腿轉(zhuǎn)筋，不同者是前例為陰陽兩虛，筋脈失養(yǎng)，故轉(zhuǎn)筋兼見怕冷汗出，舌淡脈弱，用芍藥甘草附子湯以復(fù)陽益陰；本例為陰液不足，筋脈失養(yǎng)，除轉(zhuǎn)筋外，余無殊見，用芍藥甘草湯以酸甘化陰，柔筋緩急。（余澤運醫(yī)案）
案27——便秘（功能性便秘）：
劉某，女，55歲，2007年3月診。
自訴：“大便七、八天一次，干燥如羊矢，排出困難2年余，曾用過果導(dǎo)片、三黃片、麻仁丸、便乃通等，也用過中藥幾十劑，均是服時有效，過幾天更干燥難解，聽說你治疑難雜病療效很好，特來請你給我找一個徹底解決的辦法”。
刻診：診脈細(xì)數(shù)，舌體瘦而質(zhì)暗紅，苔薄而稍干，詢問患者喜食辣椒及油炸食品。
辯證：患者喜食辛辣，燥火傷陰，腸道失潤，傳導(dǎo)失常，而致便秘。
治宜：養(yǎng)陰潤腸通便，用自擬加味芍藥甘草湯。
生白芍60g，甘草30g，炒枳實15g，炙紫菀15g，桔梗6g。
水煎服，3劑。并囑患者戒除辛辣及油炸煎炒食物，多吃新鮮蔬菜，飲食以流質(zhì)清淡為主，并養(yǎng)成每天定時排便的習(xí)慣。
二診：排便已不困難，一天一次，但仍感口燥，前方略事化裁。
上方加麥冬30g，元參30g。5劑。
三診：排便通暢，每天1次，干濕適中，查舌質(zhì)已轉(zhuǎn)淡紅有津，脈已轉(zhuǎn)常。囑前方繼服5劑，停藥后每天吃1碗白菜炒木耳，堅持食療1-2個月，可望徹底痊愈。
1年后隨訪，愈后未發(fā)。
按：本例患者嗜食辛辣及油炸煎炒食物，使燥火傷陰，腸道失潤，傳導(dǎo)失職，而致便秘。方用芍藥甘草湯酸甘化陰，滋水以行舟；紫菀、桔梗開提肺氣，宣上以啟下；炒枳實破結(jié)下氣，寬腸以通便。諸藥合用，共奏潤腸通便之功。臨床體會：芍藥用大量，可增加腸道水分。每日50g以上，健康人服后可導(dǎo)致腹瀉，便秘人服后可潤腸通便。若能配合戒食辛辣，定時排便，多食蔬菜木耳等富含植物纖維等方法，可獲徹底治愈之療效。（余澤運醫(yī)案）
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