馮世綸教授案解析太陽(yáng)病（表陽(yáng)證）醫(yī)案
㈠桂枝湯、麻杏石甘湯、桂枝加龍骨牡蠣湯治反復(fù)發(fā)熱案
張某，女，28歲，1967年8月3日初診。
由于心情不佳，疲勞受涼，出現(xiàn)感冒發(fā)熱，服A.P.C后，熱退而胸悶、汗出、惡風(fēng)、身微痛，口中和，不思飲，舌苔薄白，脈沉細(xì)、左寸浮。
脈左寸浮，舌苔薄白，惡風(fēng)、汗出、身微痛，太陽(yáng)中風(fēng)。脈沉細(xì)，左寸浮，胸悶，桂枝去芍藥證?？谥泻?，不思飲，里無(wú)熱。
綜合分析：此為太陽(yáng)中風(fēng)表未解，為桂枝去芍藥湯方證。處方：
桂枝10g，生姜l0g，大棗4枚，甘草6g。
因家住山區(qū)，買(mǎi)藥不方便，問(wèn)知家中有桂皮，即將桂枝改用桂皮1小片(1～2g)，甘草由東山坡自挖筷子粗約20mm，又加生姜3大片，紅棗4枚合為1劑煎服。
結(jié)果：晚服1煎，眠中微汗出，諸癥已。
㈡桂枝去芍藥治感冒熱退而胸悶案
安某，女，66歲，醫(yī)師，2007年2月26日初診。
反復(fù)發(fā)熱2周。
患者于2月15日中午無(wú)明顯誘因自感發(fā)熱，測(cè)體溫37.5C。至晚上出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、無(wú)汗，體溫39.5℃，就近就診于某醫(yī)院急診科，除自感發(fā)熱口干、乏力外，無(wú)咽痛、體痛、吐瀉、噴嚏、頭痛等癥，血常規(guī)示：WBCl.5×1012／L。在留觀室靜滴先鋒霉素3天熱不退，后又合用清開(kāi)靈3天，靜滴清開(kāi)靈出現(xiàn)輸液反應(yīng)，寒戰(zhàn)高熱，用激素急救后緩，但熱仍不退。停用清開(kāi)靈，又用阿奇霉素及先鋒霉素靜滴3天，癥狀仍如上，遂收入風(fēng)濕免疫科治療。
當(dāng)時(shí)癥見(jiàn)：上午有汗，晚上寒戰(zhàn)高熱無(wú)汗，體溫最高40.4℃，半夜汗出熱退，畏風(fēng)，如此天天反復(fù)，口干，乏力，脈浮，舌苔白膩。各種西醫(yī)檢查除血常規(guī)示：WBCl.2×1012/L，小便常規(guī)（鏡檢）：白細(xì)胞0～3個(gè)，余無(wú)異常。
綜合分析：此為“時(shí)發(fā)熱”——屬營(yíng)衛(wèi)不和，定時(shí)而作的太陽(yáng)病桂枝湯證。處方：
桂枝l0g，白芍l0g，炙甘草6g，生姜12g，大棗4枚，需啜粥溫覆，1劑。
問(wèn)：一診時(shí)寒戰(zhàn)高熱，隨后汗出熱退，如此天天反復(fù)，是否屬寒熱往來(lái)之屬，何不用小柴胡湯？
答：屬寒熱往來(lái)?！秱摗返?span lang="EN-US" xml:lang="EN-US">54條“病人臟無(wú)他病，時(shí)發(fā)熱，自汗出，而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。”就是指這種熱型，胡老認(rèn)為這種“先其時(shí)發(fā)汗”即“治未病”之法。小柴胡湯所治之寒熱往來(lái)，有心下痞硬、納差、惡心嘔吐等胃虛見(jiàn)證，除了這種，大部分的寒熱往來(lái)都屬桂枝湯證。惜今人受《傷寒論·傷寒例》“桂枝下咽，陽(yáng)盛即斃”的影響，皆不敢用桂枝湯來(lái)退熱，當(dāng)年胡老收治了很多頑固發(fā)熱病人，屬桂枝湯證者亦多見(jiàn)。
2007年2月27日二診。
服藥后汗出多，未再出現(xiàn)寒戰(zhàn)。微熱，體溫37.6℃，口干，乏力，脈浮，舌苔白厚膩。
患者發(fā)熱，口干，汗出多為太陽(yáng)陽(yáng)明合病，符合麻杏石甘湯。但屋內(nèi)暖氣太熱，考慮口干、汗出多可能與此有關(guān)，舌苔厚膩，因此，暫予麻杏苡甘湯以發(fā)表清熱化濕。處方：
麻黃l0g，杏仁10g，薏苡仁30g，炙甘草6g，1劑。
2007年2月28日三診。
服藥后汗出淋漓，晚上未再出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱，但全身濕冷、怕風(fēng)，難以入睡。此汗多亡陽(yáng)也，予溫化斂汗。
桂枝10g，炙甘草6g，生龍骨（同煎）15g，生牡蠣（同煎）15g，酸棗仁15g，3劑。
問(wèn)：二診服藥后出現(xiàn)大汗出，是什么原因？
答：當(dāng)時(shí)考慮得多了點(diǎn)?？紤]口干、汗出多可能與屋內(nèi)暖氣太熱有關(guān)外，又因其發(fā)熱較久，體力消耗大，怕其胃虛，不敢用石膏，致清熱之力不夠，現(xiàn)回過(guò)頭來(lái)想，還是用麻杏石甘湯貼切。此外，西藥用了較久的抗生素及激素，致體虛，這可能也是大汗出的原因。
問(wèn)：三診大汗出，怕風(fēng)，煩躁不得寐，是否與《傷寒論》第20條“太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸”相似，診為少陰病，用桂枝加附子湯會(huì)不會(huì)更好？
答：正因?yàn)闆](méi)有“小便難，四肢微急，難以屈伸”等津液大虧之癥，故用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味。
問(wèn)：用酸棗仁何意？
答：斂汗、安神。藥后汗止，稍疲乏，末再發(fā)熱。
按：此病例較典型，一診可作《傷寒論》第54條“病人臟無(wú)他病，時(shí)發(fā)熱，自汗出，而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯”的注腳。
二診可作《傷寒論》第63條“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”的注腳。
三診可作《傷寒論》第112條“傷寒脈浮，以火迫劫之，亡陽(yáng)必驚狂，臥起不安”及第118條，“火逆下之，因燒針而煩躁者，桂枝甘草龍骨牡湯主之”的注腳。
并應(yīng)與《傷寒論》第20條“太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難．四肢微急，難以屈伸”相鑒別。
有人說(shuō)《傷寒雜病論》是為救逆而設(shè)，確實(shí)，臨床中病情瞬息萬(wàn)變，一個(gè)病除了掌握常見(jiàn)方證，重要的是不可死執(zhí)一方，而應(yīng)靈活針對(duì)現(xiàn)證處理——“知犯何逆，隨證治之”，方能處亂不驚。
㈢半夏散及湯治喉痹案
張某，男，51歲，1968年11月26日初診。
咽痛3個(gè)月，曾以清熱解毒、養(yǎng)陰清咽等法治療無(wú)效，醫(yī)院認(rèn)為是喉癌。視其咽喉，雙側(cè)扁桃體及咽后壁皆有多處膿點(diǎn)，常頭痛，汗出，惡寒，口中和，不思飲，舌苔白膩，脈沉細(xì)，兩寸浮。
脈兩寸浮，惡寒，汗出，頭痛，太陽(yáng)中風(fēng)。雙側(cè)扁桃體及咽后壁皆有多處膿點(diǎn)，外邪內(nèi)飲之喉痹。脈沉細(xì)，舌苔白膩，口中和，不思飲，里寒太陰病。
綜合分析：此為太陽(yáng)中風(fēng)表不解入里，津傷痰滯，呈太陽(yáng)太陰合病，為半夏散及湯加桔梗訶子方證。處方：
清半夏12g，桂枝l0g，炙甘草l0g，桔梗6g，訶子6g。
結(jié)果：服藥當(dāng)天即感咽痛減輕，原方服半月，諸癥消，咽及雙側(cè)扁桃體已無(wú)膿點(diǎn)。
㈣桂枝加龍骨牡蠣湯化裁治心悸案
萬(wàn)某，女，32歲，2007年2月26日初診。
心慌7天余?；颊?span lang="EN-US" xml:lang="EN-US">7天前由于勞累出現(xiàn)心慌，并伴有心前區(qū)不適，全身乏力，ECG示：偶有室性期前收縮。近日心慌及早搏明顯加重，故前來(lái)就診。
現(xiàn)癥見(jiàn)：汗出心慌，全身乏力，口干不欲飲，手心熱，無(wú)口苦，眠差易醒，食納差，大便偏干，2～3日一行，小便調(diào)，舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈細(xì)。
虛汗出，手心熱，為營(yíng)衛(wèi)不和的太陽(yáng)病?；颊咦龊?，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為是自主神經(jīng)功能紊亂，馮老認(rèn)為是一種營(yíng)衛(wèi)不和的一種感冒狀態(tài)。脈細(xì)，舌苔白，舌質(zhì)淡，口干不欲飲，眠差，全身乏力，為血虛水盛之太陰病。心慌，心前區(qū)不適，水飲凌心故也。大便干，2～3日一行，此為太陰里寒，水飲內(nèi)停，津傷所致，而非陽(yáng)明腑實(shí)。
綜合分析：辨證屬太陽(yáng)太陰合病兼有血虛水盛。擬用桂枝加龍骨牡蠣湯和營(yíng)衛(wèi)以調(diào)氣血，鎮(zhèn)動(dòng)悸而斂心神，又重用定志丸（菖蒲、遠(yuǎn)志、炒酸棗仁）加強(qiáng)鎮(zhèn)靜安神之效。同時(shí)用當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)血利水飲，以除太陰之里寒。因“大便干，2～3日一行”，此為太陰里寒，水飲內(nèi)停，津傷所致，而非陽(yáng)明腑實(shí)。故方中重用白術(shù)，溫陽(yáng)升津液而通便，宜注意。處方：
桂枝l0g，炙甘草6g，生龍骨（同煎）15g，生牡蠣（同煎）15g，茯苓15g，白術(shù)18g，當(dāng)歸l0g，白芍10g，遠(yuǎn)志l0g，菖蒲l0g，酸棗仁15g。
3劑，水煎服。
結(jié)果：患者服用3劑后，心慌、期前收縮未再出現(xiàn)，大便、食納、睡眠均正常，隨訪(fǎng)至今亦未復(fù)發(fā)。
按：全方共奏調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、鎮(zhèn)靜安神、養(yǎng)血利水之效，切合病機(jī)，而收效甚捷。
㈤桂枝麻黃各半湯加減治皮膚瘙癢
案一、身癢
王某，女，13歲，2003年3月6日初診。
自感身癢1周多，自服阿司咪唑（息斯敏）效不明顯，白天癢輕，晚上癢較重，用手撓之起小丘疹，白天卻看不到，有時(shí)感面熱，無(wú)汗出，口中和，別無(wú)所苦，舌苔薄白，脈細(xì)寸微浮。
脈細(xì)寸微浮，舌苔薄白，面熱，無(wú)汗出，表證。
口中和，別無(wú)所苦，未傳陽(yáng)明。身癢，水濕在表。
綜合分析：證屬外邪客表，營(yíng)衛(wèi)不和，與麻黃桂枝各半湯加白蒺藜、赤小豆。處方：
桂枝5g，麻黃3g，杏仁5g，白芍3g，生姜2片，炙甘草3g，赤小豆10g，白蒺藜6g，大棗2枚。
結(jié)果：上藥晚上服1劑，身見(jiàn)微汗，身癢未再發(fā)作。
案二、面癢
李某，女，40歲，2007年4月5日初診。
反復(fù)面部瘙癢5年，發(fā)作4天。每年到這個(gè)季節(jié)則作，刮風(fēng)天更甚，皮膚每因瘙癢而鮮紅成片，干燥疼痛，曾被確診為季節(jié)性皮炎。納可，寐安，口中和，二便調(diào)。舌體瘦，舌淡紅苔薄白，脈不浮。
《傷寒論》第23條中言：面色反有熱色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。正與此病病機(jī)符合。
此為濕氣郁于皮下不得解，微汗之，濕除則癢解。屬太陽(yáng)病，以桂枝麻黃各半湯加減。處方：
桂枝10g白芍l0g，炙甘草6g，生姜12g．大棗4枚，荊芥l0g，防風(fēng)10g，白蒺藜12g，生龍骨（同煎）10g，生牡蠣（同煎）10g，炒槐花l0g，生薏苡仁30g，敗醬草30g，赤小豆15g，當(dāng)歸l0g。
3劑。囑禁食羊肉、魚(yú)蝦、辣椒等辛辣炙熱之品。
問(wèn)：此例脈不浮，為何辨證屬太陽(yáng)病而用發(fā)汗法？
答：桂枝麻黃各半湯證因無(wú)汗則邪仍未盡去，而在表的津液已有所虧，故脈必不浮。既不能單用麻黃湯大發(fā)汗以虛其表，單用桂枝湯解肌力量又不夠，故用二方復(fù)合而小其劑。
問(wèn)：癢不是屬風(fēng)嗎？為何日發(fā)汗除濕止癢？
答：這是經(jīng)方體系的概念，取類(lèi)比象日“風(fēng)”為《內(nèi)經(jīng)》體系的概念。邪氣不得隨汗而出則津液郁于肌表而為濕為飲為水，如麻黃湯證之體痛亦為體液充盈于人體體表，壓迫肌肉、關(guān)節(jié)而成，膚癢亦屬此類(lèi)，仲景書(shū)中統(tǒng)稱(chēng)為“陽(yáng)”，涵蓋了津血、濕、飲、水、邪氣等，這也是有別于《內(nèi)經(jīng)》體系的重要概念。
問(wèn)：為何不直接用桂枝麻黃各半湯？
答：這有兩方面原因，一來(lái)是個(gè)人經(jīng)驗(yàn)積累及用藥習(xí)慣，荊芥和防風(fēng)辛溫發(fā)汗有似麻黃，而有祛風(fēng)止癢特長(zhǎng)，故以之代麻黃，又加點(diǎn)生薏苡仁、敗醬草、赤小豆、當(dāng)歸以養(yǎng)血以利濕；二來(lái)與經(jīng)方在臨床運(yùn)用中遇到的阻力有關(guān)：經(jīng)方藥少而力專(zhuān)，便宜、高效為其特色，但現(xiàn)在人們看慣了用大方，藥用得少，醫(yī)院及藥店都不滿(mǎn)意，而且在患者需要代煎時(shí)每因量少被拒，只好加上點(diǎn)同類(lèi)藥起加強(qiáng)作用，特別是用點(diǎn)葉類(lèi)藥“以壯聲勢(shì)”，而且有時(shí)患者也嫌藥太少、量太輕、價(jià)格太便宜而滋生不信任的念頭，這也純屬無(wú)奈之舉。
結(jié)果：1劑便癢止，3劑后皮損消失，除口略干，余無(wú)不適。停藥后半個(gè)月未見(jiàn)發(fā)作。
按：此例可使人加強(qiáng)對(duì)桂枝麻黃各半湯的認(rèn)識(shí)，也有助于人們正確認(rèn)識(shí)到經(jīng)方體系有其自身獨(dú)特的概念。
㈥小青龍湯治咳喘案
大學(xué)實(shí)習(xí)跟隨經(jīng)方家宋孝志老師治驗(yàn)1例，體驗(yàn)較深：
王某，男，27歲，1961年12月14日初診。
自幼患咳喘病，15歲以后加重，經(jīng)西醫(yī)多方診治無(wú)效。10月份來(lái)本院治療，前醫(yī)以宣肺、潤(rùn)肺化痰方藥多治無(wú)效，用黑錫丹過(guò)兩，亦不見(jiàn)效果?，F(xiàn)癥見(jiàn)：喘咳重，不能平臥，不得已吞服麻黃堿、氨茶堿以平喘。胸脹滿(mǎn)悶，氣短，痰不易咯出，吐白泡沫清痰，自感周身冷，小便頻數(shù)，張口則口水流出，舌苔厚膩黃滑，脈沉細(xì)滑數(shù)。患者滿(mǎn)口涎水，故語(yǔ)言不清，卻不時(shí)自語(yǔ)：服熱藥后吐黃痰，則癥可愈，若痰不出，將憋死矣！精神消沉，痛苦萬(wàn)狀。
喘咳重、周身冷、胸脹滿(mǎn)悶、氣短、吐白泡沫清痰，傷寒表不解，心下有水氣。舌苔厚膩黃滑，脈沉細(xì)滑數(shù)，小便頻數(shù)，里寒飲重，久郁有化熱之勢(shì)。
綜合分析：辨證為外邪內(nèi)飲，為小青龍湯方證。處方：
麻黃（泡去上沫）l0g，桂枝木l0g，五味子l0g，半夏12g，細(xì)辛10g，干姜l0g，白芍l0g，炙甘草l0g。
結(jié)果：12月21日來(lái)診述服藥3劑感身熱，吐痰爽快，喘減已能平臥睡覺(jué)，口水減少，說(shuō)話(huà)清楚，仍小便頻，舌苔黃膩除，脈稍滑不數(shù)。前方加杏仁l0g，同時(shí)間服六君子湯。服1月，咳喘緩解。
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