案一、膝關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)案
仇某，男，40歲。2009年12月18日初診。
主訴：雙膝關(guān)節(jié)疼痛3天?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，行走困難，外觀不紅腫，局部皮溫正常；胃納好，睡眠可，二便正常，舌脈未見異常，余無特殊不適。既往無關(guān)節(jié)炎病史。中醫(yī)診斷：痹證，考慮寒濕凝滯經(jīng)絡(luò)。擬當歸四逆湯原方，
處方：當歸60克，桂枝15克，白芍15克，細辛10克，通草10克，生甘草10克，大棗5枚。5劑，水煎服，日一劑。3劑藥后膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，5劑服完疼痛消失。
按：病愈后患者告知夏天貪涼，可能與此有關(guān)，且素有慢性胃腸炎病史，受涼感冒后必定腸鳴腹瀉，提示患者屬于中陽不足證，正是使用桂枝湯的指征，并可作為《傷寒論·不可下篇》中“下利，脈大者，虛也，以其強下之故也。設(shè)脈浮革，因爾腸鳴者，屬當歸四逆湯”條文的參考備注。
案二、凍瘡
患者，女，25歲，2002年12月1 日初診。自訴近5年來每逢寒冷季節(jié)雙手必發(fā)凍瘡，不能從事清洗等勞動，就診時可見雙手泛發(fā)銅錢大小紅腫癢痛，少數(shù)紅腫處破潰流水?；颊咝问荩嫔n黃，常常畏寒喜暖，舌淡苔白，脈細無力。辨證為陽氣不足，氣血虧虛，寒邪乘虛入侵，致氣血運行阻滯，肢端經(jīng)絡(luò)不通發(fā)為凍瘡。治當溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈，酌加溫陽益氣品。處方：桂枝9g，當歸15g，白芍12g，熟地黃10g，黃芪15g，蘇木10g，三七10g，細辛3g，鹿角片10g，木通6g，甘草3g，地龍12g。5劑而愈。
案三、痛經(jīng)
患者，女，17歲，2003年10月12日初診。自訴2年來每逢月經(jīng)來潮前2～3天即開始小腹疼痛，有時疼痛難忍，經(jīng)服止痛藥才得以緩解，直至經(jīng)凈后疼痛才得以消失。診時面色萎黃，形體較瘦，食欲不振，小腹冷感，喜溫喜按，平素有貪涼飲冷的習慣，舌淡，苔A，脈細澀。證屬血虛寒凝胞宮，胞脈阻滯不通。治當溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。方用當歸四逆湯化裁：當歸15g，A芍12g，川芎9g，川牛膝12g，香附10g，桂枝9g，川楝子9g，延胡索10g，細辛3g，甘草3g，高良姜9g，大棗5枚。服藥3劑后疼痛消失，又囑每次經(jīng)前服3劑。連服3個月經(jīng)周期，告愈。
按語
當歸四逆湯本為治療厥陰病的方劑，其證手足厥寒者乃陽氣不足，寒邪內(nèi)中，經(jīng)絡(luò)阻塞，不溫四末；脈細欲絕者乃陰血內(nèi)虛，經(jīng)行不利所致。本方即桂枝湯去生姜倍大棗加當歸、細辛、通草(現(xiàn)通認為是木通)而成。當歸、白芍養(yǎng)血和營，桂枝、細辛溫經(jīng)散寒，甘草、大棗補益中氣，通草(或木通)通行血脈。全方具有和厥陰以散寒之功，調(diào)營衛(wèi)以通陽氣之效。筆者師其意運用于臨床，所治三案其一為寒客上肢末端；其二為寒客胞宮；其三為寒客腰腿。皆用當歸四逆湯化裁治療，取其溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈之功。凡屬氣血虧虛、寒客經(jīng)脈為患的疾病，只要把握病機，隨癥加減，均可收到異病同治、藥到病除之功。
案四、腰椎間盤突出癥
患者，男，40歲，2003年3月15 E1初診。自述早晨不慎閃腰，突發(fā)腰痛且伴左側(cè)下肢冷麻脹痛，步履困難，就診時患者左側(cè)腰部疼痛難忍，休息平臥時減輕，活動或站立時癥狀明顯加重。腰部板硬，腰椎生理前凸消失，腰5～骶1椎旁壓痛明顯，且放射到左下肢大腿后側(cè)、小腿后部及足小趾，直腿抬高試驗陽性?；颊哳伱嫣摳。误w肥胖，素體形寒喜暖，舌淡苔白膩，脈沉細弱。證屬陽虛寒凝，經(jīng)脈阻滯。治當溫陽散寒，通脈止痛方用當歸四逆湯加減：當歸15g，白芍12g，細辛6g，川芎9g，葛根20g，地龍15g，三七10g，吳茱萸9g，砂仁9g，木通6g，延胡索10g，桃仁9g，紅花6g。連服5劑，患者疼痛大減。再服5劑，疼痛完全消失。
案五、當歸四逆湯治療肩關(guān)節(jié)周圍炎11例
肩關(guān)節(jié)周圍炎中醫(yī)稱為“漏肩風”、“肩凝癥”。筆者用當歸四逆湯化裁治療肩關(guān)節(jié)周圍炎11例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。
一般資料：本組11例，其中男性7例，女性4例；年齡25～73歲，平均52歲；病程3個月～6年；左肩發(fā)病3例，右肩發(fā)病7例，雙肩發(fā)病1例。
治療方法：以當歸四逆湯為主方：當歸15g，桂枝15g，白芍15g，木通10g，羌活10g，炙甘草10g，細辛3g，蜈蚣粉3g(沖服)，大棗15g。加減：氣滯者，加陳皮10g，木香10g，香附10g；氣虛者，加黨參l0g，白術(shù)10g；血瘀者，加五靈脂10g，紅花l0g，桃仁l0g；寒凝者加熟附子10g；游走疼痛者，加威靈仙10g，烏梢蛇15g。每日 1劑，水煎，早晚分服，7劑為1個療程。
治療結(jié)果：通過上方治療，11例患者經(jīng)1～3個療程后均獲痊愈。肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀消失，上肢外展60～l20。時做外旋、內(nèi)旋、內(nèi)收動作無任何不適感覺。天氣變化時有酸困不適感覺。
體會：中醫(yī)學認為肩周炎是由于年老體弱，肝腎不足，氣血虛弱，筋骨失于濡養(yǎng)，加之外傷勞損，或感受風寒濕邪，使筋脈不通，氣滯血瘀，不通則痛，遷延日久，致筋肉廣泛粘連，造成關(guān)節(jié)疼痛，自主活動受限。故治以溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈為原則。以當歸四逆湯加味治之，方中以當歸為君，以補血；以芍藥為臣，輔之而養(yǎng)營氣；以桂枝、細辛之苦，以散寒溫氣為佐；以甘草、大棗之甘為使，而益其中，補其不足；以木通之淡，而通行其脈道。通過臨床觀察，發(fā)現(xiàn)年齡小、病程短、身體強壯者治愈率高，一般服4～6劑即可痊愈；病程長、年老體弱者治療時間長，服藥劑數(shù)多
案六、當歸四逆湯加吳茱萸生姜湯治療雷諾病的體會
雷諾病是一種原發(fā)于寒冷刺激下的指（趾）動脈痙攣，非繼發(fā)也不伴其他相關(guān)疾病，主要臨床表現(xiàn)是肢端受到冷刺激后，膚色由蒼白變發(fā)紺至潮紅，然后再恢復(fù)到正常顏色，同時伴有局部發(fā)涼、麻木、針刺樣疼痛等，好發(fā)于20～40歲女性，男女比例約1∶10，筆者用當歸四逆湯加吳茱萸生姜湯治療該病取得較好療效，現(xiàn)報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組25例，男2例，女23例，年齡20～39歲，平均29.5歲，有指端淺表潰瘍5例，皮膚硬化萎縮3例，皮溫降低、麻木刺痛25例。
1.2 診斷標準 （1）多發(fā)于20～40歲女性，多由寒冷刺激誘發(fā)，一般雙手受累，呈對稱性；（2）肢端皮膚在發(fā)作時有間歇性顏色變化；（3）少數(shù)病例晚期可有指動脈閉塞或手指皮膚硬化，指端淺表潰瘍或壞疽；（4）束臂試驗陰性，血小板計數(shù)正常。
1.3 治療方法 采用當歸四逆湯加吳茱萸生姜湯加味，藥用：桂枝9g，當歸9g，赤芍6g，北細辛2.4g，木通6g，吳茱萸6g，艾葉4.5g，桃仁9g，紅花3g，炙甘草2.4g，紅棗5枚，生姜3片，每日1劑，水煎加清酒同煮，分早中晚3次服藥，連服1個月。
1.4 療效評定標準 痊愈：恢復(fù)正常無復(fù)發(fā)；無效：癥狀無緩解，反復(fù)發(fā)作。
1.5 結(jié)果 25例患者中，23例痊愈，2例無效。
2 討論
雷諾病病因尚未明確，中醫(yī)認為本病為血虛寒厥證，素體血虛，復(fù)因寒邪凝滯，氣血運行不暢，四肢失于溫養(yǎng)所致，《素問·五臟生成篇》指出：“故人臥血歸于肝……臥出而風吹之，血凝于膚者為痹，凝于脈者為泣，凝于足者為厥。”本證病機關(guān)鍵是陽氣外虛，陰血內(nèi)弱，復(fù)加寒邪凝滯，故其治在溫經(jīng)散寒同時，又宜養(yǎng)血通脈［1］，當歸四逆湯以桂枝湯倍用大棗加當歸、細辛、通草而成，服之能使陰血充而客寒除，待陽氣振則手足溫，經(jīng)脈通而脈氣復(fù)，加入?yún)擒镙?、生姜以溫中散寒，降逆和胃，加入艾葉、桃仁、紅花并加清酒同煎，以助活血散寒之力，故可取得較好療效。
【參考文獻】陳明，張印生.傷寒論名醫(yī)驗案精選.北京：學苑出版社，1998，500-501.
作者單位：云南保山，保山市人民醫(yī)院
案七、自擬黃芪當歸四逆湯治療尿道炎后綜合征的臨床觀察
【摘要】 目的 評價黃芪當歸四逆湯治療尿道炎后綜合征的療效和不良反應(yīng)。方法 將患者隨機分為兩組進行開放性對比研究觀察，治療組58例用黃芪當歸四逆湯，1劑/d，分2次服用；對照組33例服用洛沃克(鹽酸黃酮哌酯片)(海王藥業(yè)提供)0.2g，3次/d，連用1個月后評價。結(jié)果 黃芪當歸四逆湯組治愈率、有效率明顯高于洛沃克組，兩者差異有高度顯著性(P＜0.005)。治療組幾乎沒有不良反應(yīng)，對照組有輕度不良反應(yīng)，持續(xù)時間較短。結(jié)論 黃芪當歸四逆湯治療尿道炎后綜合征效果好。
【關(guān)鍵詞】 尿道炎后綜合征；黃芪當歸四逆湯；洛沃克(鹽酸黃酮哌酯片)
尿道炎后綜合征遷延難治，筆者近3年用黃芪當歸四逆湯治療該病58例，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 病例選擇 既往曾患淋菌性尿道炎(GU)或非淋菌性尿道炎(NGU)，年齡18～60歲，病程≤36個月，正規(guī)治療后淋球菌(NG)、沙眼衣原體(CT)、解脲支原體(UU)、人型支原體(MH)、白色念珠菌培養(yǎng)與毛滴蟲涂片鏡檢連續(xù)3次(間隔2周)均為陰性，前列腺液(EPS)中WBC數(shù)≤10個/HP。有不同程度的尿道不適感、刺癢、刺痛、排尿灼熱感，殘尿感，小腹墜脹不適或隱痛，會陰、腹股溝、精索、睪丸不適或疼痛，腰背酸困疼痛，下肢麻木，疲軟，頭暈?zāi)X脹，記憶力減退，周身乏力，失眠，性欲減退或力不從心，早泄陽痿，外陰皮膚蟻行感等。20種臨床癥狀輕重程度記分，無癥狀為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分。共入選91例患者，均否認有貧血及嚴重肝、腎、心血管病史。
1.2 治療與觀察 隨機將患者分為兩組，治療組58例，服用黃芪當歸四逆湯(自擬方)：黃芪30g，半枝蓮、菟絲子、女貞子、川牛膝、川楝子、麥冬、熟地、茯苓、白芍、川芎、當歸、遠志各15g，人參、肉桂、通草、大棗各6g，木防己、白術(shù)、甘草梢、郁金、赤芍、乳香、沒藥、穿山甲、皂角刺各10g，細辛3g，1劑/d，分2次服用；對照組33例，口服洛沃克(鹽酸黃酮哌酯片)0.2g，3次/d。兩組均服藥1個月，每周復(fù)診，分別于治療前、治療后根據(jù)癥狀積分標準記分，最后作出臨床療效評價。
1.3 療效判定標準 癥狀緩解率＝(治療前癥狀積分-治療后癥狀積分)/治療前癥狀積分×100%，痊愈：癥狀緩解率≥90%；顯效：癥狀緩解率為60%～89%；進步：癥狀緩解率為30%～59%；無效：癥狀緩解率＜30%；有效率以痊愈加顯效計算。
2 結(jié)果
2.1 治療結(jié)果 見表1，兩組痊愈率及有效率比較差異均有高度顯著性。治療組與對照組痊愈率相比，χ2＝8.14，P＜0.005；治療組與對照組有效率相比，χ2＝10.73，P＜0.005。
2.2 不良反應(yīng) 治療組除少部分人服用湯劑感覺輕度惡心，無其他不良反應(yīng)。對照組8例上腹不適，5例惡心，2例嘔吐，2例頭暈均為輕度，給予對癥處理即可，不必停藥。
3 討論
由于部分淋病及非淋患者，治療不及時或年齡偏大，抵抗力低下，致使尿道黏膜柱狀上皮細胞損傷范圍大?；蛴捎诮怆逯гw的特殊結(jié)構(gòu)，變形性、可塑性，游動性進入深層組織間葉中引發(fā)盆腔底部肌肉習慣性痙攣。使正規(guī)治療時間延長，而相關(guān)的治療藥物喹諾酮類抗生素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、四環(huán)素類等藥物，都有不同的脾胃損害?！端貑枴の迮K別論》說“胃為水谷之海，六腑之大源也……養(yǎng)五臟氣”，胃氣衰，與胃相表里的脾亦虛，脾胃虛弱，不勝濕邪，而聚濕(內(nèi)外之濕)生痰，痰濕過盛而流注下焦，積陰成形，結(jié)聚宗筋，督脈不通，氣血不暢，腎陰陽俱損。而所有病人診見面色晦暗，小腹隱痛，舌質(zhì)暗紅，苔微黃，脈弦緊、沉，俱為脈絡(luò)瘀阻之征，治當以氣血雙補，陰陽并調(diào)，健脾利水，溫經(jīng)散寒，托毒和營，活血化瘀。
自擬黃芪當歸四逆湯由《外科發(fā)揮》內(nèi)補黃芪湯，《傷寒論》當歸四逆湯，《金匱要略》防己黃芪湯、黃芪桂枝五物湯，《外科正宗》透膿散等古老方劑化裁而來。方中芪、參、術(shù)、歸、甘草補中益氣，配茯苓健脾滲濕，增強脾胃運化功能，佐以肉桂、菟絲子、女貞子補腎強腰，溫陽化氣，以收陽生陰長之效。麥冬養(yǎng)心除煩，有護陰以配陽。遠志寧心安神“長肌肉治一切癰疽”《本草綱目》。熟地大力滋陰補血，半枝蓮抗炎利尿，郁金、川楝子、赤芍、炮山甲、皂角刺疏肝解郁、行氣止痛，活血化瘀，而乳香、沒藥宣通十二經(jīng)絡(luò)，活血化瘀，推陳出新，去毒、消腫、定痛。木防己既解表又不傷已虛之正氣，得芪、術(shù)、甘草之助，衛(wèi)陽復(fù)振，驅(qū)濕下行。白芍養(yǎng)血柔肝，營養(yǎng)宗筋，合甘草梢緩急止痛，又甘草梢能清熱解毒，以除莖痛，還能引諸藥入于精室，甘草、大棗之甘，既益氣健脾，又助歸芍補血，桂、辛通陽，合川芎、通草通經(jīng)脈，使陰血充，客寒除、陽氣振，經(jīng)脈通。細辛性溫，歸肺腎二經(jīng)，具有解表散寒、補風止痛，溫化痰飲等功效，既能發(fā)散在表之風寒，又能祛除入里之寒邪，辛而不耗氣，溫而不爍液，辛則升浮，宣開氣機通調(diào)水道。川牛膝利尿行瘀，引諸藥下行直達病所，諸藥配合，氣血充盛，濕腐祛，邪毒清，通補并用，焉有不效?！夺t(yī)林改錯，脾癥有瘀血說》：“黃芪甘草湯治老年溺莖如刀割，不論年深日久，立效”，單味黃芪亦補中益氣，既能鼓舞真氣運行，又能兼顧脾、肺、腎三臟之真氣，脾氣升而濁陰自降，配甘草梢藥力更宏，李時珍說黃芪“補丈夫虛損”另芪、芍、桂、大棗益氣溫經(jīng)主治血痹癥，而芪、歸、山甲、皂刺、川芎為透膿散組方，益氣養(yǎng)血，托毒和營消散通透，“通則不痛”。
洛沃克系平滑肌松弛新藥，對泌尿生殖系統(tǒng)的平滑肌具有選擇性解痙作用。使肌肉松弛，消除尿道不適、刺癢、刺痛、灼熱感及尿道膀胱平滑肌痙攣引起的下腹部疼痛、睪丸、會陰疼痛。
總之，黃芪當歸四逆湯治療尿道炎后綜合征效果突出，方便簡捷值得推廣。
作者單位：山東威海，威海市泌尿?qū)？漆t(yī)院
案八、當歸四逆湯治療肩周炎68例臨床觀察
當歸四逆湯方出自《傷寒論》，由當歸、桂枝、白芍、大棗、炙甘草、細辛、通草所組成。功能溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。本方原主治厥陰傷寒，手足厥冷，脈細欲絕之癥。筆者近年來，運用此方為主治療肩周炎，凡屬血虛、陽氣不足、寒邪阻滯、經(jīng)絡(luò)氣血運行不暢而致的:“失榮則不用”、“不榮則痛”、“不通則痛”諸癥，符合血虛寒阻之癥的肩周炎68例，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組68例均為門診病人，男30例，女38例，年齡48～70歲;病程最短半月，最長2年;左肩33例，右肩28例，雙肩7例。全部病例均以肩部疼痛和抬肩困難為主癥。痛點以肱二頭肌腱長頭肩峰滑囊、喙突、岡上肌附著點最為明顯。
1.2 治療方法 內(nèi)服當歸四逆湯加減。藥物組成:當歸15g，桂枝10g，白芍30g，羌活10g，細辛5g，制川、草烏各10g（先煎），川三七15g，炙甘草10g，大棗15g。加減:寒邪痹阻證見肩關(guān)節(jié)疼痛，夜間及陰雨天或受涼加劇，舌苔薄白，脈細弦，加制川、草烏各10g（先煎），威靈仙15g;痰瘀痹阻證見肩關(guān)節(jié)疼痛不劇，關(guān)節(jié)僵硬，活動受限，舌紫苔白，脈細澀，加全蝎6g，烏蛸蛇15g;經(jīng)絡(luò)血瘀證見有外傷或久痛不愈者，舌暗紅或瘀斑，苔薄白，脈細弦，加紅花5g，川芎10g，桃仁10g，丹參15g。用法:每日1劑，文火煎煮2次，分服。藥渣裝袋，扎口放藥鍋內(nèi)再煎煮30min，先熱熏患處，待藥溫適宜后，用藥汁擦洗局部至潮紅，再把藥袋放置患處熱敷，邊敷邊活動患肩。連用10天1療程。無效者停藥，有效者繼續(xù)用藥2～3療程，鞏固療效。
1.3 療效標準 根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》擬定。痊愈:疼痛消失，肩關(guān)節(jié)功能活動恢復(fù)正常;顯效:疼痛基本消失，肩關(guān)節(jié)功能明顯改善;好轉(zhuǎn):疼痛明顯減輕，肩關(guān)節(jié)功能活動有所改善;未愈:病情無改善。
1.4 治療結(jié)果 經(jīng)1～3療程治療，68例中痊愈58例，顯效7例，好轉(zhuǎn)3例。
2 病案舉例
患者，男，54歲，2001年3月12日初診。左肩關(guān)節(jié)疼痛2月余，夜間劇痛，寐不安，功能活動障礙，抬肩困難，梳頭、穿衣均感作痛，抬舉受限。近半月來，因氣候變化癥狀加甚，檢查:右肩關(guān)節(jié)肩峰突部，肱骨大結(jié)節(jié)處及關(guān)節(jié)后側(cè)壓痛明顯，牽拉受限;右肩關(guān)節(jié)上舉120°，外展60°，后伸30°，內(nèi)外旋30°，舌淡苔白膩，脈弦細，證屬痹證（肩凝）氣血虛寒邪阻滯經(jīng)絡(luò)。治以補氣血，溫經(jīng)除濕，通絡(luò)止痛。擬當歸四逆湯為主。處方:當歸15g，川芎10g，桂枝10g，北芪30g，制川、草烏各10g（先煎），川艽10g，白芍20g，細辛5g，羌活10g，川三七15g，炙甘草10g，大棗15g。每日1劑，水煎2次飯后分服。并囑藥渣復(fù)煎熏洗熱敷患處，活動關(guān)節(jié)，以上方加減連用28劑而愈，1年后隨訪未再復(fù)發(fā)。
3 討論
肩周炎是肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱、滑囊和韌帶及關(guān)節(jié)囊等軟組織的慢性無菌性炎癥。好發(fā)于50歲左右的中老年人，屬中醫(yī)學痹證（肩凝）范疇，乃因中老年肝腎不足，氣血虛弱，衛(wèi)外功能低下，風寒濕邪乘虛侵襲或肌肉筋骨失養(yǎng)，不耐外傷和勞損，致筋脈痹阻，氣血凝滯，痰瘀膠結(jié)，筋腱肌肉間膠結(jié)粘連活動受限。擬當歸四逆湯為主治療，方中:北芪、當歸、川芎補益氣血;桂枝、制川、草烏、細辛、白芍溫經(jīng)散寒通絡(luò)止痛;羌活引藥上行，祛濕，通絡(luò);川三七、川艽活血祛濕通絡(luò)止痛;大棗、炙甘草調(diào)和營衛(wèi)，諸藥配伍，標本同治，共奏益氣血，溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛之功。
取藥渣復(fù)煎熏洗熱敷患處。乃可共助藥力刺激和皮膚滲透作用，促使皮下組織血管擴張，改善局部血液循環(huán)，加速炎癥消退，并有止痛作用。并囑患者每天堅持局部關(guān)節(jié)的活動，能促進療效。
作者單位:廣東省梅州市人民醫(yī)院
