戴天木，湖北中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士生導(dǎo)師。多年致力于中醫(yī)經(jīng)典《金匱要略》的研究，臨證三十余載，善于經(jīng)方時(shí)方并用，集群方藥力于一體，攻克病邪之所在。筆者有幸隨師侍診，耳濡目染，受益頗多。現(xiàn)擷取其頭痛驗(yàn)案兩則，以饗同道。
外感頭痛案
劉某，女，32歲。2011年2月15日初診。主訴：頭痛10余年，加重3天?；颊?0年來(lái)反復(fù)頭痛，常于經(jīng)后或受涼后發(fā)作，近3年來(lái)失眠易醒，醒后難以入睡。診見(jiàn)：頭痛，頸項(xiàng)強(qiáng)，惡風(fēng)寒無(wú)汗，鼻塞，肢冷，心慌乏力，舌苔薄白，脈浮緊。辨為素體氣血虛弱，感受風(fēng)寒，經(jīng)脈凝滯，治宜疏散風(fēng)寒止痛，佐以補(bǔ)益氣血。
處方：麻黃6克，制附片9克，細(xì)辛6克，當(dāng)歸10克，川芎12克，白芍10克，白芷12克，防風(fēng)12克，羌活12克，薄荷6克，酸棗仁30克，茯神30克，黨參10克，炙甘草6克。7劑，水煎服，每日一劑，分3次服。
二診：自述頭痛已除，失眠，心慌乏力減輕，余癥已消。舌淡苔薄白，脈緩弱。病情已變，以氣血虛弱為主，治以補(bǔ)益氣血，養(yǎng)心安神，佐以疏風(fēng)。
處方：黨參15克，黃芪15克，白術(shù)15克，當(dāng)歸10克，茯神20克，遠(yuǎn)志10克，酸棗仁15克，廣木香6克，桂圓肉10克，山藥20克，芡實(shí)15克，夜交藤15克，防風(fēng)6克，白芷10克，炙甘草10克。7劑，水煎服，每日一劑，分3次服。
三診：頭痛未發(fā)，失眠偶發(fā)，此方證已應(yīng)，故謹(jǐn)守二診方10劑，以鞏固療效，并囑其注意休息。
該患者以頭痛為主證，長(zhǎng)期頭痛反復(fù)發(fā)作，常因經(jīng)后或受涼等誘因發(fā)作，得知其素體虛弱，不任風(fēng)寒。此就診時(shí)頭痛加重三天，伴惡風(fēng)寒無(wú)汗，鼻塞，肢冷，心慌乏力，舌苔薄白，脈浮緊，此乃典型的外感風(fēng)寒頭痛證。頭為“諸陽(yáng)之會(huì)”，風(fēng)寒之邪循經(jīng)上犯清竅，阻遏清陽(yáng)，氣血凝滯而發(fā)為頭痛?！毒霸廊珪?shū)頭痛》云：“風(fēng)寒外襲于經(jīng)也，治以疏散?！奔眲t治其標(biāo)，故以疏風(fēng)散寒止痛為主，處以麻黃細(xì)辛附子湯合川芎茶調(diào)散加減。麻黃細(xì)辛附子湯出自《傷寒論》第301條“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之?！睘樘賰筛兄C而設(shè)，有表里同治，溫經(jīng)解表之功。“頭痛必用風(fēng)藥，以巔頂之上，唯風(fēng)藥可到也”。方中川芎性溫，上達(dá)頭目，長(zhǎng)于祛風(fēng)止痛，為諸經(jīng)頭痛之要藥，羌活、白芷、細(xì)辛均可祛風(fēng)止痛，細(xì)辛還可宣通鼻竅。防風(fēng)、薄荷疏風(fēng)而透邪外出，又可清利頭目，再加黨參、白芍、當(dāng)歸補(bǔ)氣養(yǎng)血，又可制諸風(fēng)藥過(guò)于溫燥。酸棗仁、茯神寧心安神。諸藥合用，共奏疏風(fēng)止痛之功。二診時(shí)，外感表證已祛，病機(jī)以氣血兩虛為主，故治以益氣補(bǔ)血，養(yǎng)心安神，處以歸脾湯加減，方中黨參、黃芪、白術(shù)、桂圓肉，補(bǔ)氣養(yǎng)血，以充血脈之虛，茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁寧心安神，再配夜交藤以加強(qiáng)養(yǎng)血安神之效，木香理氣醒脾與補(bǔ)氣養(yǎng)血藥配伍，使之補(bǔ)而不滯，炙甘草益氣補(bǔ)中，調(diào)和諸藥，佐以防風(fēng)、白芷疏風(fēng)散寒止痛，散盡余邪，山藥、芡實(shí)兩味實(shí)乃畫(huà)龍點(diǎn)睛之筆，二者相須為用，固攝之力益著，一來(lái)防止風(fēng)藥升散太過(guò)，二可收斂氣血，以達(dá)速補(bǔ)之功。全方補(bǔ)消兼施，散斂相合，共奏氣血速生速長(zhǎng)之力。
縱觀該病例全局，實(shí)乃分兩個(gè)階段，各階段有標(biāo)本緩急之變，正如張介賓所言：“凡診頭痛者，當(dāng)先審久暫，次辨表里。蓋暫痛者，必因邪氣，久病者，必兼元?dú)?。”老師深得該句之精髓，?dòng)態(tài)觀察病情轉(zhuǎn)變，并非因一診效而死守原方，而是抓住主要矛盾，辨證論治。初診時(shí)治法佐以補(bǔ)氣血，二診時(shí)佐以疏風(fēng)寒，又充分體現(xiàn)了整體觀念思維之所在。標(biāo)本同治，主次分明，故十年之疾，僅在不到一個(gè)月的時(shí)間就病告痊愈。
內(nèi)傷頭痛案
王某，男，37歲。2011年3月15日初診。主訴后腦勺疼痛4個(gè)月。診見(jiàn)：頭痛，受振動(dòng)后加重，平躺則緩，伴盜汗，少眠，畏寒，小便清長(zhǎng)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈緩。辨為陰陽(yáng)失調(diào)，經(jīng)脈不利之證，治以調(diào)和陰陽(yáng)，舒筋通脈，方以桂枝加葛根湯加味治療。
處方：葛根30克，桂枝10克，白芍20克，炙甘草9克，生姜9克，大棗10克，當(dāng)歸10克，川芎20克，姜黃20克，三七末9克（沖服），全蝎9克，僵蠶10克，白芷10克，延胡索20克，丹參20克。7劑，水煎服，每日一劑，分3次溫服。
二診：患者告知頭痛之苦已除，余癥亦隨之減輕，此方已對(duì)癥，卓有成效，故謹(jǐn)守上方，加女貞子10克，旱蓮草10克，14劑。三診：頭痛未發(fā)，諸癥悉退。守二診方7劑，以鞏固療效，并囑其注意保暖，加強(qiáng)鍛煉。
《傷寒論》第十四條：“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之?！贝朔接脕?lái)治療太陽(yáng)中風(fēng)，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，經(jīng)氣不利之證。今老師用該方治療頭痛，其意不在解肌，調(diào)營(yíng)衛(wèi)，而在補(bǔ)虛，和陰陽(yáng)。患者頭痛，伴盜汗失眠，畏寒，小便清長(zhǎng)，此乃陽(yáng)虛不固，陰虛失守，陰陽(yáng)不調(diào)，經(jīng)脈不通則痛之證。而“桂枝湯，外證得之，能解肌祛邪氣，內(nèi)證得之，能補(bǔ)虛調(diào)陰陽(yáng)”（《金匱要略心典》）。故以桂枝湯調(diào)和陰陽(yáng)，輔以葛根升提津液。方中白芍用量加倍，其別有深義，耐人尋味。一者與桂枝相配，調(diào)和陰陽(yáng)；二者與甘草相配，緩急止痛；三者與當(dāng)歸，川芎相配，養(yǎng)血活血，充養(yǎng)經(jīng)脈。另以姜黃、玄胡、丹參活血止痛，全蝎、僵蠶通絡(luò)止痛。患者陰陽(yáng)失調(diào)，不任風(fēng)寒，最易遭受外邪侵襲，方中佐以白芷祛風(fēng)散寒止痛，以防患于未然，體現(xiàn)了“治未病”的思想。二診時(shí)，因其時(shí)有盜汗，故加二至丸以滋陰。諸藥配伍，主次兼顧，切中病機(jī)，效如桴鼓。
臨證時(shí)，無(wú)論外感或內(nèi)傷，無(wú)論陰陽(yáng)失調(diào)或營(yíng)衛(wèi)失和等，戴天木老師均主以桂枝加葛根湯治療，療效顯著，屢試不爽，此乃“有時(shí)證者，用此方也”，擴(kuò)大了經(jīng)方臨床運(yùn)用的范圍，亦體現(xiàn)了辨證論治的精髓所在。
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