82.膽道感染、膽石病
膽道感染、膽石病是膽道系統(tǒng)急、慢性炎癥與結石病變的總稱，包括急性膽囊炎、慢性膽囊炎、慢性結石性膽囊炎、急性膽管炎、慢性膽管炎、原發(fā)性膽管結石癥、急性梗阻性化膿膽管炎等，發(fā)病率一般占急腹癥的第二位，但在國內沿海與南方的一些省份中已上升為第一位，成為外科的常見、多發(fā)、難治疾病。
膽道感染是指膽道內有細菌感染，可單獨存在，但多與膽石病同時并存，互為因果。感染的膽道易于形成結石，膽石如阻塞膽總管則有80-90％合并感染，感染常見細菌為大腸桿菌、綠膿桿菌、厭氧菌等。膽石病在靜止期可無明顯癥狀及體征，或僅有上腹部不適、隱痛、厭油膩飲食等癥狀；當膽道某一部位發(fā)生膽石移動、梗阻或細菌感染時，可出現(xiàn)中右上腹絞痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀，右上腹可出現(xiàn)壓痛、肌衛(wèi)、反跳痛或捫及腫大膽囊之底部。重癥感染可并發(fā)膽囊壞疽穿孔、膽道出血、肝膿瘍、中毒性休克等。
膽石病包括原發(fā)于膽囊及原發(fā)于膽管系統(tǒng)的結石，二者在發(fā)病機理和臨床過程中均有顯著差別。膽石雖是由膽汁中的成分構成，但其中的主要成分是與病人的飲食習慣、地理環(huán)境、營養(yǎng)條件、膽道本身的病理改變和身體的代謝活動等因素有密切關系。西方國家結石主要發(fā)生于膽囊，但我國及東南亞、日本一帶，原發(fā)于膽管系統(tǒng)的色素結石卻很常見。
腹痛、寒戰(zhàn)高熱及黃疸是膽總管結石梗阻、感染而致急性膽管炎的典型三聯(lián)癥狀，如出現(xiàn)神昏譫語、血壓下降等中毒性休克征象時，稱為急性梗阻性化膿性膽管炎(重癥膽管炎)。急性結石性膽囊炎主要表現(xiàn)為右上腹劇烈絞痛，持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，油膩飲食常為膽絞痛誘發(fā)因素，體溫常在38℃以上，右上腹有壓痛、肌衛(wèi)，有時可捫及腫大之膽囊。慢性膽囊炎主要表現(xiàn)為上腹部飽脹、噯氣和厭食油膩等消化不良癥狀，類似“胃痛”，有時可感到右肩胛下、右季肋處隱痛，右上腹部可能有輕度壓痛和不適，無典型的臨床癥狀，病史可長達數(shù)年至十余年，部份病人可曾有膽絞痛及急性膽囊炎發(fā)作史。較大的膽囊結石主要表現(xiàn)為右上腹悶脹不適，或呈慢性膽囊炎癥狀；較小的膽囊結石可使在油膩飲食或夜間平臥后結石移動阻塞膽囊頸部引起膽絞痛及繼發(fā)急性膽囊炎；結石如長期阻塞膽囊頸管不發(fā)生感染，則形成膽囊積水；約有半數(shù)的膽管結石病人，可因無癥狀而終身被忽略，稱為隱性結石。肝內膽囊結石癥狀常不典型，表現(xiàn)為經常反復發(fā)作的右上腹肝區(qū)悶脹疼痛，畏寒發(fā)熱，有時出現(xiàn)黃疸，肝區(qū)有叩擊痛或可捫及有觸痛和腫大的肝臟。
西醫(yī)治療本病主要采用手術療法。當代臨床實踐已初步摸索出一套以中醫(yī)為主的中西醫(yī)結合治療方法，提高了治愈率，降低了手術率，并在控制炎癥、排出結石方面取得較好的療效。
本病在中醫(yī)學中屬“脅痛”、“腹痛”、“黃疸”、“膽脹”、“癖黃”、“結胸發(fā)黃”等范疇。一般急性期多載于“結胸發(fā)黃”、“黃疸”、“癖黃”等門類；慢性期多見于“脅痛”、“腹痛”等門類中。
本病的中醫(yī)辨證可依據(jù)膽石病的靜止期與發(fā)作期分別進行辨證論治。膽結石的靜止期可分為氣郁與肝陰不足二型辨證。膽石病發(fā)作期臨床辨證分型主要根據(jù)病邪熱化程度來加以區(qū)分，一般可劃分為蘊熱、濕熱、熱毒三個不同階段
1.[處方名稱]膽寧湯
[功能主治]功能疏肝理氣，通下利膽。主治氣郁型慢性膽囊炎，膽囊結石病，慢性膽管炎，膽總管結石，肝膽管結石病。
[處方組成]虎杖12克、生大黃6-9克(后入)、青皮6克、陳皮6克、郁金9克、茵陳12克，水煎服。
[辨證加減]無
[療程療效]見后養(yǎng)肝寧膽湯。
[處方來源]滬中醫(yī)學院附屬龍華醫(yī)院顧伯華等。
[處方備注]膽結石靜止期辨證可分為氣郁與肝陰不足二型。氣郁型由肝膽氣郁、疏泄失常所致，可橫逆脾胃，使運化失司。證見右、中上腹時有隱隱作痛，食入作脹，胃納不馨，噯氣便秘。癥狀發(fā)作多與情緒變化有關，口不干，舌苔薄膩，脈平或弦。本方虎杖、大黃、茵陳通下利膽清熱；青皮、陳皮、郁金疏肝理氣，青皮入肝膽氣分，降泄之力較強，可疏肝導滯，陳皮入肺、脾之氣分，能健脾化濕，二皮相伍，相得益彰；郁金為血分之氣藥，入心、肺、肝三經能涼血行血，行氣止痛。
2.處方名稱]膽道排石湯(濕熱型)
[功能主治]功能清熱解毒，舒肝利膽，理氣排石。主治濕熱型膽道感染、膽石病。
[處方組成](1)銀花30克、連翹30克、金錢草30克、茵陳30克、郁金30克、廣木香18克、黃芩12克、枳實12克、大黃30克、芒硝6克，水煎服。(2)銀花30克、金錢草60克、茵陳60克、檳榔30克、枳殼15克、大黃30克、芒硝6克，水煎服。
[辨證加減]無
[療程療效]治療127例，治療后115例排石，8例癥狀緩解，4例改行手術療法，排石率占90.5％。
[處方來源]山東省青島市市立醫(yī)院。
[處方備注]膽石病發(fā)作期濕熱型由肝膽氣滯郁而化熱，或熱結不散而趨熟腐成膿，并與脾濕交蒸，濕熱蘊結而致。證見脅脘疼痛如掣、如絞，拒按，手不可近，或可觸及包塊，發(fā)熱或往來寒熱，口舌咽干，惡心嘔吐，不思飲食。有時顏面及全身黃似桔色，便秘溲赤，舌紅苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。
膽石病排石效果，濕熱型較氣郁型與熱毒(中毒)型為顯著，排出結石多而大。對氣郁型膽石病人可采用誘導發(fā)病方法，即有意識的讓病人吃油膩性和不易消化的食物來轉化其機體內在條件，使結石在膽管內由靜變動，導致急性發(fā)病。經臨床觀察，有的氣郁型病人在治療后可達到較為理想的排石效果。
3.[處方名稱]三黃排石湯
[功能主治]功能清熱祛濕，利膽排石．主治手術后膽道殘余結石(濕熱型)。
[處方組成]黃連20克、黃芩15克、生大黃15克(后下)、山梔15克、四川金錢草60克、茵陳30克、郁金15克、木香10克、枳殼15克、芒硝15克(沖)，水煎服。
[辨證加減]若為氣郁型，當疏肝利膽，行氣排石，用柴胡10克、郁金15克、香附10克、木香10石、枳殼15克、黃芩15克、生大黃10克(后下)、芒硝10克(沖)，四川大葉金錢草30-60克；若為熱毒型，則清熱解毒，扶正祛邪，攻補兼施，用犀角2克(或水牛角15克)、生地30克、丹皮15克、玄參15克、黃連10克、銀花30克、連翹15克、茵陳30克、金錢草60克；若血瘀型，宜活血化瘀，疏肝利膽，用柴胡10克、桃仁12克、紅花10克、三棱10克、莪術10克、川芎12克、玄胡10克、川楝子10克、當歸15克、赤芍12克、丹參15克、郁金15克、茵陳20克、四川金錢草30克；結石靜止期或術后作為預防，用柴胡10克、郁金15克、姜黃15克、白芍15克、黃芩10克、龍膽草10克、山梔10克、生大黃10克、玄胡10克、木香10克、四川金錢草30克、茵陳20克，水煎濃縮成200毫升與豬膽汁1：1制成水丸或蜜丸。術后帶T管者，除內服中藥外，并用中藥煎劑消毒后經T管沖洗，每日1次。
[療程療效]治療89例，其中氣郁型46例，濕熱型34例，熱毒型2例，血瘀型7例。治療結果，治愈17例，占19.1%；好轉64例，占72％；無效8例，占8.9％。
[處方來源]北京中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院李世忠。
[處方備注]濕熱型與熱毒型治療時應加用補液、抗生素等。按中醫(yī)辨證分型分析，以濕熱型療效較好，治愈10例，占該型的29.4%，熱毒型與血瘀型療效較差
4.[處方名稱]清熱利膽湯
[功能主治]功能通下清熱，疏肝利膽。主治急性膽囊炎、結石性膽囊炎、膽道蛔蟲繼發(fā)性膽管炎。
[處方組成]銀花30克、蒲公英30-50克、連翹30克、柴胡10克、黃芩10克、茵陳30克、赤芍30克、姜半夏10克、川軍10克、生甘草9克，水煎服。病重痛甚者1日2劑，每6小時服藥1次。
[辨證加減]內熱熾盛者加黃連、梔子；肝膽實熱者加龍膽草、蘆薈、梔子；腹?jié)M燥實者加川樸、枳實、皮硝；大便干燥者加皮硝；痛甚者將赤芍改為白芍，再加九香蟲、玄胡；濕偏重者加蒼術、苡米；氣虛者原方去川軍，加黃芪、黨參；血虛者原方去川軍，加當歸。
[療程療效]治療250例，治愈96例(占38.4%)，顯效106例(占42．4％)，好轉38例(占15.2％)，無效10例(占4％)，總有效率96％。療效標準：治愈為經4個療程(40天)臨床癥狀、體征消失，B超檢查膽囊正常，觀察1年以上無復發(fā)者；顯效為經治療4個療程臨床癥狀、體征消失，B超檢查膽囊壁粗糙基本消失，觀察半年以上無復發(fā)者；好轉為經治療4個療程臨床癥狀、體征有所控制或消失，B超檢查較發(fā)病時無明顯改善，且在短時間內又復發(fā)者。
[處方來源]山東文登縣正骨醫(yī)院王承訓等。
[處方備注]王氏等認為服藥方法是治療關鍵，服藥是否得法直接影響治療的成敗。急癥服藥要根據(jù)病情緩急，病急而重者要少量多次服，這樣既可減少副作用，又可避免一次多服而引起嘔吐。少量多次服藥可以保持藥物作用的持續(xù)性，以達到良好的治療效果。在病情嚴重時采用1日2-3劑分6-8次服，收到了較好的效果。
5.[處方名稱]養(yǎng)肝寧膽湯
[功能主治]功能養(yǎng)肝柔肝，疏肝利膽。主治肝陰不足型慢性膽囊炎，膽囊結石病，慢性膽管炎，膽總管結石，肝膽管結石。
[處方組成]生地12克、首烏9克、杞子9克、茵陳12克、虎杖12克、生大黃6-9克(后入)、生山楂12克、雞內金3克(研粉另吞)、麥芽12克、玫瑰花3克、佛手6克、綠萼梅6克，水煎服。
[辨證加減]無
[療程療效]隨機治療274例慢性膽道感染、膽石病，辨證發(fā)現(xiàn)氣郁型占44.16%，肝陰不足型占55.47％。治療結果膽寧湯有效率為86.82%，養(yǎng)肝寧膽湯有效率為84.13％。經B型超聲波或/及膽道放射學檢查證實274例中，服藥前后有明顯變化者28例，占10.2％。血液三酸甘油脂含量高于正常的22例，于治療后14例(63.63％)有不同程度下降。血液膽固醇含量高于正常的17例，治療后15例(88.23％)有下降。
[處方來源]滬中醫(yī)學院附屬龍華醫(yī)院顧伯華等。
[處方備注]本組臨床總結工作由龍華醫(yī)院朱培庭、張靜哲上海紡織工業(yè)局第三醫(yī)院朱世敏、陳傳完成。
肝陰不足型由肝失柔養(yǎng)、用剛太過、疏泄失職、脾胃受伐所致。證見脅下脹滿，頭目眩暈，口舌咽干，納谷不馨，食入脹甚。婦女經少，經淡，舌尖紅刺，或有裂紋或見光剝，脈細弦。本方生地甘寒，以滋養(yǎng)陰血為用，有水火交濟之功，乃益陰上品；首烏補肝腎，益精血，李時珍說：“此物氣溫，味苦澀，苦補腎，溫補肝，功在地黃、門冬之上”；杞子味平而潤，性滋而補，能生精益氣，所謂精不足者補之以味也；茵陳、虎杖、大黃，通下利膽清熱；山楂、雞金、麥芽，開胃健脾；玫瑰花、佛手、綠萼梅行氣解郁，三味均能疏肝解郁，而玫瑰花有行氣和血之功，佛手具和中理氣、醒脾開胃之力，綠萼梅更兼開胃生津之用，三者互配，理氣而不耗津，解郁而兼護陰血。
6.[處方名稱]膽道排石湯(熱毒型)
[功能主治]功能活血祛瘀，清熱利膽，理氣排石。主治熱毒型膽道感染、膽石病。
[處方組成]丹參30克、川芎30克、地丁30克、金錢草30克、茵陳30克、枳殼18克、檳榔30克、大黃30克、芒硝3克，水煎服。
[辨證加減]無
[療程療效]治療29例，19例排石(占65.5％)，3例癥狀緩解，7例無效改用手術療法。
[處方來源]山東省青島市市立醫(yī)院。
[處方備注]熱毒(中毒)型病人除具有濕熱型癥狀外，癥狀更為嚴重，右上腹腹膜炎范圍廣泛，往往可伴有神昏、譫語，中毒性休克表現(xiàn)，舌質紅絳，舌苔黃燥。本型除中藥外，還應積極的抗休克、抗感染治療，一旦出現(xiàn)休克趨勢應結合手術引流
7..[處方名稱]膽囊方
[功能主治]功能疏肝清熱，通下利膽。主治急性膽道感染。
[處方組成]茵陳8.82％、郁金8.82%、龍膽草8.82％、皂角刺5.88％、柴胡5.88％、生大黃5.88％、天花粉5.88％、黃芩8.82％、七葉一枝花8.82％、生乳香5.88％、青皮5.88％、青木香5.88%，按上比例共研細末，每次用400克。頭煎加水2500毫升，煎取1500毫升；二煎加水2000毫升，煎取1500毫升。灌裝于250毫升玻璃瓶內備用。每次用250毫升作直腸點滴，每日2-3次，急性癥狀控制后改為口服。
[辨證加減]高熱或血白細胞計數(shù)大于15000／立方毫米加用安宮牛黃散或紫雪散5支，溶于20毫升開水中作直腸推注，每日2-3次。
[療程療效]治療80例，痊愈(癥狀、體征完全消失，體溫、血象恢復正常)76例，占93.75%；無效(癥狀、體征無明顯改善、體溫、血象無顯著降低)5例，占6.25％。
[處方來源]江西景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院李栩堂等。
[處方備注]本組點滴時間最長20天，最短3天，平均4.9天。中藥煮散直腸點滴具有操作簡便、吸收快、避免對胃粘膜刺激、藥物不受胃腸道各因素影響而降低藥效等優(yōu)點。使用時用導尿管外涂石蠟油插入肛門中8-15厘米，即可進行。藥液溫度以35-39攝氏度為宜，藥液點滴速度以60滴/分為宜。本法不宜用于肛門有痔核、肛裂及肛門括約肌松弛與大便次數(shù)較多者，月經期婦女與妊娠患者也屬禁忌
8.[處方名稱]膽石通消方
[功能主治]功能理氣開郁，清熱化濕。主治氣郁型膽石病。
[處方組成]郁金15克、廣木香15克、黃芩15克、茵陳26克、川楝子9克、虎杖30克、玉米須20克。將木香打成粗粉，按滲漉法項下的制法提取有效成分，另將余藥經整理后混合煎汁，共煎2次，每次務使水面高出藥材，經煮沸70分鐘(指沸后時間)過濾。濾液合并靜置沉淀24小時，再吸取上清液濃縮至一定量，加入蔗糖煎沸使溶解，出料前5分鐘加防腐劑，過濾。濾液與木香提取液混勻，分裝于100毫升玻璃瓶中即得。每日服100毫升，分3次于飯前15分鐘口服，30天為1療程。
[辨證加減]無
[療程療效]治療226例，痊愈134例，占59.3％；顯效59例，占26.1％；好轉24例，占10.6％；無效9例，占4％?？傆行д哒?6％。療效標準：痊愈指經膽道造影證實結石全部排出，臨床癥狀及體征消失；顯效指膽道造影證實結石部分排出，臨床癥狀及體征消失；好轉指臨床癥狀緩解，體征消失，但結石未排出，能正常工作3個月以上；無效指臨床癥狀、體征在服藥時能控制，但停藥后又復發(fā)頻繁，不能工作。本組排出結石時間最短2天，最長180天，平均50天。排出結石最小為砂粒狀，最大為2.1×1.5×1.0厘米。經生化定性，膽固醇結石占10-20%，膽色素結石占30-40％，混合性結石占40-60％。
[處方來源]南昌市醫(yī)林結石病專科醫(yī)院肖楚。
[處方備注]本處方中虎杖活血祛瘀，配以茵陳、玉米須利濕退黃，配以黃芩苦降泄熱，一祛一利一降為主藥；郁金解肝氣郁滯，木香行氣調中止痛，川楝子行氣疏泄肝熱，一解一調一泄為輔藥
9.[處方名稱]膽道排石湯(氣郁型)
[功能主治]功能舒肝利膽，理氣排石。主治氣郁型慢性膽道感染，膽石病，并有預防膽道術后結石再發(fā)的作用。
[處方組成]柴胡12克、郁金12克、香附12克、金錢草30克、廣木香18克、枳殼12克，大黃30克，水煎服。
[辨證加減]無
[療程療效]治療44例，有30例排石，排石率占68.2％。
[處方來源]山東省青島市市立醫(yī)院。
[處方備注]關于排石療法的適應證，目前國內多數(shù)學者認為主要是無膽管狹窄的、直徑在l厘米左右的肝膽管結石，與肝膽管泥沙樣結石(包括手術后的肝膽管殘余結石)。對于膽囊結石，一般認為不適合應用排石療法。
10.[處方名稱]新大承氣湯
[功能主治]功能通里攻下，清熱解毒。主治急性膽道感染。
[處方組成]柴胡10克、黃芩10克、郁金10克、玄胡10克、枳殼10克、川樸5克、生大黃10克(后下)、白芍10克、金錢草30克、虎杖30克、芒硝10克(沖)、生甘草5克，水煎服。
[辨證加減]黃疸濕重加茵陳30克、山梔10克；膽道結石加海金砂30克；膽道蛔蟲病加川連5克、烏梅10克、干姜3克；發(fā)熱、白細胞計數(shù)增加者，加用抗生素；有膽絞痛者，加用硝苯吡啶；嘔吐明顯者，肌肉注射654—2。
[療程療效]治療90例，顯效(腹部疼痛、壓痛消失，黃疸消退、體溫與血象恢復正常)69例，占76.7%；有效(腹部疼痛、壓痛明顯減輕，體溫與血象恢復正常)16例，占17.8%；無效(癥狀加重改用手術者)5例，占5.5％。隨訪1年，3例復發(fā)手術。
[處方來源]上海市山西街道醫(yī)院劉又鶚等。
[處方備注]劉氏等認為“不通則痛”是膽道感染的主要矛盾，通里攻下，瀉下痛減。急性期過后則不宜多用，因大黃味苦、清熱通腑，芒硝為峻瀉之劑，以免傷及脾胃，而應以疏肝理氣，化瘀消石健脾和胃為主，輔以輕泄利膽之劑，以防復發(fā)。本方名由編者所擬
11.[處方名稱]生大黃方
[功能主治]功能通里攻下。主治膽石病。
[處方組成]生大黃制成片劑。每次0.6克，每日3次，日服。
[辨證加減]無
[療程療效]治療42例，排石率為73.8%，服藥1周內開始排石。對照組(口服維生素E50毫克，每日3次，30天為1療程)治療20例，排石率為10％。
[處方來源]上海市香山中醫(yī)院焦東海(
12.[處方名稱]利膽排石湯
[功能主治]功能疏肝理氣，通下利膽。主治膽道結石。
[處方組成]金錢草60克、海金砂15克(包煎)、郁金12克、枳殼12克、生雞內金10克、赤芍10克、檳榔10克、青皮10克、陳皮10克、生大黃9克、九香蟲9克、谷芽12克、麥芽12克，水煎服。本方服用后1.5小時再服用元明粉20克，開水沖服，再半小時后進脂餐。連續(xù)7天為1療程。
[辨證加減]陰虛者選加石斛、沙參、生地、麥冬、杞子；濕熱甚者加茵陳、山梔；瘀滯者加丹參、乳香、沒藥，甚者加三棱、莪術；發(fā)熱甚者加柴胡、黃芩；疼痛甚者加川楝子、延胡索；嘔惡者加半夏、竹茹。
[療程療效]治療53例，其中膽囊結石33例，膽總管結石5例，膽道術后殘余結石15例。治療結果，先后排出結石者36例，排石率為67.9％。1-3天內排石者10例；4-5天內排石者18例；6-7天內排石者8例。排出結石最大直徑1.1理米，最多者重達150克。(
