大承氣湯
【原文】
1.陽(yáng)明病脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之；若汗多微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。《傷寒論》（208）
2.陽(yáng)明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯；不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也，欲飲水者，與水則噦。其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也，以小承氣湯和之。不轉(zhuǎn)矢氣者，慎不可攻也。《傷寒論》（209）
3.傷寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀。若劇者，發(fā)則不識(shí)人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發(fā)熱譫語(yǔ)者，大承氣湯主之；若一服利，則止后服。《傷寒論》（212）
4.陽(yáng)明病，譫語(yǔ)有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳；宜大承氣湯下之。《傷寒論》（215）
5.汗出譫語(yǔ)者，以有燥屎在胃中，此為風(fēng)也，須下者，過(guò)經(jīng)乃可下之。下之若早，語(yǔ)言必亂。以表虛里實(shí)故也。下之愈，宜大承氣湯。《傷寒論》（217）
6.二陽(yáng)并病，太陽(yáng)證罷，但發(fā)潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語(yǔ)者，下之則愈，宜大承氣湯。《傷寒論》（220）
7.陽(yáng)明病，下之，心中懊zaozi003而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。《傷寒論》（238）
8.參見(jiàn)桂枝湯條【原文】。《傷寒論》（240）
9.大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。《傷寒論》（241）
10.病人小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。《傷寒論》（242）
11.參見(jiàn)小承氣湯【原文】《傷寒論》（251）
12.傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無(wú)表里證，大便難，身微熱者，此為實(shí)也，急下之，宜大承氣湯。《傷寒論》（252）
13.陽(yáng)明病，發(fā)熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。《傷寒論》（253）
14.發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。《傷寒論》（254）
15.腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯。《傷寒論》（255）
16.《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》文字與上條相近。
17．陽(yáng)明少陽(yáng)合病，必下利。其脈不負(fù)者，為順也，負(fù)者，失也，互相克賊，名為負(fù)也。脈滑而數(shù)者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯。《傷寒論》（256）
18．少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯。《傷寒論》（320）
19．少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯。《傷寒論》（321）
20．少陰病，六七日，腹脹，不大便者，急下之，宜大承氣湯。《傷寒論》（322）
21．痙為病，胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必齘齒，可與大承氣湯。《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》
22．下利三部脈皆平，按之心下堅(jiān)者，急下之，宜大承氣湯。
23．下利，脈遲而滑者，實(shí)也。利未欲止，急下之，宜大承氣湯。
24．下利，脈反滑者，當(dāng)有所去，下乃愈，宜大承氣湯。
25．下利已差，至其年、月、日、時(shí)復(fù)發(fā)者，以病不盡故也，當(dāng)下之，宜大承氣湯。
以上均出自《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》
【組成與用法】
大黃四兩，酒洗
上四味，以水一升，先煮二物，取 五升，去滓，內(nèi)大黃，更煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝，更上微火一二沸，分溫再服，得下余勿服。
【功效】清熱通腑導(dǎo)滯。
【醫(yī)案】
1．慢性盆腔炎
初診：2005年5月24日。葛某，43歲，不明原因出現(xiàn)下腹疼痛1個(gè)多月，帶下量多，色黃，小便頻數(shù)，大便秘結(jié)，每每需服瀉藥才解。平素經(jīng)期腰腹疼痛，經(jīng)量多，經(jīng)色鮮紅夾塊。生育史：2-0-0-2，兩側(cè)輸卵管已經(jīng)結(jié)扎。曾有子宮肌瘤手術(shù)摘除史。末次月經(jīng)5月12日來(lái)潮。舌淡紅，苔薄膩，脈細(xì)。婦科檢查：外陰無(wú)殊，陰道通暢，宮頸輕炎，宮體后位，正常大小，活動(dòng)，質(zhì)地中等，壓痛，兩側(cè)附件壓痛。西醫(yī)診斷：（1）慢性盆腔炎。（2）慢性子宮頸炎。
治法：通腑導(dǎo)滯，清理濕熱。
方劑：大承氣湯合大黃附子湯、薏苡附子敗醬散加味。
制大黃10g
二診：2005年5月27日。藥后大便溏下頻多，腹痛減輕，小腹墜，倦怠。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。
治法：清熱通腑，益氣升提。
方劑：大黃牡丹湯合金鈴子散（《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》）加味。
制大黃10g
三診：2005年5月31日。下腹疼痛明顯好轉(zhuǎn)，大便次數(shù)減少，腸鳴，舌脈如上。
中藥守上方續(xù)進(jìn)7劑。
四診：2005年6月7日。下腹疼痛已除，大便正常，舌脈如上。
中藥守上方再進(jìn)7劑。
2．慢性盆腔炎
初診：2007年6月5日。葉某，42歲，下腹長(zhǎng)期疼痛10多年，經(jīng)西醫(yī)反復(fù)抗炎治療，疼痛僅能緩解數(shù)日。就診時(shí)小腹疼痛3天，帶下不多，大便偏干，經(jīng)前乳房發(fā)脹，月經(jīng)周期規(guī)則，經(jīng)量中等，4天凈。生育史：2-0-0-2，兩側(cè)輸卵管已經(jīng)結(jié)扎。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。婦科檢查：外陰無(wú)殊，陰道通暢，宮頸光滑，宮體后位，正常大小，活動(dòng)，質(zhì)中，壓痛，兩側(cè)附件壓痛。西醫(yī)診斷：慢性盆腔炎。
治法：通腑導(dǎo)滯，清理濕熱。
方劑：大承氣湯合金鈴子散（《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》）加味。
大黃9g
二診：2007年6月9日。進(jìn)藥一劑，下腹疼痛即覺(jué)減輕，藥盡痛除，舌脈如上。
中藥守上方續(xù)進(jìn)7劑，并囑堅(jiān)持治療一個(gè)過(guò)程。
三診：2007年6月15日。無(wú)小腹疼痛，帶下不多，胃脘不適，舌脈如上。
中藥守上方加陳皮10g，7劑。
四診：2007年6月23日。末次月經(jīng)6月11日來(lái)潮，5天凈，無(wú)不適，舌脈如上。
中藥守上方續(xù)進(jìn)7劑以善后。
【按語(yǔ)】
大承氣湯是治療陽(yáng)明腑證出現(xiàn)痞滿燥實(shí)諸癥的方劑，它非但可以瀉下積實(shí)，還具有良好的抗感染作用，除了對(duì)革蘭氏陰性和陽(yáng)性細(xì)菌有抗菌作用外，對(duì)于厭氧菌屬，尤其是對(duì)大腸中占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)的脆弱擬桿菌屬具有強(qiáng)抗菌性，大黃煎劑稀釋到1︰155時(shí)，對(duì)96%厭氧菌和98%脆弱擬桿菌有抑制作用（《中醫(yī)方劑現(xiàn)代研究》，謝鳴主編，學(xué)苑出版社1997年出版）。
胞宮是中空的器官，《內(nèi)經(jīng)》冠之為“奇恒之府”，是因?yàn)樘涸诎麑m內(nèi)孕育達(dá)十月之久，胞宮又具有排泄經(jīng)血與娩出胎兒作用的緣故，但它的功能更加接近于腑?！端貑?wèn)·五藏別論》曰：“六府者，傳化物而不藏”。故除妊娠期間外（臨產(chǎn)除外），治療胞宮疾病時(shí)，通常從腑“以通為用”的觀點(diǎn)來(lái)用藥。吳鞠通醫(yī)案有“溫?zé)?，妊娠七月……大?shí)大熱，目突舌爛……用大承氣一服，熱退胎安?！贝藶槔?。
案1、案2均為慢性盆腔。案1曾有輸卵管結(jié)扎和子宮肌瘤摘除史，平素經(jīng)期腰腹疼痛，濕熱之邪留戀胞宮已成宿疾，就診時(shí)腹痛便結(jié)，又一派燥熱阻結(jié)在里之實(shí)證?！鹅`樞·病本》稱：“大小便不利，治其標(biāo)；大小便利，治其本?！碑?dāng)守腑“以通為用”為治則，先借大承氣湯以蕩滌蘊(yùn)結(jié)之積熱，使邪有去路。因患者帶黃苔膩脈細(xì)，為濕邪內(nèi)戀之象，故以大黃附子湯、薏苡附子敗醬散、蒼術(shù)等藥相輔，以健脾清理濕熱。兩方之中均有附子一味，附子性雖溫，猶可以“除脾濕”（張潔古語(yǔ)），在整個(gè)方中還起反佐作用，以免寒涼太過(guò)傷脾戀濕；細(xì)辛、延胡索止痛。腑氣一通邪氣已潰，故易大承氣湯為大黃牡丹皮湯加味繼續(xù)治療，使邪去而正安。案2亦曾有輸卵管結(jié)扎史，可見(jiàn)計(jì)劃生育的某些措施可以引起慢性盆腔炎。由于患者有便閉而痛的癥狀，且身體壯實(shí)，故首推承氣類方。以大承氣湯加紅藤、白花蛇舌草、蒲公英清理下焦?jié)駸?，加虎杖清熱活血通下，加延胡索、川楝子理氣止痛。寥寥?shù)藥，解困頓于片刻，令患者感慨萬(wàn)千，對(duì)中醫(yī)相見(jiàn)恨晚。
慢性盆腔炎或輸卵管炎的治療，都是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，此案僅僅例舉其開(kāi)局之戰(zhàn)，以示用藥而已。除了長(zhǎng)期正規(guī)的治療之外，生活的調(diào)理、保養(yǎng)更為重要。
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