月經(jīng)先后無定期
月經(jīng)周期或前或后1一2周者，稱為“月經(jīng)先后無定期”。又稱“經(jīng)水先后無定期”、“月經(jīng)愆期”、“經(jīng)亂”。本病屬月經(jīng)周期的異常，其臨床表現(xiàn)無一定規(guī)律，可以連續(xù)提前2個(gè)周期，又見一次延后，也可以連續(xù)2個(gè)周期推后，忽見一次提前，或見前后錯(cuò)雜更迭不定。
本病相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的月經(jīng)失調(diào)。青春期初潮后1年內(nèi)，及更年期月經(jīng)先后無定期者，如無其它證候，可不予治療．月經(jīng)先后無定期若伴有經(jīng)量增多及經(jīng)期紊亂，?？砂l(fā)展為崩漏。
本病在明以前論述極少，較早見于《圣濟(jì)總錄。婦人血?dú)猓?j》，其中月經(jīng)不調(diào)有經(jīng)水不定的描述。萬全在《萬氏女科》首先提出“經(jīng)水或前或后”的名稱和“悉從虛治”的治療原則．直至明。《景岳全書．婦人規(guī)》才對(duì)本病病因病機(jī)、治法、方藥以及預(yù)后和調(diào)養(yǎng)方法作了較詳盡的論述，張景岳稱本病為“經(jīng)亂”，并分為“腎虛經(jīng)亂”和“血虛經(jīng)亂”，腎虛多由情志、房室損傷所致，治法血虛者或補(bǔ)氣血，或補(bǔ)肝脾，告誡不可妄行克削及寒涼之劑；腎虛者宜兼治心脾腎，或扃固命門，并提出務(wù)使“情舒愿遂”和“勇于節(jié)欲”等調(diào)養(yǎng)方法。張氏所論至今仍為臨床所遵循。清?！陡登嘀髋啤氛J(rèn)為經(jīng)水先后無定期當(dāng)責(zé)之肝腎之郁，道出了本病病機(jī)真諦，所擬“定經(jīng)湯”舒肝腎之氣、補(bǔ)肝腎之精，為治療本病提供了范例．
(主要病機(jī))
主要病機(jī)乃飲食、情志、房室、外感等損傷肝、脾、腎功能，沖任氣血不調(diào)，血海蓄溢失常，致月經(jīng)先后無定，潮而無信。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為：由于卵泡發(fā)育不良或下丘腦垂體功能不足，引起排卵后黃體功能不足，表現(xiàn)在黃體期縮短或黃體萎縮不全，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短或經(jīng)期延長(zhǎng)，常在生育期發(fā)生。
(診斷與鑒別診斷]
診斷要點(diǎn)
(1)病史：有七情內(nèi)傷或勞倦過度等病史．
(2)臨床表現(xiàn)：月經(jīng)提前或錯(cuò)后7天以上、2周以內(nèi)，但經(jīng)期正常。觀察3個(gè)周期或追溯2個(gè)周期有診斷意義。
(3)檢查：婦科檢查：子宮大小正?；蚱?。實(shí)驗(yàn)室檢查：卵巢功能測(cè)定有助于診斷，主要通過BB7測(cè)量、陰道脫落細(xì)胞涂片檢查、內(nèi)分泌測(cè)定等。
2．鑒別診斷
(1)與崩漏的鑒別：兩者都有周期紊亂，但崩漏的出血完全沒有周期性，并同時(shí)出現(xiàn)經(jīng)期和經(jīng)量的紊亂，與只有周期不規(guī)則而經(jīng)期正常的月經(jīng)先后無定期迥然不同。
(2)與胎漏鑒別：胎漏表現(xiàn)為月經(jīng)過期后陰道少量出血，早孕反應(yīng)有助于鑒別。同時(shí)尿妊娠試驗(yàn)為陽(yáng)性，婦科檢查及盆腔B超檢查均可明確鑒別。
(3)與月經(jīng)先期鑒別：月經(jīng)先期是月經(jīng)周期縮短，其周期縮短時(shí)間不一，但五月經(jīng)周期的延后。
(4)與月經(jīng)后期鑒別：月經(jīng)后期是月經(jīng)周期延后，超過7天以上，但無周期的提前。
(因、證、辨、治]
脾虛、腎虛、肝郁為月經(jīng)先后無定期的常見原因．一般以月經(jīng)血量多少不定，有塊，色黯紅，小腹脹，連及胸脅者屬肝郁；血量偏少，色淡質(zhì)清稀，腰部酸痛屬腎虛；血量或多或少，色淡紅，或帶下清稀量多，氣短納差者屬脾虛．脾虛、肝郁之輕癥，僅見脾虛或肝郁的全身證候，若日久不愈，五臟之傷，窮必及腎，則可兼有腎虛證候，或轉(zhuǎn)為腎虛證。
本病辨證要點(diǎn)為；月經(jīng)周期或長(zhǎng)或短，但經(jīng)期正常。治療以調(diào)理沖任氣血為原則，或疏肝解郁，或調(diào)補(bǔ)脾腎，隨證治之。
1．腎虛證
病因病機(jī) 少年腎氣未充，更年期腎氣漸衰，或素體腎氣不足，房勞多產(chǎn)，久病大病，損傷腎氣，腎氣不充，開合不利，沖任失調(diào)，血海蓄溢失常，遂致經(jīng)行先后無定期．
主要證候 月經(jīng)先后不定，量少質(zhì)稀，其色淡黯，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，小便頻數(shù)，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。
辨證依據(jù) 有房勞多產(chǎn)史。月經(jīng)先后不定，量少質(zhì)稀，其色淡黯，腰膝竣軟，小便頻數(shù)．舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。
治法 補(bǔ)腎益氣，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。
方藥 固陰煎（見“月經(jīng)先期”節(jié)）。
腰冷痛者，加肉桂、巴戟天；腰酸痛者，加枸杞子、杜仲，重用熟地；經(jīng)血量少者，加當(dāng)歸、雞血藤；經(jīng)血量多者，加烏賊骨、茜草。帶下量多者，酌加鹿角霜、沙苑子、金櫻子。
2．脾虛證
病因病機(jī) 素體脾虛，飲食失節(jié)，或思慮過度，損傷脾氣，脾虛統(tǒng)攝無權(quán)及生化不足，沖任氣血失調(diào)，血海蓄溢失常，遂致經(jīng)行先后無定期。
主要證候 經(jīng)行或先或后，色淡質(zhì)稀，神疲乏力，脘腹脹滿，氣短懶言，納呆食少，大便溏薄，舌淡，苔薄白，脈緩。
辨證依據(jù) 有脾胃損傷史。經(jīng)行先后無定，色淡質(zhì)稀，神疲乏力，納呆便溏。舌淡，苔薄白，脈緩。
治法 補(bǔ)脾益氣，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)．
方藥 歸脾湯(見。月經(jīng)先期”節(jié))。
若食少腹脹者，酌加麥芽、砂仁、陳皮；月經(jīng)量多者，去生姜、當(dāng)歸，酌加烏賊骨、陳棕炭。便溏者，去當(dāng)歸，加茯苓；心悸失眠者，加炒棗仁．
若脾虛濕重，癥見月經(jīng)先后不定，帶下色白量多，納少便溏，舌淡苔白膩者，可用參苓白術(shù)散(<<和劑局方》)：人參、白術(shù)、扁豆、茯苓、甘草、山藥、蓮子肉、桔梗、薏苡仁、砂仁。
3．肝郁證
病因病機(jī) 素性抑郁，或忿怒過度，肝氣逆亂，氣亂血亂，沖任失司，血海蓄溢失常，遂致經(jīng)行先后無定期。
主要證候 經(jīng)行或先或后，經(jīng)量或多或少，色紫紅有塊，血行不暢，胸脅、乳房、少腹脹痛，情志不舒，心煩易怒，噯氣食少，時(shí)欲嘆息。舌質(zhì)正常，苔薄，脈弦。
辨證依據(jù) 有暴怒或情志不遂史。經(jīng)行或先或后，經(jīng)量或多或少，色紫紅有塊，胸脅、乳房、少腹脹痛。舌質(zhì)正常，苔薄，脈弦．
治法 疏肝解郁，和血調(diào)經(jīng)。
方藥 逍遙散(見“月經(jīng)后期”節(jié))。
若心煩口苦者，加丹皮、梔子，經(jīng)來腹痛者，酌加香附，延胡索；挾有血塊者，酌加澤蘭、益母草；有熱者，加牡丹皮、梔子；脘悶納呆者，酌加枳殼、厚樸、陳皮；兼腎虛者，酌加菟絲子、熟地、續(xù)斷。頭暈?zāi)肯艺撸邮瘺Q明、菊花、鉤藤。
若證見肝腎同病，則肝腎同治，用定經(jīng)湯(《傅青主女科》)：柴胡、炒荊芥、當(dāng)歸、白芍、山藥、茯苓、菟絲子、熟地。
(多種療法]
1．效驗(yàn)方
(1)寒涼止崩湯；黃芩、白芍、烏賊骨、生地、旱蓮草、白茅根、丹皮、血余炭、茜草根功用：清熱涼血、和血止血。
適應(yīng)證：月經(jīng)不調(diào)，或經(jīng)行先后不定，或崩漏。
(2)兩地調(diào)經(jīng)湯，生地、地骨皮、玄參、丹皮、白芍、黃柏、麥冬、阿膠、旱蓮草。
功用；清熱滋陰涼血、固經(jīng)止漏．
適應(yīng)證；胞宮血熱所致的月經(jīng)紊亂．漏證。
(3)大黃調(diào)經(jīng)湯：大黃炭、生地、熟地、制香附、云苓、白術(shù)、巴戟天、炒地榆、當(dāng)歸、柴胡、蒲黃炒阿膠(研末吞服)、元胡、焦黃柏、炙黃芪、三七粉(吞服)
功用：行氣、活血、益氣、補(bǔ)腎、調(diào)經(jīng)。
適應(yīng)證：放環(huán)后月經(jīng)不調(diào)．
2。中成藥
(1)左歸丸
功用：補(bǔ)益腎陰。
適應(yīng)證：用于腎虛型。
(2)柴胡疏肝丸
功用：疏肝理氣調(diào)經(jīng)．
適應(yīng)證：用于肝郁型．
(3)加味逍遙丸
功用：疏肝清熱調(diào)經(jīng)．
適應(yīng)證：用于肝郁化熱型。
(4)烏雞白鳳丸 ．
功用：補(bǔ)氣養(yǎng)血，溫經(jīng)活血．
適應(yīng)證：氣血虧虛兼寒型。
3．食療方
(1)香附、當(dāng)歸泡酒：香附30g，當(dāng)歸15g，白酒或黃酒250g。上二味切碎泡于酒中3天，每次15~30g，日2次。
功用：疏肝解郁，理氣調(diào)經(jīng)．用于肝郁型。
(2)四味薯蕷膏：淮山藥240g，枸杞子120g，鹿膠60g，胡桃肉240g，冰糖60g．鹿膠用蛤粉炒脆研末，余四味文火蒸熟至極爛，人鹿膠粉和拌共搗為膏，防腐備用。每日3次，每次30g。
功用；補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)。用于腎虛型。
(3)杞子當(dāng)歸羊肉湯：枸杞子20g，當(dāng)歸lOg，羊肉150g。共煎湯，飲湯食肉。
功用：補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)。主治腎虛型。
4．針 灸
(1)腎虛
治法：補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)。
取穴：腎俞、命門、關(guān)元、氣海、三陰交、太溪。
手法：均用補(bǔ)法。
(2)肝郁
治法；疏肝調(diào)經(jīng)。
取穴：肝俞、膈俞、期門、太沖。
手法：均用平補(bǔ)平瀉法。
(3)脾虛
治法：健脾調(diào)經(jīng)．
取穴；脾俞、膈俞、血海、氣海、足三里、三陰交。
手法：均用補(bǔ)法。
(預(yù)防及護(hù)理]
1．避免強(qiáng)烈的精神刺激，保持心情舒暢。
2．實(shí)行計(jì)劃生育，避免房勞多產(chǎn)．
3．均衡飲食，忌辛辣生冷。
4．本病常為崩漏的先兆，應(yīng)積極治療。
(療效判斷標(biāo)準(zhǔn)] (據(jù)陳佑邦．中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)一一中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)．第l版．南京：南京大學(xué)出版社，1994：59)
1.治 愈 月經(jīng)周期恢復(fù)正常，維持3個(gè)月以上。
2．好 轉(zhuǎn) 月經(jīng)周期恢復(fù)正常，但不能維持3個(gè)月以上。
3。未 愈 月經(jīng)周期未見變化。
(現(xiàn)代研究報(bào)道]
近年來，對(duì)本病的臨床和實(shí)驗(yàn)研究主要是中藥周期療法及其調(diào)經(jīng)機(jī)制的研究。徐晉勛等運(yùn)用中周法按中醫(yī)辨證分為腎陰虛、腎陽(yáng)虛兩型，均于月經(jīng)周期第五天開始順序給藥，先服促卵泡湯7劑，繼服排卵湯5劑，再服促黃體湯7劑，最后服調(diào)經(jīng)活血湯5劑．治療排卵功能失調(diào)67例，與克羅米芬比較促排卵率無顯著差異，且無卵巢刺激癥狀，停藥后復(fù)發(fā)率低。夏桂成運(yùn)用中周法，根據(jù)月經(jīng)周期中陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化的規(guī)律進(jìn)行調(diào)治，主張經(jīng)后期以滋陰補(bǔ)腎為主，歸芍地黃湯為首選，但須加入補(bǔ)陽(yáng)之品或陰陽(yáng)并重，酌加菟絲子、巴戟、鹿角、仙靈脾、補(bǔ)骨脂、龜板、鱉甲、女貞、川斷之類；經(jīng)間期在滋陰補(bǔ)陽(yáng)的基礎(chǔ)上稍加化瘀理氣之品，如當(dāng)歸、赤芍、川芎等，經(jīng)前期以補(bǔ)腎陽(yáng)為主，用右歸或毓麟珠，稍加柴胡、荊芥之類，行經(jīng)期著重祛瘀生新，以調(diào)經(jīng)為要，出血多者加化瘀止血之品．對(duì)補(bǔ)腎調(diào)周的實(shí)驗(yàn)研究參見月經(jīng)先期。
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