病態(tài)竇房結(jié)綜合征
病態(tài)竇房結(jié)綜合征(Sick sinus Syndrome，SSS)簡稱病竇綜合征，又稱竇房結(jié)功能不全，是指竇房結(jié)及其鄰近組織病變引起竇房結(jié)起搏功能和(或)傳導(dǎo)功能障礙，從而產(chǎn)生各種心律失常和臨床癥狀的綜合征。心電圖上以竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯為表現(xiàn)，可伴有陣發(fā)性室上速、陣發(fā)性房顫、房撲，是常見的緩慢性心律失常，臨床上主要見心動(dòng)過緩及由此引起各種癥狀，如心率緩慢所導(dǎo)致心、腦、腎等主要器官供血不足，尤其為腦供血不足，呈頭暈、眼花、失眠、健旺、反應(yīng)遲鈍、甚至阿斯綜合征。本病常由冠心病、風(fēng)心病、心肌病、心肌炎等原發(fā)病引起。本病發(fā)生隨年齡增高而增多。
中醫(yī)學(xué)在《素問。痹論》中曰：“脈澀則心痛”；《素問．厥論》曰：“陽氣衰于下，則為寒厥”；《傷寒明理論》曰：“其氣虛者，由陽氣虛弱，心下空虛，內(nèi)動(dòng)而為悸?！币陨线@些記載，均與本病的病因、病機(jī)及證候相類似，故本病歸于中醫(yī)學(xué)心悸、厥證、胸痹、眩暈、厥證、遲脈證等范疇。心主血脈，心臟搏動(dòng)，形成脈搏。病竇患者脈象多為遲脈、結(jié)脈、代脈，相當(dāng)于西醫(yī)所說竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、竇房阻滯，其中遲脈是本病最常見的脈象?！对\家樞要》云：“遲為陰盛陽虧之候，為寒，為不足?！薄额l湖脈學(xué)》曰：“遲來有一息至唯三，陽不盛陰血寒?！薄对\家正眼》曰：“遲脈屬陰，象為不及；往來遲慢，三至一息。遲脈主臟，其病為寒?！敝赋鲞t脈的病機(jī)在臟腑虧虛，陽虛陰盛，氣虛血寒。若脈時(shí)快時(shí)慢，散亂無序?yàn)榻馑髅}，是真臟脈之一，《素問。平人氣象論》曰： “乍疏乍密曰死。”說明腎與命門之氣皆亡，疾病處于陰陽衰竭的危重階段。在治療上，《素問．至真要大論》提出“寒者溫之，虛者補(bǔ)之?！睖匮a(bǔ)的治療原則。《傷寒論》曰：“脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之?！眲?chuàng)立了有名的炙甘草湯。以后的醫(yī)家采用活血、治痰、治飲、補(bǔ)虛等治法及方藥血府逐瘀湯等方劑，現(xiàn)在仍指導(dǎo)臨床辨證治療。
本病為臨床上常見疾病，近年來，國內(nèi)采用中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療，取得了明顯療效，有效地控制了病情的發(fā)展，提高患者的生活質(zhì)量。
[病因病理]
(一)中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí) ．
本病的發(fā)生，多數(shù)認(rèn)為其主要病機(jī)是陽氣虛衰。常因先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，外邪所傷，損傷心脾腎三臟之陽，陽氣虛衰，陰精虧損。心陽不振，陽氣不能溫養(yǎng)心脈，故心悸、氣短、胸悶痛、脈緩；腎陽虛衰，不能鼓舞五臟之陽，以致心陽不振；上氣不足，下?lián)p下虧，則心悸、昏厥。脾陽虛衰，生化乏源，漸至氣血虧虛，不能上奉于心，則見心悸、頭暈、乏力。脾陽虛弱，生化無力，腎陽虛衰，熏蒸無力，濕聚痰生，發(fā)為眩暈、心悸。心血運(yùn)行不暢，停而成瘀，內(nèi)犯心脈，導(dǎo)致心脈痹阻。
1．氣陰不足 素體稟賦不足，氣陰虧虛，或久病不愈，耗傷氣陰；勞心過度，暗耗陰血，臟氣虛弱，勞神過度，暗傷心氣，久則氣陰虧虛，心氣虛則心無所主，陰血虛則心失所養(yǎng)。
2．心腎陽虛 先天稟賦不足，臟器虧虛，命門火衰，或久病遷延，或老年體虛，或勞倦過度，脾腎陽虛，陽氣不足，無以溫煦，寒凝心脈。如張仲景所說：“夫脈當(dāng)取之太過不及，陽微陰弦?！?br> 3．血瘀阻絡(luò) 先天不足，或年高久病，命門火衰，或寒濕邪氣直接損傷心陽，心陽不振，心為君火，腎為相火，心腎陽虛，陽不制陰，陰寒內(nèi)盛，血行瘀滯，阻滯心脈。、正如《素問。痹論》所說：“心痹者，脈不通。” ．
4．痰濁內(nèi)阻 過食肥甘厚膩，助陽化火，生陰化濁，久而生痰飲，如《素問．生氣通天論》所說：“味過于甘，心氣喘滿。”或脾腎虧虛，脾陽虛弱，生化無力，腎陽虛衰，溫煦失職，濕聚痰生。痰濁痹阻，心氣不暢，心陽不振，心脈不暢，而發(fā)本病。正如《血證論。怔忡》所說： “心中有痰者，痰人心中，阻其心氣，是以心跳不安?！?br> 5．陰陽兩虛 病程以久，陰損及陽，陽損及陰，陰陽兩虛。為病情加重，臟腑虛衰。
綜上所述，本病病位在心，其本在腎，涉及脾，病機(jī)屬心、腎、脾陽虛不足，可在陽虛的基礎(chǔ)上，夾雜有血瘀、痰濁之標(biāo)證，病程遷延日久，陽損及陰，出現(xiàn)陰陽兩虛之重癥．。
(二)西醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)
多由于竇房結(jié)和心房的退行性變引起，可波及房室結(jié)、希氏束、束支。病理檢查可見竇房結(jié)纖維化、細(xì)胞減少，多數(shù)并有心房或房室結(jié)的病理改變。常見于冠心病、心肌病、心肌炎、風(fēng)心病，亦可見于結(jié)締組織病、代謝或浸潤性疾病，不少病因不明。 ，
1．冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 為病竇綜合征最常見病因。竇房結(jié)供血來自于右冠狀動(dòng)脈及左冠狀動(dòng)脈回旋支。當(dāng)冠狀動(dòng)脈硬化累及竇房結(jié)出現(xiàn)缺血性改變、功能影響，所以當(dāng)下后壁心梗時(shí)，多伴有心動(dòng)過緩。
2。心肌炎和心肌病 如風(fēng)濕性、病毒性、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淀粉樣變性所致心肌炎、克山病等原發(fā)性心肌病。
3。心臟手術(shù) 心臟手術(shù)損傷竇房結(jié)或影響其血供，導(dǎo)致竇房結(jié)功能障礙。如上腔靜脈插管損傷竇房結(jié)。 ’
4．其他 原發(fā)性傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病變、先天性Q—T間期延長、腫瘤等。少數(shù)原因不明o．應(yīng)該指出，病竇病變范圍并不局限于竇房結(jié)，還包括其鄰近的組織及竇房結(jié)以下傳導(dǎo)系統(tǒng)的病變，引起多處潛在起搏和傳導(dǎo)功能障礙。其合并房室交接處功能異常稱雙結(jié)病變；同時(shí)累及左、右束支稱全傳導(dǎo)系統(tǒng)病變。病竇綜合征的發(fā)生反映竇房結(jié)的供血障礙、壞死、炎癥損害已達(dá)相當(dāng)嚴(yán)重的程度。
(三)中西醫(yī)結(jié)合研究
多年來，國內(nèi)運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與科技手段，如心功能檢測(cè)、血液流變學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)、微循環(huán)等對(duì)本病的基礎(chǔ)研究有了一定的進(jìn)展。本病的病機(jī)主要表現(xiàn)為心氣、陽虛，其研究主要集中于對(duì)左心室舒縮功能的研究，認(rèn)為心氣虛者的心功能異常。 ，
1．心氣虛與心功能 心主血脈，氣行則血行，因此心氣虛弱影響心臟的泵血功能。主要指標(biāo)有射血前期(PEP)、左室射血時(shí)間(LVE7)、射血前期與射血時(shí)間比值(PEP／LVE7)、左室射血分?jǐn)?shù)(EF)、每搏輸出量(SV)、每分輸出量(凹)、心臟指數(shù)(CⅡ)等。廖氏1981年首先提出心氣虛者具有左心室功能不全的表現(xiàn)。以后諸學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，心氣虛者LⅥ三T縮短，PEP延長，PEP／LVET比值升高，與正常人組比較有顯著差異，且指標(biāo)隨氣虛的加重而惡化。心氣虛組EF、SV、(D、．CI均低于非心氣虛組。對(duì)心氣虛輕癥組研究發(fā)現(xiàn)EF值與正常組比較無明顯差別，而反映心室舒張功能指標(biāo)PFR(高峰充盈值)降低，TPFR(高峰充盈時(shí)間)延長，說明心氣虛者輕癥已表現(xiàn)有心舒張功能異常。綜上所述，氣虛證有心肌收縮力減弱、心輸出量減少、心泵功能障礙的病理變化。
2。心陽虛與心功能 心陽虛多為心氣虛發(fā)展而來，程度更深。對(duì)心陽虛證的研究發(fā)現(xiàn)，PEP／LⅧT值心陽虛明顯大于心氣虛證。心陽虛者QU(相當(dāng)于射血前期)、叫幾VET比值升高，與心血虛組、心氣虛組、心陰虛組比較，依次為心陽虛>心氣虛>心陰虛>心血虛，表明心臟收縮功能損害程度依次減輕。 ： ．
3。心虛證與血流動(dòng)力學(xué) 主要表現(xiàn)為：左心室有效泵力減低，因而射血功能下降；總血容量減少；全血粘度升高；微循環(huán)半更新時(shí)間和微循環(huán)平均滯留時(shí)間延長，表明有瘀血傾向。
4．心虛證與微循環(huán) 心氣虛患者的甲皺循環(huán)有輪廓模糊、血色淡或暗紅、血流速度減慢、流態(tài)異常、扭曲狀增多等的變化。
[臨床表現(xiàn)] ．
1．癥狀 本病發(fā)病緩慢，從無癥狀到癥狀嚴(yán)重可長達(dá)5—10年，癥狀表現(xiàn)除與竇房結(jié)病變有關(guān)外，主要受到房室交界處逸搏功能影響。當(dāng)其功能正常時(shí)，逸搏心律在50次份時(shí)。臨床常無癥狀，或有以心率緩慢所致腦腦供血不足為主的表現(xiàn)，呈全身乏力，頭暈、眼花、失眠、健旺、反應(yīng)遲鈍或激動(dòng)，若逸搏功能障礙，逸搏心律<35次份或長時(shí)間無逸搏，則癥狀嚴(yán)重，常出現(xiàn)短暫黑蒙、昏厥或阿斯綜合征發(fā)作。合并短陣室上快速心律失常(慢快綜合征)，可引起心悸，快速心律失常突然中止時(shí)可有心臟
停搏，常出現(xiàn)昏厥。嚴(yán)重心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速可加重原有心臟病，引起心絞痛、心衰，心排血量不足影響腎臟等重要器官供血不足可致尿少、胃腸不適、消化不良。
2．體征 心率緩慢在50次／件以下，常<40次份；心尖區(qū)第1心音低鈍及輕度收縮期雜音；竇性停搏時(shí)，心率和脈率有明顯間歇；雙結(jié)病變出現(xiàn)完全性傳導(dǎo)阻滯時(shí)有大炮音及第4，C／音；發(fā)生陣發(fā)性室上速，心率變快，大于100次／分，合并房顫者，見緩慢的心律不齊，房顫征。
[并發(fā)癥]
可見阿斯綜合征，據(jù)統(tǒng)計(jì)，在高于40％的病竇患者，平時(shí)心率緩慢，但可突發(fā)室上性心動(dòng)過速，心動(dòng)過速突然停止后出現(xiàn)心臟暫停，出現(xiàn)昏厥。
[輔助檢查]
1．心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖檢查
(1)*心動(dòng)過緩型 嚴(yán)重、持續(xù)或間歇發(fā)作的竇緩(<40次份)，伴有或不伴有S—AB和(或)竇性停搏。 ．
(2)慢一快一停型 由于竇率足夠緩慢以致房內(nèi)異位節(jié)奏點(diǎn)釋放，引發(fā)房性期前收縮、房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)，此類心動(dòng)過速驟然自發(fā)地終止，竇房結(jié)被抑制后蘇醒緩慢，招致較長時(shí)間心臟停搏。
(3)雙結(jié)病變型 除竇房結(jié)功能障礙外，房室交接區(qū)起搏和(或)傳導(dǎo)功能障礙，表現(xiàn)交接區(qū)逸搏緩慢(逸搏間期≥1．5S)，逸搏節(jié)奏點(diǎn)傳出阻滯或逸搏節(jié)奏點(diǎn)不穩(wěn)定和(或)交接區(qū)傳導(dǎo)阻滯。
(4)全傳導(dǎo)系統(tǒng)病變型 竇房結(jié)、心房、房室交接區(qū)和室內(nèi)傳導(dǎo)均受累。后者表現(xiàn)為束支或室內(nèi)阻滯型室性心律失常等。
2．竇房結(jié)功能激發(fā)試驗(yàn)
． (1)心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般以運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心率<100次份為陽性。
(2)阿托品試驗(yàn) 阿托品是抗膽堿藥，使迷走神經(jīng)張力下降，可排除由迷走神經(jīng)亢進(jìn)所致的心動(dòng)過緩。試驗(yàn)前臥位做心電圖對(duì)照。靜脈快速推注阿托品1 2mg或0．02mg／kg(可用2ml生理鹽水稀釋)，以后1、2、3、5、10、15、20分鐘時(shí)分別描記心電圖，共7次，變化明顯者可觀察到30分鐘。結(jié)果評(píng)定：注射后全部觀察時(shí)間內(nèi)竇性心率<90次／分者為陽性。或出現(xiàn)交界性自主心律或原有交界性心律持續(xù)存在者為陽性。本試驗(yàn)存在假陰性及假陽性，前者多于后者。
(3)異丙腎上腺素試驗(yàn) 異丙腎上腺素為受體興奮劑，能興奮竇房結(jié)及房室結(jié)，有助鑒別功能性與器質(zhì)性心動(dòng)過緩。先以異丙腎上腺素10rag口含，若心率增加不明顯且無反應(yīng)時(shí)，以0．2mg／100ml的濃度，每分鐘2P8最大不超過4弘g的速度，觀察30分鐘，心率<90次／件者為陽性。陰性者不能排除本病。 ．
(4)固有心率測(cè)定’(]HR) 指解除迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)對(duì)竇房結(jié)的影響而表現(xiàn)的竇房結(jié)起搏心率。靜注心得安0．2mg／kg(總量10rag以下)，每分鐘注射lmg，10分鐘后再于2分鐘內(nèi)靜注阿托品0．04mg／kg，3—5分鐘后的心率即為IHR，正常值隨年齡增長而下降，應(yīng)按年齡預(yù)測(cè)固有心率(IHRP)二118．1一(0．57×年齡)。其正常范圍為±(14—18)％(其95％的可信限在<45歲者為IHRP±14％，>45歲者為IHRP±18％，超過兩標(biāo)準(zhǔn)差即屬不正常)，正常值應(yīng)在80次份以上。
(5)電生理檢查判斷竇房結(jié)功能 竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(SNR7)、校正竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(CSNR了)、竇房結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間(SACT)，病竇綜合征患者顯著超過正常高限。一般認(rèn)為，測(cè)定結(jié)果在正常范圍不能排除本病，結(jié)果顯著超過正常高限者有參考價(jià)值。
[診斷要點(diǎn)] ．
(1)有提示竇房結(jié)功能衰減的心電圖改變。
(2)有提示竇房結(jié)功能衰減的試驗(yàn)陽性：運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性，阿托品試驗(yàn)陽性，心房調(diào)搏試驗(yàn)陽性，固有心率測(cè)定陽性。
(3)排除生理異常、藥物作用及其他疾病的影響。在第3項(xiàng)的基礎(chǔ)上，具備上述心電圖變化中的任何1條，兼有第2項(xiàng)的任何1條即可診斷病竇綜合征。具備上述心電圖變化中的任何l條而第2條呈陰性結(jié)果者，疑診病竇綜合征。
[鑒別診斷]
(1)藥物所致竇房結(jié)功能抑制，如洋地黃、奎尼丁、異搏定、臼受體阻滯劑、利血平、心可定、嗎啡及銻劑等藥物所致的暫時(shí)型竇房結(jié)受到抑制?；颊哂蟹幨罚Ｋ幒?，竇房結(jié)功能可恢復(fù)正常，心律失常消失。
(2)對(duì)迷走神經(jīng)的局部刺激(機(jī)械性刺激如頸動(dòng)脈竇過敏、局部炎癥、腫瘤等刺激)，或其他原因引起的迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)。
(3)排尿暈厥與本病不同，絕大多數(shù)見于老年男性，排尿時(shí)或結(jié)束后出現(xiàn)昏厥，持續(xù)1—2分鐘，自行蘇醒，醒后無后遺癥。 ．
(4)神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦血管疾病等，有原發(fā)病特征，神經(jīng)系統(tǒng)檢查可資鑒別。
(5)其他如高血鉀、甲狀腺功能減退、黃疸等均有相應(yīng)的病史和原發(fā)病的癥狀，可資鑒別。
[防治方法]
一、一般措施
(1)積極治療原發(fā)病，解除誘因。如控制風(fēng)濕活動(dòng)、降脂降粘改善冠狀血循，避免劇烈運(yùn)動(dòng)、增加心臟負(fù)擔(dān)。
(2)避風(fēng)寒，防外感，戒煙酒。調(diào)暢情志，避免過喜過悲情志刺激，保持精神樂觀，情緒穩(wěn)定。
(3)生活起居有常，勞逸結(jié)合，注意休息，不宜重體力勞動(dòng)及劇烈體育活動(dòng)，可適當(dāng)輕度體育運(yùn)動(dòng)，如打太極拳、散步、練氣功等，使經(jīng)脈氣血流通，有利健康。但當(dāng)為急性心梗、心肌炎急性期、風(fēng)濕熱活動(dòng)期等患者應(yīng)臥床休息治療。
二、飲食調(diào)護(hù)
飲食應(yīng)清淡、營養(yǎng)，忌濃茶、咖啡等刺激品，避免過飽，保持大便通暢，本病多發(fā)于陽虛體質(zhì)之人，可選用溫補(bǔ)食物，并選用食療，有利于疾病的康復(fù)。
(1)百合雞蛋湯 百合60g，煎取汁，雞蛋黃2只，打勻加入，加糖煮熟，1日分2次服用。適用于輕癥患者服用。
(2)龍丹飲 桂圓肉30g，遠(yuǎn)志、丹參各15g，水煎加糖，1日分2次服用。適用于心陽不足、痰瘀阻絡(luò)患者。
(3)龍眼洋參茶 桂圓肉30g，西洋參6g，白糖3g。將3味放人燉盅里，置鍋中隔水反復(fù)蒸之，成膏狀。每用1匙，開水沖調(diào)，代茶徐飲之。
(4)當(dāng)歸姜桂羊肉湯 當(dāng)歸lOg，生姜30g，肉桂5g，羊肉200g，燉湯食之。羊肉甘溫，補(bǔ)氣養(yǎng)血，本方可溫陽散寒、活血通脈，適用于陽虛血瘀者。
(5)四物補(bǔ)膏 生地黃、天門冬、黃精各lOOg，蜂蜜500g，前3味加水熬汁，Dn．h．蜂蜜，煎熬成膏狀。每日早晚空腹食用，每次5一lOg。適用于氣血虧虛、陰精不足者。
(6)甘松粥 甘松5一lOg水煎取汁50—lOOml，加入粳米lOOg，水適量，熬粥，每日分2—3次食之，連用10~30天，能提高心率，對(duì)早搏亦有一定功效。
三、辨證論治
1．心氣不足 使用方法：先對(duì)癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進(jìn)入方劑數(shù)據(jù)庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進(jìn)入中藥數(shù)據(jù)庫根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對(duì)所選的藥方進(jìn)行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評(píng)定”再次判斷所用的藥方的療效。
主癥：心悸氣短，動(dòng)則加劇，胸悶不適，面色無華，神疲肢倦，夜寐多夢(mèng)，舌淡苔白，脈遲或結(jié)代。
治法：益氣溫陽，養(yǎng)心安神。
方藥：益氣復(fù)脈湯加減。人參、麥冬各15g，五味子、當(dāng)歸、熟地黃各lOg，黃芪、炙甘草各30g。
本方以《外科精要》中的五味子湯為基礎(chǔ)方加當(dāng)歸、熟地黃而成。方中人參通常用東北紅參或高麗人參，若有陰虛表現(xiàn)則用西洋參。以人參、黃芪、炙甘草補(bǔ)益心氣；麥冬、五味子扶助心陰；當(dāng)歸、熟地黃滋養(yǎng)心血。若兼有血瘀，癥見胸憋悶痛、口唇發(fā)紺者，加丹參、三七活血化瘀；兼脾虛，癥見腹脹納呆者，加木香、砂仁行氣健脾。
2．氣陰兩虛 ，
主癥：心悸氣短，勞則加重，疲倦乏力，頭暈，五心煩熱，舌紅，少苔，脈細(xì)微，或結(jié)代。
治法：益氣養(yǎng)陰。
方藥：生脈散加味。黨參、麥冬、百合各15g，黃精、五味子、阿膠(烊化)各lOg，黃芪、丹參各30g。本方源自《備急千金要方》，方中人參、麥冬、五味子，三者一補(bǔ)、一清、一斂，益氣養(yǎng)陰，復(fù)脈固脫。．若兼血虛者，見面色蒼白，唇淡無華，去五味子、麥冬、百合，加當(dāng)歸、白芍、酸棗仁、茯苓、熟地、、白術(shù)、陳皮、炙甘草；偏于陰虛者，可用天王補(bǔ)心丹。
3．心腎陽虛 血瘀阻絡(luò)
主癥：心悸，氣短，胸悶刺痛，畏寒，肢冷，甚則四肢厥逆，下肢浮腫，舌暗紅，邊有齒印和瘀斑，苔薄白，脈沉遲。
治法：溫補(bǔ)陽氣，活血通脈。
方藥：麻黃附子細(xì)辛湯合血府逐瘀湯加減。附子20g，麻黃、細(xì)辛、桃仁、當(dāng)歸、牛膝各lOg，赤芍15g，川芎30g。麻黃附子細(xì)辛湯源于《傷寒論》，主治“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者”。麻黃辛溫微苦，溫散寒邪，附子大辛大熱，能溫一身之陽，細(xì)辛氣味辛溫雄烈，助附子溫陽散寒。血府逐瘀湯源于《醫(yī)林改錯(cuò)》，為王清任治療“胸中血府血瘀”所致諸癥，由桃紅四物和四逆散而成，能行氣活血，祛瘀止痛。兩方合用能溫陽活血通脈。若陽虛甚，四肢厥逆，脈微欲絕者，加鹿茸，吳茱萸；瘀血重者，見面色青紫、唇甲青紫，加田七、丹參、蘇木；兼脾虛濕盛，見小便清長，下肢腫甚，可用配伍真武湯以溫陽利水；兼心陽浮越，失眠煩躁者加生龍骨、生牡蠣。
4．脾腎陽虛，痰濁內(nèi)阻
主癥：心悸，怔忡，頭暈昏蒙，氣短乏力，胸悶如窒，惡心欲嘔，舌淡，邊有齒印，苔白膩，脈濡遲。
治法：溫陽化痰通絡(luò)。
方藥：瓜蔞薤半夏湯合麻黃附子細(xì)辛湯加減。瓜蔞、薤白、麻黃、細(xì)辛、桂枝各lOg，附子、法半夏、白術(shù)各15g，茯苓20g。瓜蔞薤半夏湯源于《金匱要略》，瓜蔞開胸中痰結(jié)，半夏化痰降逆，薤白辛溫通陽，寬胸散結(jié)，三者合用功可溫陽化痰散結(jié)。合麻黃附子細(xì)辛湯溫陽散寒，共奏溫陽化痰、通脈之功。兼血瘀，見胸痛者，加丹參、當(dāng)歸、延胡索、水蛭；暈厥反復(fù)發(fā)作者，加菖蒲、遠(yuǎn)志、郁金。
5．陰陽兩虛
主癥：心悸，頭暈，胸悶痛，畏寒肢冷，口燥咽干，神疲乏力，形體消瘦，腰膝酸軟，舌暗紅，邊有齒印和瘀斑，苔薄白，脈沉遲。
治法：溫陽固陰，養(yǎng)心安神。
方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合生脈散加減。桂枝、甘草、五味子各lOg，龍骨、牡蠣各30g，人參、麥冬各15g。桂枝甘草龍骨牡蠣湯源于《傷寒論》，桂枝、甘草辛甘化陽，龍骨、牡蠣潛鎮(zhèn)欲浮之陽氣，起到養(yǎng)心安神作用。配合生脈散以益氣固陰。若陽虛欲脫，見突然昏倒，汗出肢冷，四肢厥逆，面青唇紫，為本病重癥，上方加紅參、熟附子，以加強(qiáng)回陽救逆之效。
以上方藥，水煎服，每日1劑，分2次服用，可長期服用。、關(guān)于本病的辨證論治，提出以下幾點(diǎn)供大家參考。
(])目前各地對(duì)本病的辨證論治，分型各異，各具特色。例如李介鳴將本病分為4型：①陽虛失運(yùn)，采用自擬溫陽益氣復(fù)脈湯(丹參18g，紅參15g，枸杞子、制附子各lOg，細(xì)辛6—15g，炙麻黃6g)加減；②氣虛血瘀，用自擬活血復(fù)脈湯(炙黃芪、人參、丹參各15—30g，當(dāng)歸12g，肉桂6—9g，甘草6g，細(xì)辛6—12g)加減；③氣陰虛損，用自擬加味生脈飲(沙參25g，生地黃、丹參各15g，生曬參、五味子、麥冬各12g，細(xì)辛6g)加減；④陰陽欲離，用自擬維陰護(hù)陽救脈湯(黃芪30g，珍珠母20g，百合、丹參、淫羊藿、人參、玉竹、五味子各12g，細(xì)辛12g，制附子15g)加減。王松齡分5型治療：①陽虛寒凝型，用參附湯、保元湯、化瘀湯化裁；②氣虛血瘀型，用桂枝甘草湯、異功散、化瘀湯化裁；③氣陰兩虛血瘀型，用生脈散、化瘀湯化裁；④陰陽兩虛痰瘀型，用炙甘草湯、二陳湯、化瘀湯化裁；⑤陰虛痰熱型，用黃連阿膠湯、溫膽湯化裁。魏漢民分為4型：①寒凝心脈，用麻黃附子細(xì)辛湯加減；②痰濕阻絡(luò)，用自擬運(yùn)脾解郁化痰湯(瓜蔞20g，茯苓15g，川芎12g，薤白、姜半夏、陳皮、蒼術(shù)、神曲、萊菔子、香附各10g，枳殼、甘草各6g)；③食郁積滯，用越鞠丸、保和丸合逍遙散加減；④氣滯血瘀，用血府逐瘀湯合金鈴子散加減。李宜芳等分3型：①氣陽兩虛，用保元煎合麻黃附子細(xì)辛湯加減；②氣陰(血)兩虛，用生脈散合炙甘草湯加減；③氣虛血瘀型，用保元湯合血府逐湯加減。
(2)本病雖分型各異，但多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病本質(zhì)多為心腎陽虛，其本在腎。臨床觀察可見病竇患者多見精神疲乏，面色灰滯，四肢不溫，頭目昏厥，心悸胸痛，多由心腎陽氣不足所致，治療原則以溫補(bǔ)為主，心腎同治。如中國中醫(yī)研究院李國勤等運(yùn)用古方麻黃附子細(xì)辛湯加減(炙麻黃、炙附子、細(xì)辛、紅參、黃芪、桂枝、瓜蔞、陳皮、炙甘草、水蛭粉，隨證加減，每日1劑，分3次服，30天為]療程)，結(jié)合靜脈點(diǎn)滴參附針治療本病42例，治療組顯效23例，有效15例，總有效率為90．5％，平均基礎(chǔ)心率提高15±1．8次份，對(duì)照組(阿托品0。6mg，每日3次，麻黃素12．5mg。每日2次，30天為1療程)顯效18例，有效12例，總有效率為73．5％，平均基礎(chǔ)心率提高10±1．2次／分。兩組療效及基礎(chǔ)心率有顯著差異(P<O．01和P<0．05)。
(3)辨痰濁血瘀 久病者，多在本虛基礎(chǔ)上，夾雜痰濁、血瘀，故不能一見心動(dòng)過緩者，動(dòng)輒溫補(bǔ)，兼痰濁者，宜化濕通陽。如鄭蘭江用化濕理氣法治療病竇綜合征57例，臨床觀察能在短時(shí)間內(nèi)明顯提高竇性心率(11上3。47)，緩解臨床主癥，同時(shí)減少陣發(fā)性心動(dòng)過速的發(fā)生，與西藥對(duì)癥治療組對(duì)比，其見效快，療效高，遠(yuǎn)期療效好，且無副作用。
(4)中醫(yī)治療本病選方、用藥很多，運(yùn)用較多的有：人參(黨參、紅參、太子參等)、桂枝、細(xì)辛、麻黃、附子、黃芪等。據(jù)現(xiàn)代藥理研究，細(xì)辛有增加心率的作用，這種作用在服藥后1個(gè)半小時(shí)后出現(xiàn)，4小時(shí)后減弱；而人參莖葉皂苷對(duì)兔實(shí)驗(yàn)性竇房結(jié)功能損傷具有保護(hù)作用；附子分離出的去甲烏頭堿具有與異丙腎上腺素相似的效果，可明顯縮短希氏束電圖A—H間期；附子具有強(qiáng)心、抗心律失常、改善竇房結(jié)傳導(dǎo)功能及提高機(jī)體耐缺氧能力的作用。從中醫(yī)藥理論來講，以上諸藥具有益氣溫陽通陽的作用。
四、專病專方
1。升脈湯 炙麻、黃細(xì)辛各9g，桂枝、制附子(先煎)各12g，生地20g，麥冬15g，五味子10g。孟昭全等用此方治療40例，顯效18例，有效32例，無效10例，總有效率83．3％，有16例平均心率較用藥前增快>30次／分。食管電生理測(cè)定表明：SNR7、CSNRT、IHR均有不同程度的改善。而對(duì)照組(心寶)總有效率為66．7％。
2．附芪丹復(fù)脈湯 炙甘草、丹參、川芎各25g，炙黃芪、生地黃各20g，當(dāng)歸、麥冬、桂枝各15g，制附片12g，紅參(另煎，兌服)6g，生姜9g，大棗10枚。胸悶、胸痛者加瓜蔞、薤白；納差者加炒麥芽、山楂；失眠者加炒棗仁、制遠(yuǎn)志；舌暗有瘀斑或瘀點(diǎn)者加赤芍；久病或見腎虛者加淫羊藿；氣虛甚者加大黃芪、紅參的用量。王倩治療此病35例，臨床治愈18例，顯效8例，有效5例，無效4例。
3．陰陽互生湯 人參、洋金花、桂枝、鹿茸、麥冬、炙甘草、田七、生地、阿膠、遠(yuǎn)志、茯神、附子。薛清梓治療35例本病，有效率達(dá)83％，l療程后，動(dòng)態(tài)心電圖基礎(chǔ)心率提高15。51+1．50次／分。 ．
4．增脈靈湯 鹿角霜、淫羊藿、附子、桂枝、紅參、黃芪、當(dāng)歸、桃仁、紅花、丹參、黃精、麥冬、五味子。傅津采用此方治療30例，中醫(yī)證候療效為92．92％，心電圖療效為90％。
5．拯心湯 制附子、肉桂、黃芪、炙甘草、麥冬、三七。楊文明治療竇緩合病竇者，提示本方在提高心率、改善臨床征候及心電圖等方面明顯優(yōu)于阿托品對(duì)照組。
6．起率合劑 黨參、制附片、炙黃芪各75g，丹參50g，麥冬40g，淫羊藿、細(xì)辛、炙甘草各30g，麻黃25g。加水煎成500ml，每次30一50ml，1日1劑，2周為1療程。
7．羌桂合劑 桂枝、甘草各]Og，羌活6g，乳香、沒藥各5g，每日1劑。適用心陽不振者。
8。溫陽通脈湯 生麻黃6—12g，熟附子12—24g，細(xì)辛3—15g，全瓜蔞12—30g。枳殼、漢防已各9g，紅花6g，川芎9—12g，虎杖12g。用于證屬寒凝血瘀者。
9。通陽復(fù)脈湯 黃芪、五味子、麥冬、淫羊藿各20g，升麻、甘草、麻黃、附子、人參、鹿角膠各lOg，黃精50g，細(xì)辛5g。適用于心陽不足，氣陰虧損證。
10．二黃湯 制附子、肉桂各9g，黃芪、黃精各30g，麥冬、川芎各20g，三七末(沖)6g，炙甘草、當(dāng)歸各15g，枳實(shí)工0g。飯后30分鐘溫服。功可溫通心腎，祛瘀化痰。
11．增脈飲 黃芪20g，黨參、淫羊藿、益母草、炙甘草各lOg，附子、桂枝各9g，麥冬、赤芍、白芍、丹參各15g。水煎服，每日1劑，15天為1療程。心率低于40次份者，酌情予以阿托品0．3—0．5mg，口服，日3次。可溫陽散熱、益氣化瘀。主治心腎陽虛、氣虛血瘀型見心慌胸悶，氣短，頭暈乏力，畏寒肢冷，舌質(zhì)暗，苔白，脈沉遲。
五、中藥成藥
1。調(diào)律沖劑 由仙靈脾、黃芪、三七參、黃精、山楂、茶葉、炙甘草組成，具有溫補(bǔ)心腎、化瘀復(fù)脈之功。杜廷海治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征取得較好療效，治療組顯效14例，有效43例，總有效率83．82％；心寶丸對(duì)照組顯效3例，心律失常有效17例，總有效率57．14％。提示調(diào)律沖劑有提高心率、增強(qiáng)心功能、抗心肌缺血等作用。
2．安迪爾膠囊 含西洋參、鹿茸、丹參、附子、仙茅、桂枝、當(dāng)歸、補(bǔ)骨脂、厚樸、桂圓肉。牛天福治療本病150例，總有效率81．3％。
3．心緩康膠囊 由人參、黃芪、附子、桂枝、麥冬等組成。劉梵等報(bào)道本藥可對(duì)植物神經(jīng)張力過高所致心動(dòng)過緩有顯著改善作用，能直接促進(jìn)竇房結(jié)功能的恢復(fù)，對(duì)竇房結(jié)傳導(dǎo)障礙所致的竇緩也有確切的療效。
4．健心片 由黨參、附子、桔梗、川芎、炙甘草等組成，每次5片，每日3次，3月為1療程。
5．心寶 由洋金花、附子、肉桂、人參、田七、麝香、鹿茸、蟾酥等藥組成，每次2—10粒，每日2—3次，2月為1療程。
6。黃芪注射液 50一lOOml加入5％葡萄糖溶液中靜滴，每日1次。適用于心氣不足者。
7。刺五加注射液 40ml加入5％葡萄糖溶液中靜滴，每日]次。刺五加和人參同屬五加科植物，二者的作用相似，有扶正固本的作用。
8．參附注射液 40m1加入5％葡萄糖溶液中靜滴，每日1次，或20ml靜推，每日1—3次。適用于心陽不振者。
9．參芪注射液 250ml靜滴，每日1次。適用于心氣不足者。
六、其他療法
1．針灸療法
(1)針刺神門、大凌、太溪。配穴：心俞、完骨、膈俞、神堂、志室、膻中。每日1次，12次為1療程。
(2)針刺第1組內(nèi)關(guān)、神門、足三里；第2組心俞、神堂、三陰交。兩組穴位交替使用。每日1次，留針30~45分鐘，中間行針2次，每次1分鐘，7天為1療程。
(3)針刺心俞、厥陰俞、通里、太沖穴，每日1次。
(4)針刺人中、內(nèi)關(guān)、足三里，強(qiáng)針刺激，持續(xù)5—10分鐘，艾灸百會(huì)、氣海、關(guān)元，適用于厥脫之急救。
(5)耳針選內(nèi)分泌、心、神門、交感、胃、皮質(zhì)下等穴，用膠布固定王不留行，每日按壓2—3次，每次5分鐘，保留5—7天。
2。運(yùn)動(dòng)療法 常衛(wèi)國等采用運(yùn)動(dòng)療法(主要為動(dòng)力型有氧訓(xùn)練，采用平地步行、坡道步行、活動(dòng)平板、劃船器等運(yùn)動(dòng)療法)治療臨床癥狀較輕的病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者16例。應(yīng)用“靶心率：(最大心率一靜態(tài)心率)X0．5—0．8+靜態(tài)心率”這一專為竇房結(jié)功能低下患者設(shè)計(jì)的公式，計(jì)算出靶心率以指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度。結(jié)果：治療2個(gè)月后，患者的平均靜態(tài)心率和動(dòng)態(tài)心率均比治療前有一定提高，心律失?，F(xiàn)象明顯減少(P<O．01)，臨床癥狀明顯改善。表明在上述公式計(jì)算出的訓(xùn)練強(qiáng)度下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療，效果良好，安全性較高。但應(yīng)注意開始時(shí)一定要在嚴(yán)格的心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，待患者無任何不良反應(yīng)時(shí)再解除監(jiān)護(hù)。 ．
七、西醫(yī)藥治療
主要針對(duì)病因治療。逸搏功能良好、無癥狀者，可不用藥，定期隨防，密切觀察病情。有癥狀者，可選用阿托品、異丙腎上腺素以提高心率，合并心衰者，宜首試用利尿劑和血管擴(kuò)張劑，慎用洋地黃。使用抗心律失常的藥物時(shí)應(yīng)避免引起嚴(yán)重的心動(dòng)過緩，重者安裝起搏器。．
1．提高心率，保證供血 可口服阿托品(0．3—0．6mg，每日3次，口服)、654—2等抑制迷走神經(jīng)張力的藥物和舒喘靈(2．4—4。8mg，每日3次，口服)、麻黃素、喘息定等興奮交感神經(jīng)的藥物?？诜⑼衅房梢鹂诟?，難以堅(jiān)持服藥，有前列腺肥大病者不宜服用；麻黃素可引起心肌耗氧量增加，誘發(fā)房性快速性心律失常；喘息定維持時(shí)間短，適于急救處理。舒喘靈是p受體阻滯劑，副作用較小，可以一試；有報(bào)道口服氨茶堿可提高心率，值得研究；合并高血壓者，可適用硝苯吡啶或肼苯噠嗪(冠心病心絞痛者不適用)；冠心病者可適用消心痛反射性增快加快竇性心率。食道心房起搏對(duì)陣發(fā)性室上速時(shí)是首選，但對(duì)房撲效果差，對(duì)房顫無效。電復(fù)律慎用或忌用。
2．安裝人工心臟起搏器 對(duì)癥狀明顯的竇緩、竇房阻滯或竇性停搏、藥物治療無效者，頻發(fā)昏厥、阿斯綜合征者，房撲、放顫伴緩慢心室率及心衰不能控制，有明顯癥狀的快慢綜合征者，藥物治療無效，應(yīng)及早安裝起搏器。
八、中西結(jié)合治療
西藥對(duì)控制本病癥狀并無有效且副作用少的藥物。中西醫(yī)結(jié)合治療病竇綜合征，旨在能夠提高療效，延緩病情發(fā)展，控制癥狀，尤其是治療與預(yù)防昏厥、心力衰竭發(fā)作?；居盟幵瓌t是：①癥狀明顯者合用西藥控制癥狀，緩解后逐漸停用西藥；②安裝起搏器前后配合使中藥；③中藥按辨證論治和專方專藥方法用藥。
張淑芬等使用細(xì)辛粉末、硝酸酯類治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征48例，治療組使用細(xì)辛粉末膠囊(0．3g，日3次)，第1周使用硝酸甘油5—10mg靜滴，第2—4周使用單硝酸異山梨酯每日1次，治療組由平均心率47。3±5．14次／Yt提高到58．8±8．43次份，而對(duì)照組心率由47．2土5．54次份提高到48。2士6．89次／分，說明中西醫(yī)結(jié)合治療具有明顯的優(yōu)勢(shì)。又如鄭新玲用西藥(阿托品加能量合劑)加黃芪組治療本病32例，顯效18例，有效11例，無效3例，總有效率90．6％。西藥組顯效13例，有效lO例，無效7例，總有效率76．6％。西藥加黃芪組療效明顯優(yōu)于西藥組。
九、常見并發(fā)癥的治療
如阿斯綜合征，藥物及心臟起搏結(jié)合，中藥制劑可選用參附、生脈注射液，針刺人中、十宣、合谷、中沖。
[研究述評(píng)]
病態(tài)竇房結(jié)綜合征是老年人常見的心血管疑難病之一。目前西醫(yī)對(duì)本病常用B一興奮劑和迷走神經(jīng)拮抗劑治療，然療效欠佳，且副作用多。目前對(duì)不能控制癥狀者主要用起搏器治療，但價(jià)格昂貴，且為有創(chuàng)性治療，使病人望而卻步，目前尚難普及。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病態(tài)竇房結(jié)綜合征的預(yù)后相對(duì)良好，總死亡率與普通人群相近，病人之間癥狀差異較大，因此，永久性起搏并不是理想的治療方法。茶堿類藥物有一定的療效，副作用亦少，無疑給臨床又提供了一種新的藥物選擇，但觀察病例較少，重復(fù)使用療效尚難確定，在此基礎(chǔ)上，能否配合中藥治療，進(jìn)一步提高療效，可成為今后研究的一個(gè)課題。我國采用中西醫(yī)結(jié)合治療，取得了較好的成效。
本病中醫(yī)辨證中主要以脈沉遲無力、舌淡苔白、心悸、氣短、乏力、畏寒等為特點(diǎn)的心腎陽虛表現(xiàn)為主。從大量的臨床報(bào)道不難看出，本病雖然辨證分型眾多，但總以心腎陽虛、痰瘀互結(jié)為主要證型，據(jù)治病必求于本的原則，當(dāng)以振奮心腎之陽氣為主，陽氣振奮，則陰邪自散。在此基礎(chǔ)上，可有不同程度的血瘀、痰濁、寒凝等標(biāo)實(shí)，輔以活血、化痰、散寒治標(biāo)，標(biāo)本同治，效果良好，大量臨床研究證實(shí)了這一點(diǎn)。使用中藥治療時(shí)，可參考現(xiàn)代藥理研究，在辨證用藥的基礎(chǔ)上，選加具有增快心率的藥物，如麻黃、附子、細(xì)辛、吳茱萸等。嚴(yán)重的病例，單純使用中藥治療無效時(shí)，則要考慮中西醫(yī)結(jié)合用藥，以及安裝心臟起搏器，待病情穩(wěn)定后，再用中藥調(diào)理。
中醫(yī)治療病竇有很大的潛力，但仍存在不少問題。目前研究報(bào)道大多為臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，且普遍存在著辨證分型不統(tǒng)一，療效判定不一致，缺乏中西醫(yī)之間的療效對(duì)比觀察，缺乏統(tǒng)一可行的治療規(guī)范。中醫(yī)治療雖然能取得一定的效果，但在鞏固療效、控制病情復(fù)發(fā)等方面尚不理想，對(duì)中藥作用機(jī)制的研究多局限在益氣溫陽藥，對(duì)養(yǎng)陰、活血、化痰等方面研究尚少，行之有效的單方雖然也頗具特色，但尚需更多的臨床驗(yàn)證與實(shí)驗(yàn)研究。如何篩選出更多能鞏固療效、防止復(fù)發(fā)的中藥及方劑，開展更廣泛的藥理研究，還需做大量的工作。
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