案例簡介
社區(qū)巡邏隊(duì)員于早晨在一建筑工地發(fā)現(xiàn)工棚內(nèi)有10多人暈倒在床上，呼之不應(yīng)，棚內(nèi)窗戶密閉并且有2個燒煤的取暖爐，懷疑是煤氣中毒，遂送到我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。所有患者共11例送到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心后，值班社區(qū)醫(yī)師緊急查體，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者前胸皮膚及口唇呈櫻桃紅色，呼吸、心率均存在，結(jié)合患者病史，考慮急性煤氣中毒可能性大。立即動員社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所有醫(yī)師參加搶救工作。
對所有患者立即給氧，并立即靜脈注射50%葡萄糖液50 ml，加維生素C 500～1 000 mg，同時監(jiān)測患者血壓、心率、呼吸、神志等。由于患者普遍病情較重，考慮應(yīng)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院的高壓氧艙室作高壓氧治療。但是當(dāng)時正好是大雪天，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所在的社區(qū)為山區(qū)，聯(lián)系的救護(hù)車到達(dá)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心時間會比較長，故對11例患者分不同情況進(jìn)行處理。
11例中有3例經(jīng)社區(qū)醫(yī)師的搶救后已經(jīng)蘇醒，故從搶救室轉(zhuǎn)入普通病房。
未蘇醒的8例中有2例入院后血壓、呼吸不穩(wěn)定，血壓波動在90/60 mm Hg左右，請示上級醫(yī)師后立即利用本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的救護(hù)車，在2名社區(qū)醫(yī)師和護(hù)士的陪同下將2例重癥患者轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院。其余6例在等待救護(hù)車的期間，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心專門成立了搶救指揮小組，在吸氧、靜脈輸液的基礎(chǔ)上社區(qū)醫(yī)師輪流利用氣囊人工按壓給患者進(jìn)行氧療，同時予以甘露醇治療，經(jīng)治療患者血壓、心率、呼吸等基本穩(wěn)定并順利等到救護(hù)車，轉(zhuǎn)移到上級醫(yī)院接受高壓氧治療。
社區(qū)急性中毒常見原因及搶救措施
以上病例是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行多人中毒急救的案例。目前，由于獨(dú)居老人增多、建筑工地管理不善等原因造成中毒的情況在社區(qū)并不少見，而社區(qū)救治往往又是搶救中毒患者的第一步，所以下面重點(diǎn)介紹社區(qū)中毒的急救的方法。
毒性物質(zhì)與急性中毒相關(guān)基本知識 有毒化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入人體，達(dá)到中毒量而產(chǎn)生損害的全身性疾病叫做中毒。引起中毒的化學(xué)物質(zhì)稱毒物。毒物根據(jù)來源和用途分為：工業(yè)性毒物、藥物、農(nóng)藥、有毒動植物。有關(guān)細(xì)菌引起的食物中毒，本文的目的在于了解毒物如何進(jìn)入人體，以及進(jìn)入人體后產(chǎn)生危害的規(guī)律。掌握和運(yùn)用這些規(guī)律，可以指導(dǎo)早期診斷和現(xiàn)場治療。中毒可分為急性和慢性兩大類，主要由接觸毒物的毒性、劑量和時間決定。在社區(qū)，急性中毒更常見，所以重點(diǎn)介紹社區(qū)急性中毒的急救。
短時間內(nèi)吸收超限量毒物可引起急性中毒，故急性中毒發(fā)病急驟，癥狀嚴(yán)重，變化迅速，如不積極治療，可危及生命。因此，急性中毒診斷要準(zhǔn)確而及時，治療要迅速而有效。
社區(qū)常見中毒原因 ①職業(yè)性中毒：在生產(chǎn)過程中，有些原料、中間產(chǎn)物、成品是有毒的。如果不注意勞動保護(hù)，在生產(chǎn)過程中與有毒物質(zhì)密切接觸可發(fā)生中毒。在保管、使用、運(yùn)輸方面，如不遵守安全防護(hù)制度，也可能發(fā)生中毒。②生活性中毒：在誤食、意外接觸有毒物質(zhì)、用藥過量、自殺或謀害等情況下，過量毒物進(jìn)入人體，都可引起中毒。
影響毒物作用的因素與毒物的理化性質(zhì)和個體的易感性密切相關(guān)。
社區(qū)急性中毒急救原則 ①社區(qū)急救原則首先是及時進(jìn)行現(xiàn)場搶救。②及時就近轉(zhuǎn)上級醫(yī)院：按照急診醫(yī)學(xué)的搶救原則，任何急性、危重疾病，現(xiàn)場搶救都至關(guān)重要。故在積極進(jìn)行現(xiàn)場急救的同時，應(yīng)盡快把患者轉(zhuǎn)到就近醫(yī)院繼續(xù)治療，以達(dá)到高質(zhì)量搶救的目的。
社區(qū)急性中毒搶救措施 現(xiàn)場搶救是搶救工作的關(guān)鍵之一，正確的現(xiàn)場搶救為進(jìn)一步治療贏得時間打下基礎(chǔ)。常見急性中毒的現(xiàn)場急救包括以下內(nèi)容。
有毒氣體中毒 迅速安全將接觸者救出有毒環(huán)境，移到上風(fēng)向空氣新鮮處。注意呼吸道通暢、保溫。給吸入氧氣有利于稀釋吸入的毒氣，并有促使毒氣排出的作用。同時維持生命體征，如呼吸、心搏驟停，立即進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇。
注意事項(xiàng)：①進(jìn)入含有高濃度的毒物，如硫化氫、一氧化碳、二氧化碳、氰化物等，或空氣中氧濃度大幅度降低的現(xiàn)場搶救患者時，必須有防護(hù)措施，否則會造成更多人中毒、死亡。如佩戴有效的過濾式防毒面具或供氧式面具，系好安全帶等，向現(xiàn)場環(huán)境內(nèi)送風(fēng)，并有人監(jiān)視及指揮。②進(jìn)行口對口人工呼吸時，施術(shù)者避免吸入患者呼出的毒氣，以免施術(shù)者中毒，尤其是急性硫化氫中毒時。建議急救人員使用口咽導(dǎo)管。③應(yīng)同時有人做好現(xiàn)場環(huán)境處理，防止毒物繼續(xù)擴(kuò)散。
皮膚污染毒物 迅速脫去污染的衣著，以大量流動清水徹底沖洗污染皮膚。必要時可反復(fù)沖洗?？衫酶鞣N方法如淋浴、清水沖洗以稀釋或清除毒物，阻止繼續(xù)損傷皮膚或經(jīng)皮吸收。
注意事項(xiàng)：①沖洗液一般可采用清水，忌用熱水，不強(qiáng)調(diào)用中和劑，切勿因等待配制中和劑而誤時間。②沖洗時勿疏忽頭皮、會陰及皺褶等部位。③特殊毒物如苯酚、黃磷、氧化鈣(生石灰)等，需特殊處理。
眼部污染毒物 ①眼部接觸具有刺激性、腐蝕性的氣態(tài)、液態(tài)、固態(tài)化學(xué)物，應(yīng)立即用流動自來水或生理鹽水沖洗，至少10分鐘，這是減少組織受損最重要的措施。②也可將面部浸入面盆清水內(nèi)，拉開眼瞼，擺動頭部，以達(dá)到清除作用。
經(jīng)口服毒物者催吐 口服吐根糖漿10～15 ml，再予飲水200 ml，半小時內(nèi)可嘔吐。必要時可再服1次。此藥催吐效果好，一般無不良反應(yīng)。催吐時應(yīng)防止嘔吐物吸入肺部(取坐位，上身前俯)。服腐蝕性化學(xué)物時忌催吐。阿撲嗎啡催吐快，效果好，但昏迷、抽搐、心血管疾患、肝病、嬰幼兒、孕婦、老年人以及口服鴉片類毒物者忌用。
急性中毒搶救工作中注意事項(xiàng)
●現(xiàn)場搶救中，對患者要加強(qiáng)觀察，重點(diǎn)是維持生命體征，有抽搐時立即進(jìn)行藥物控制，清醒患者注意安靜休息，體力活動或精神緊張都可以加重病情。
●現(xiàn)場搶救的基礎(chǔ)建立在平時的訓(xùn)練和具備必要的搶救設(shè)備，因此可能發(fā)生急性中毒的企業(yè)及單位應(yīng)根據(jù)具體情況，對職工進(jìn)行自救互救的培訓(xùn)，置備必要的現(xiàn)場搶救設(shè)備及藥物。
●現(xiàn)場搶救的同時通知醫(yī)院準(zhǔn)備進(jìn)一步搶救。在送醫(yī)院途中要有醫(yī)護(hù)人員陪同，繼續(xù)進(jìn)行必要的搶救，并做好病情變化的記錄。
●如多人中毒應(yīng)按照突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案要求履行報告程序、報告內(nèi)容。預(yù)先通知接診醫(yī)院組織搶救小組準(zhǔn)備會診、準(zhǔn)備特效解毒藥物等。
●當(dāng)多人中毒發(fā)生時，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要根據(jù)客觀需要及本身?xiàng)l件，成立搶救指揮組，妥善安排全面工作，分工負(fù)責(zé)搶救、后勤、聯(lián)絡(luò)與接待。后勤保證藥物、搶救器材等供應(yīng)；負(fù)責(zé)聯(lián)系院內(nèi)各科間配合及院外會診等工作；負(fù)責(zé)接待患者單位人員、家屬慰問及來采訪等人員，介紹病情及搶救情況，聽取要求及意見，這樣可保證搶救工作不受干擾。
●盡快明確毒物品種，了解其毒性及中毒嚴(yán)重程度，必要時應(yīng)立即查閱有關(guān)資料或進(jìn)行咨詢。
●判斷中毒嚴(yán)重程度，避免用藥劑量不足或過量并對嚴(yán)重患者及時轉(zhuǎn)院治療。例如急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，誤解阿托品用量“寧多不少”的意義，大量用藥，以致造成阿托品中毒，或發(fā)生阿托品依賴情況；也有因一氧化碳接觸反應(yīng)，給予高壓氧治療，結(jié)果造成人為緊張。
●急性中毒搶救時，面臨治療藥物多，插管多，患者在緊張不安的環(huán)境中生活，不利于控制病情。主持搶救者應(yīng)根據(jù)病情，精選藥物及其他措施，合理搶救治療、爭取時間。
●創(chuàng)造良好的搶救環(huán)境，在搶救工作中出于對危重病患者的責(zé)任心，負(fù)責(zé)搶救者已無形中有重責(zé)在身的壓力感。多次臨床實(shí)踐表明，有關(guān)組織、患者家屬、搶救工作者必須對搶救工作達(dá)成一致共識，了解病情、治療方案及可能的后果，以取得相互理解、信任，共同全力支持搶救，才能取得最好的治療結(jié)果。
以上內(nèi)容可以總結(jié)如下圖。(郁楠 梅雪)
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