作者：于力
解放軍總醫(yī)院全軍血液病中心主任
來源：檢驗(yàn)視界網(wǎng)
白血病是一類什么樣的疾病
白血病是一種造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，俗稱“血癌”，是最常見的惡性腫瘤之一。其特點(diǎn)是某一類型的白血病細(xì)胞在骨髓或其他造血組織中克隆性增生，骨髓及外周血中可出現(xiàn)幼稚細(xì)胞，而在正常人的血液中，是幾乎沒有幼稚細(xì)胞的。由于血細(xì)胞組成異常，正常的血液功能受損，臨床上常有貧血、發(fā)熱、感染、出血和肝、脾、淋巴結(jié)不同程度的腫大等血液病的特征。同時(shí)，白血病也是癌癥，可浸潤體內(nèi)各器官、組織，使各個(gè)臟器的功能受損，產(chǎn)生相應(yīng)的癌癥癥狀和體征。
按白血病細(xì)胞分化程度可將白血病分為急性及慢性兩大類。根據(jù)受累的細(xì)胞類型，最常見的類型有急性髓細(xì)胞白血?。ˋML）、急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）、慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）。其中，急性髓細(xì)胞白血病占全部急性白血病的70％左右，發(fā)病率為3.4/10萬人口，可發(fā)生于任何年齡，起病急驟，進(jìn)展訊速，自然存活期在6月至1年以內(nèi)，是嚴(yán)重威脅生命健康的一種疾病，治療效果較差，急需新的臨床檢測和治療方法。目前的醫(yī)療手段中，白血病的治療主要有化療、自體干細(xì)胞移植和異基因造血干細(xì)胞移植等方法，其中異基因造血干細(xì)胞移植屬于侵入性的治療方案，費(fèi)用高，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)大，治療相關(guān)死亡率較高，一般只建議對高?；颊呤褂谩ＥR床上強(qiáng)調(diào)患者的精確診斷，通過預(yù)后分層的方法，對不同預(yù)后程度的患者采用不同的治療方案。
白血病的精確診斷和最新科學(xué)技術(shù)發(fā)展密切相關(guān)：癌癥基因組計(jì)劃和高通量測序技術(shù)
白血病本質(zhì)上是發(fā)生在造血系統(tǒng)的癌癥，癌癥是一個(gè)復(fù)雜的多樣的病理學(xué)和生物學(xué)的集合，從基因水平上看，癌癥是體細(xì)胞基因突變累積到一定程度導(dǎo)致細(xì)胞異常生長的克隆過程?；蛲蛔儼l(fā)生在細(xì)胞分裂和DNA復(fù)制的過程中，雖然這種隨機(jī)的體細(xì)胞自發(fā)突變通常頻率非常低，但是隨著時(shí)間的累積，突變在成年人體內(nèi)相當(dāng)普遍。在大多數(shù)情況下，這些基因突變是冗余或者沉默的（無意義突變），并不會(huì)改變細(xì)胞的行為。一旦這種隨機(jī)性突變發(fā)生在關(guān)鍵的基因，如致癌基因或者抑癌基因，就可能導(dǎo)致癌癥的發(fā)生。
本世紀(jì)初，“人類基因組計(jì)劃”完成，為基因信息的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)，隨后開展的國際“癌癥基因組計(jì)劃”完成了上萬例各種癌癥樣本的測序，發(fā)現(xiàn)了約1000萬個(gè)基因突變。白血病屬于血液腫瘤，得益于血液腫瘤樣本容易采集的特點(diǎn)，白血病的研究和臨床應(yīng)用在各類癌癥中處于領(lǐng)先位置。隨著“癌癥基因組計(jì)劃”的階段性完成，科學(xué)家將越來越多的精力轉(zhuǎn)向理解這些體細(xì)胞突變是如何協(xié)同作用的，它們?nèi)绾斡绊懠膊〉倪M(jìn)展，它們?nèi)绾螞Q定臨床表型，以及它們是否可以用于診斷，并由此設(shè)置個(gè)性化的臨床護(hù)理和分層治療。
“人類基因組計(jì)劃”和“癌癥基因組計(jì)劃”的順利完成，除了增加人類對白血病等癌癥的認(rèn)知外，還推動(dòng)了基因組測序技術(shù)的發(fā)展，高通量測序技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。有別于傳統(tǒng)的Sanger測序，高通量測序技術(shù)是一種一次性處理大量DNA的方法，可以在短時(shí)間內(nèi)完成人類全部基因序列的測序和分析，也適合用于癌癥這一類高度異質(zhì)性的復(fù)雜疾病的檢測應(yīng)用。
通過高通量測序技術(shù)，科學(xué)家掌握了很多關(guān)于急性髓細(xì)胞白血?。ˋML）突變類型方面的知識。盡管多數(shù)發(fā)現(xiàn)的應(yīng)用意義尚需進(jìn)一步檢驗(yàn)，但最終會(huì)促進(jìn)新型診療方法的形成。
多基因聯(lián)合突變譜檢測
急性髓細(xì)胞白血?。ˋML）的診斷、分類和預(yù)后評價(jià)依賴于形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)的綜合檢測。結(jié)合白血病細(xì)胞的生物學(xué)特性和患者身體的實(shí)際情況，將患者分為高危、中危和低危三類，實(shí)現(xiàn)分層治療。高?；颊哌m合采用較強(qiáng)的治療方案如異基因造血干細(xì)胞移植；低?；颊咭瞬捎没煼桨浮５羌s50%的患者在分層后屬于中危型患者，這一類患者異質(zhì)性很大，應(yīng)采取更進(jìn)一步的分層措施以減少異質(zhì)性并提高診斷的準(zhǔn)確性和療效。美國NCCN（National Comprehensive Cancer Network）急性髓細(xì)胞白血病指南跨出了基因突變應(yīng)用的第一步，將NPM1、FLT3-ITD、CEBPA和c-KIT四種基因突變加入AML預(yù)后分層體系。然而，大量的AML患者仍缺乏特異的分子標(biāo)志物。
近年來應(yīng)用高通量測序技術(shù)在AML患者中發(fā)現(xiàn)越來越多的體細(xì)胞突變，如TET2、ASXL1、IDH1、IDH2、DNMT3A和PHF6等基因突變，這些新發(fā)現(xiàn)的基因突變已被證實(shí)與AML的預(yù)后有關(guān)。在國外，已經(jīng)開始應(yīng)用高通量測序技術(shù)整合白血病相關(guān)基因用于白血病的常規(guī)診斷。盡管國內(nèi)的同類研究工作已經(jīng)起步，但是還缺乏大規(guī)模的臨床樣本隊(duì)列研究。
多基因聯(lián)合檢測基因突變譜的方法以白血病臨床治療指南為主要參考依據(jù)，結(jié)合白血病臨床和科研的最新研究進(jìn)展，基于高通量測序技術(shù)設(shè)計(jì)多基因聯(lián)合檢測芯片。使用這款白血病基因檢測芯片，患者初診的時(shí)候采集一次樣本就可以全面檢測一百多個(gè)和白血病相關(guān)的基因，再配合其他的臨床檢測方法，可以更精確的對患者進(jìn)行預(yù)后分層，也就是說讓更多的患者有明確的治療方案，針對性地選擇化療、自體造血干細(xì)胞移植或異基因造血干細(xì)胞移植，達(dá)到精準(zhǔn)治療的目的。
多基因聯(lián)合檢測基因突變譜的方法需要使用高通量測序技術(shù)，這是一項(xiàng)很前沿的技術(shù)，這幾年才剛剛發(fā)展成熟，而且還在高速的發(fā)展，對硬件設(shè)備、場地和相關(guān)技術(shù)人員的要求都很高，工作流程包括樣本前處理、測序文庫構(gòu)建、數(shù)據(jù)分析和遺傳解讀等，都需要很多人力、物力的投入。大型醫(yī)院需要與市場上擁有成熟技術(shù)的公司合作才能完成這一技術(shù)臨床轉(zhuǎn)化應(yīng)用。但也需要在國家有計(jì)劃的指導(dǎo)下逐步的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。
臨床檢測技術(shù)需有兩個(gè)重要的特點(diǎn)，一個(gè)是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)性，另一個(gè)是臨床實(shí)用性。
多基因聯(lián)合檢測白血病的方法在科學(xué)上已經(jīng)得到了國內(nèi)外科學(xué)家的認(rèn)可，也已經(jīng)發(fā)表了很多文章，其中最有影響力的一篇于2012年發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)》雜志上，這篇報(bào)道檢測了398個(gè)急性髓細(xì)胞白血病患者的標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)97.3%的患者在18個(gè)與白血病密切相關(guān)的基因中至少存在一個(gè)突變，所以體細(xì)胞突變在白血病里面是很普遍的存在。另外，這篇文章還發(fā)現(xiàn)很多基因會(huì)協(xié)同突變，和白血病的發(fā)生機(jī)理有密切關(guān)系。解放軍總醫(yī)院血液科近幾年一直和安諾優(yōu)達(dá)基因科技（北京）有限公司合作，共同推進(jìn)二代測序技術(shù)在血液系統(tǒng)惡性腫瘤精準(zhǔn)診斷和預(yù)后分層的應(yīng)用。目前已經(jīng)完成接近300例各類白血病樣本的臨床檢測，對于白血病的精準(zhǔn)分層具有重要意義。
檢測方法除了科學(xué)性要嚴(yán)謹(jǐn)之外，還有就是實(shí)用性，也就是能使患者真正受益，要達(dá)到這一點(diǎn)就必須在實(shí)際的臨床樣本中使用，才能積累經(jīng)驗(yàn)，逐步完成轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的應(yīng)用。下一步，解放軍總醫(yī)院要啟動(dòng)前瞻性的臨床試驗(yàn)，以占50%以上、具很大異質(zhì)性的中危AML為研究對象。眾所周知，目前中危AML緩解后的治療方案不統(tǒng)一，是否選擇移植及移植類型存在爭議。通過規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)治療手段和嚴(yán)格入組條件，盡量減少統(tǒng)計(jì)分析中的干擾因素，并且進(jìn)行長期隨訪跟蹤，通過長期療效來驗(yàn)證檢測方法的有效性?；诙鷾y序的多基因聯(lián)合分析可實(shí)現(xiàn)對中危AML的進(jìn)一步預(yù)后分層及指導(dǎo)個(gè)體化精準(zhǔn)治療。我們的初步回顧性研究結(jié)果顯示，分子生物學(xué)標(biāo)志（基因突變）的加入可將中危AML進(jìn)一步分為預(yù)后良好、預(yù)后中等和預(yù)后不良組。對于這部分預(yù)后良好組，緩解后的治療方案可單純依靠化療；對于真正的預(yù)后中等組，可以選擇自體移植而非異基因移植；而對于那些預(yù)后不良組，則應(yīng)盡早選用異基因移植。這尚需前瞻性大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。只有做完所有這些工作，這種臨床檢測方法才有意義。
血液病基因檢測產(chǎn)品
解放軍總醫(yī)院經(jīng)過三年的臨床樣本檢測，收集了大量第一手臨床數(shù)據(jù)，在這條路上將繼續(xù)堅(jiān)定前行。另外，考慮到白血病等惡性血液腫瘤在國內(nèi)有較高的發(fā)病率，而且總體治療效果不佳。為了完成科研結(jié)果的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)應(yīng)用并產(chǎn)生社會(huì)效益，使廣大血液腫瘤患者獲益，改善和提高治療效果，我們會(huì)盡快完善目前的血液病基因二代測序檢測方法，在預(yù)后分層、輔助診斷、靶向藥物選擇等方面為廣大患者提供新的檢測工具，檢測對象包括急性髓細(xì)胞白血?。ˋML）、急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）、慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）、慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL）、骨髓增生異常綜合征（MDS）、骨髓增殖性腫瘤（MPN）等血液腫瘤患者。
