妊娠期急性腎盂腎炎如未及時(shí)有效治療，易發(fā)展成膿毒癥（sepsis），病死率高，需要對妊娠期腎盂腎炎盡早正確診治。
作者：樊尚榮 單瑩瑩
來源：“產(chǎn)科急救在線”微信號（chankejijiu-gz）
妊娠期間10%～20%的腎盂腎炎患者是在孕早期確診，大部分發(fā)生在孕中期和孕晚期，主要與孕中晚期生理性腎積水和尿液淤滯有關(guān)。1%～4%妊娠婦女發(fā)生急性腎盂腎炎，高達(dá)20%～40%的無癥狀菌尿（asymptomatic bacteriuria）孕婦會(huì)發(fā)展為腎盂腎炎。早期治療無癥狀菌尿能夠使急性腎盂腎炎的發(fā)生率降低90%。妊娠期急性腎盂腎炎如未及時(shí)有效治療，易發(fā)展成膿毒癥（sepsis），病死率高，需要對妊娠期腎盂腎炎盡早正確診治。
一、發(fā)病因素
妊娠的生理變化可導(dǎo)致輸尿管擴(kuò)張，尿液淤滯，從而使孕婦容易出現(xiàn)下尿道感染。妊娠期間發(fā)生腎盂腎炎的原因包括：（1）輸尿管和腎盞擴(kuò)張，這由孕激素引起，最早可發(fā)生在孕12周；（2）輸尿管蠕動(dòng)減慢，增大的子宮壓迫輸尿管；（3）膀胱容積增加以及壓迫造成排空不全，逼尿肌功能降低；（4）腎小球?yàn)V過率增加，尿糖增加，尿液堿化有利于細(xì)菌生長。無癥狀菌尿的發(fā)病機(jī)制及如何進(jìn)展到有癥狀的尿路感染和腎盂腎炎還不清楚，可能與尿道病原體的毒力與機(jī)體防御機(jī)制相互作用有關(guān)。存在尿路異?；蚱渌膊。ㄈ绨螂纵斈蚬芊戳?、腎結(jié)石、糖尿病、鐮狀細(xì)胞疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如脊髓損傷所致癱瘓）時(shí)妊娠期腎盂腎炎患病風(fēng)險(xiǎn)更高。腎盂腎炎多發(fā)生在社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低女性，其他危險(xiǎn)因素包括近期性交或使用殺精劑、尿路感染和尿失禁等。2012年Farkash等報(bào)道，在1988年至2010年間單胎分娩219 612例中，165例（0.07%）例在分娩前發(fā)生急性腎盂腎炎，這些患者中85.7%存在超聲檢查異常。與腎盂腎炎發(fā)生有關(guān)的因素包括：初產(chǎn)、孕婦年齡較小和尿路感染等。高體重指數(shù)可能與泌尿道感染和腎盂腎炎發(fā)病相關(guān)。
二、病原體
腎盂腎炎的病原體與無癥狀菌尿和膀胱炎的病原體相似，包括大腸埃希菌（占70%～85%的患者）和其它革蘭陰性細(xì)菌，如克雷伯菌、腸桿菌和變形桿菌。隨著妊娠進(jìn)展革蘭陽性微生物，如糞腸球菌和B組鏈球菌更常見?？咕幬锬退幮在厔荼O(jiān)測研究（study for monitoring antimicrobial resistance trends，SMART）于2009年在7個(gè)亞洲國家的14家醫(yī)院收集尿路感染病原體數(shù)據(jù)，每家醫(yī)院從尿路感染患者中連續(xù)無重復(fù)收集30種革蘭陰性需氧桿菌菌株，發(fā)現(xiàn)大腸艾希菌（69%）和肺炎克雷伯桿菌為主要致病菌。30%的大腸艾希菌對第三代頭孢菌素（頭孢噻肟、頭孢曲松和頭孢他啶）和頭孢克肟耐藥，33%的大腸艾希菌為產(chǎn)廣譜內(nèi)酰胺酶菌株。產(chǎn)廣譜內(nèi)酰胺酶大腸艾希菌菌株在印度比例最高（占60%），其次是中國香港和新加坡，分別占48%和33%。所有分離的大腸艾希菌菌株均對厄他培南和亞胺培南敏感，所有分離的的肺炎克雷伯桿菌均對亞胺培南敏感，有4%的菌株對厄他培南不敏感。所測試的抗菌藥物對所分離的銅綠假單胞菌有活性者不超過81%，對鮑曼不動(dòng)桿菌有活性者不超過31%。
三、并發(fā)癥
若腎盂腎炎診斷治療及時(shí)，孕婦和胎兒結(jié)局一般良好。延誤診斷和治療可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，包括：（1）膿毒癥：發(fā)生率15%～20%，革蘭陰性細(xì)菌可釋放內(nèi)毒素入體循環(huán)，引起細(xì)胞因子、組胺和緩激肽級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷；血管阻力減少和心輸出量改變會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥，如感染性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、呼吸功能不全及成人呼吸窘迫綜合征等多器官功能障礙（multiple organ dysfunction）表現(xiàn)。（2）成人呼吸窘迫綜合征：發(fā)生率1%～8%；表現(xiàn)為呼吸困難、呼吸急促和低氧血癥，胸部X線平片示肺水腫。（3）感染性休克：由內(nèi)毒素血癥所致，需要重癥監(jiān)護(hù)室參與治療。（4）復(fù)發(fā)：發(fā)生率約20%。（5）永久性腎損害：需在治療后監(jiān)測和預(yù)防復(fù)發(fā)。（6）貧血：最常見，發(fā)生率約25%。（7）溶血： 內(nèi)毒素可介導(dǎo)溶血，導(dǎo)致患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和暫時(shí)性腎功能不全（約占2%），在急性感染治療后腎功能恢復(fù)正常。（8）早產(chǎn)：美國對368例妊娠期有腎盂腎炎病史的婦女進(jìn)行研究，5%在37周前分娩，1%在腎盂腎炎入院期間早產(chǎn)。除了子宮收縮外，一般無宮頸改變。（9）感染：宮內(nèi)感染可導(dǎo)致死胎和（或）新生兒腦癱。
四、診斷
（一）癥狀和體征
妊娠期腎盂腎炎癥狀與非妊娠期相似，表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛、惡心、嘔吐和肋脊角壓痛，排尿困難和尿頻較少見。
（二）尿培養(yǎng)
清潔無污染標(biāo)本菌落計(jì)數(shù)≥100 000個(gè)/ml有助診斷腎盂腎炎，敏感性90%～95%。膿尿、白細(xì)胞管型、尿液中白細(xì)胞酯酶和亞硝酸鹽有助診斷，通過尿培養(yǎng)可確診。
（三）全血計(jì)數(shù)和血生化檢測
有條件者檢測降鈣素原，有助早期發(fā)現(xiàn)膿毒癥。
（四）血培養(yǎng)
對常規(guī)血培養(yǎng)存在爭議。在體溫≥39 ℃、有膿毒癥癥狀或器官功能異常時(shí)需要血培養(yǎng)。
（五）超聲檢查
對治療效果不滿意者及時(shí)行超聲檢查。Farkash等2012年報(bào)道了妊娠期急性腎盂腎炎患者超聲檢查特點(diǎn)，包括：右腎48例（占45.7%）、左腎18例（占17.1%）、雙側(cè)15例（占14.3%）、腎病13例（占12.4%）、輕度腎積水28例（占26.6%）、中度腎積水23例（占21.9%）、重度腎積水6例（占5.7%）、 腎周積液11例（占10.4%）、輸尿管積水10例（占9.5%）、胸腔積液4例（占3.8%）、腎結(jié)石12例（占11.0%）和正常15例（占14.3%）。提示超聲檢查有助診斷急性腎盂腎炎，對治療效果不滿意者，超聲檢查結(jié)果可為外科手術(shù)干預(yù)提供依據(jù)。
五、處理
（一）一般原則
妊娠期間孕婦常因腎盂腎炎入院治療，治療方式包括靜脈用藥及靜脈水化。治療效果一般較好，但也可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，對某些患者門診治療可能安全有效。接受長期抗菌藥物治療的患者應(yīng)每月進(jìn)行尿培養(yǎng)以檢測是否有細(xì)菌復(fù)現(xiàn)，并檢測是否有陰道念珠菌病癥狀。
（二）抗生素治療
理想的治療妊娠期急性腎盂腎炎的抗生素應(yīng)對可能的致病微生物全部有效，在治療期間能維持足夠的組織和血液藥物濃度，不易發(fā)生抗生素耐藥，相對價(jià)廉，對胎兒無害。目前尚無足夠證據(jù)可以推薦某個(gè)特定的抗生素治療方案。靜脈應(yīng)用抗生素是腎盂腎炎的主要治療方式，妊娠期應(yīng)用抗生素需要同時(shí)考慮母胎安全，對治療效果不滿意者需要考慮可能存在細(xì)菌耐藥。
1、青霉素和頭孢菌素普遍安全：
青霉素衍生物及頭孢菌素在腎實(shí)質(zhì)和尿液中有很好的藥物濃度，對常見致病菌有效。氨基和羧基青霉素衍生物（單獨(dú)或合并克拉維酸）和頭孢菌素在妊娠期可安全選用。氨芐青霉素一直用于治療妊娠期腎盂腎炎，但最近發(fā)現(xiàn)約45%～60%大腸艾希菌對氨芐青霉素耐藥，在這種情況下頭孢菌素往往作為一線治療藥物，目前尚無證據(jù)說明哪一種頭孢菌素更有效。在資源缺乏的國家，氨芐青霉素耐藥更嚴(yán)重，在泰國，大腸艾希菌對氨芐青霉素的敏感率為14%，對克拉維酸-氨芐青霉素的敏感率為48%。
2、妊娠期禁忌藥物：
四環(huán)素和喹諾酮類藥物禁忌在妊娠期應(yīng)用。四環(huán)素能螯合胎兒體內(nèi)鈣質(zhì)，妊娠期暴露可致牙齒變色并抑制骨骼生長。喹諾酮類藥物雖然腎臟濃度很高，但妊娠期應(yīng)用可能致胎兒關(guān)節(jié)病變，在妊娠期也禁忌應(yīng)用。在國內(nèi)，氨基糖苷類藥物如慶大霉素等也應(yīng)避免在妊娠期應(yīng)用。妊娠期腎盂腎炎可選擇的抗生素治療方案見表1。
表1 妊娠期腎盂腎炎抗生素治療方案
3、療程：
妊娠期腎盂腎炎治療通常需住院治療，靜脈應(yīng)用抗生素直至患者48 h不再發(fā)熱，癥狀改善。應(yīng)進(jìn)行靜脈水化并檢測液體平衡。所有患者的抗生素治療應(yīng)持續(xù)10～14 d。多數(shù)患者通常在治療48 h內(nèi)顯效。若72 h仍無臨床改善，應(yīng)評估細(xì)菌耐藥性和是否存在尿路結(jié)石、腎周膿腫形成或泌尿道畸形，并應(yīng)調(diào)整抗菌藥物。妊娠期腎盂腎炎處理要點(diǎn)：（1）住院治療；（2）尿培養(yǎng)和血培養(yǎng)；（3）化驗(yàn)血色素、血肌酐和電解質(zhì)；（4）監(jiān)測生命體征，包括出入量；（5）靜脈輸液，使每小時(shí)尿量超過50 ml；（6）經(jīng)靜脈應(yīng)用抗生素；（7）對出現(xiàn)呼吸困難或急促者胸片檢查；（8）48 h常規(guī)復(fù)查血常規(guī)和血生化檢查；（9）體溫正常后抗生素改為經(jīng)口服途徑；（10）體溫正常24 h后可以出院，并繼續(xù)應(yīng)用抗生素；（11）在抗生素治療完成后1～2周復(fù)查尿培養(yǎng)。
六、預(yù)防
重視在孕早期對孕婦進(jìn)行無癥狀性菌尿篩查。如診斷無癥狀性菌尿，需及時(shí)給予抗菌藥物治療，并繼續(xù)檢測菌尿有無復(fù)發(fā)，還同時(shí)強(qiáng)調(diào)積極治療下泌尿道感染。
參考文獻(xiàn)（略）
