急性腹膜炎
【概述】
腹膜炎是由細菌感染，化學刺激或損傷所引起的外科常見的一種嚴重疾病。按發(fā)病機制可分為原發(fā)性腹膜炎和繼發(fā)性腹膜炎，根據(jù)病變范圍分為局限性腹膜炎和彌漫性腹膜炎，根據(jù)炎癥性質分為化學性腹膜炎和細菌性腹膜炎。臨床常見繼發(fā)性腹膜炎，源于腹腔的臟器感染，壞死穿孔、外傷等。其主要臨床表現(xiàn)為腹痛以及惡心，嘔吐，發(fā)熱，白細胞升高，腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張，嚴重時可致血壓下降和全身中毒癥狀，如未能及時治療可死于感染性休克和(或)嚴重膿毒癥。部分患者可并發(fā)盆腔膿腫，腸問膿腫和膈下膿腫，髂窩膿腫及粘連性腸梗阻等。為此積極的預防腹膜炎的發(fā)生，發(fā)生后早期確診和清除病灶，是十分重要的。
【臨床表現(xiàn)】
1．腹痛腹膜炎最主要的癥狀。疼痛程度隨炎癥程度而異，但一般較劇烈，難忍受，且呈持續(xù)性。深呼吸、咳嗽，轉動身體時都可加劇疼痛。疼痛多自原發(fā)灶開始，炎癥擴散后漫延及全腹，但仍以原發(fā)病變部位較為顯著。
2．惡心、嘔吐此為早期出現(xiàn)的常見癥狀。嘔吐頻繁可呈現(xiàn)嚴重脫水和電解質紊亂。
3．發(fā)熱發(fā)病時體溫可正常，之后逐漸升高。老年衰弱患者，體溫不一定隨病情加重而升高。脈搏通常隨體溫的升高而加快。如果脈搏增快而體溫反而下降，多為病情惡化的征象，必須及早采取有效措施。
4．感染中毒癥狀病情進展后期，常出現(xiàn)高熱、大汗、口干、脈快．呼吸淺促等全身中毒表現(xiàn)。后期患者則處于表情淡漠，面容憔悴，眼窩凹陷，口唇發(fā)紺，肢體冰冷，舌黃干裂，皮膚干燥、呼吸急促、脈搏細弱，體溫劇升或下降，血壓下降，內環(huán)境紊亂，凝血功能障礙。若病情繼續(xù)惡化，終因感染性休克和(或)多器官功能衰竭而死亡。
5．腹部體征
(1)表現(xiàn)為腹式呼吸減弱或消失，并伴有明顯腹脹。腹脹加重常是判斷病情發(fā)展的一個重要標志。
(2)壓痛反跳痛是腹膜炎的主要體征，始終存在，通常是遍及全腹而以原發(fā)病灶部位最為顯著。腹肌緊張程度則隨病因和患者全身情況的不同而輕重不一。突發(fā)而劇烈的刺激，如胃酸和膽汁這種化學性的刺激，可引起強烈的腹肌緊張，甚至呈“木板樣’’強直，臨床上稱“板狀腹"。而老年人，幼兒，或極度虛弱的患者，腹肌緊張可以很輕微而被忽視。當全腹壓痛劇烈而不易用捫診的方法去辨別原發(fā)病灶部位時，輕輕叩診全腹部?？砂l(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶部位有較顯著的叩擊痛，對定位診斷很有幫助。
(3)腹部叩診可因胃腸脹氣而呈鼓音。胃腸道穿孔時，因腹腔內有大量游離氣體平臥位叩診時常發(fā)現(xiàn)肝濁音界縮小或消失。
(4)腹腔內積液多時，可以叩出移動性濁音，也可以用來為必要的腹腔穿刺定位。
(5)聽診常發(fā)現(xiàn)腸嗚音減弱或消失。
(6)直腸指診時，如直腸前窩飽滿及觸痛，則表示有盆腔感染存在。
6．化驗及X線檢查
(1)白細胞計數(shù)增高，但病情嚴重或機體反應低下時，白細胞計數(shù)并不高；僅有中性粒細胞比例升高或毒性顆粒出現(xiàn)。
(2)腹部X線檢查可見腸腔普遍脹氣并有多個小氣液面等腸麻痹征象，胃腸穿孔時，多數(shù)可見膈下游離氣體存在(應立位透視)。體質衰弱的患者，或因有休克而不能站立透視的患者，即可以行側臥拍片也能顯示有無游離氣體存在。
【診斷要點】
1．明確發(fā)病原因是診斷急性腹膜炎的重要環(huán)節(jié)。
(1)原發(fā)性腹膜炎常發(fā)生于兒童呼吸道感染期間、患兒突然腹痛嘔吐、腹瀉并出現(xiàn)明顯的腹部體征。病情發(fā)展迅速。
(2)繼發(fā)性腹膜炎的病因很多，應仔細詢問病史，結合各項檢查和體征進行綜合分析?？稍\斷。
(3)腹肌的緊張程度并不一定反應腹內病變的嚴重性。
(4)診斷時需要進一步輔助檢查。如肛指檢查，盆腔檢查，低半臥位下診斷性腹腔和女性后穹隆穿刺檢查。根據(jù)穿刺所得液體顏色，氣味、性質，及涂片鏡檢，或淀粉酶值的定量測定等來判定病因。
(5)一般空腔臟器穿孔引起的腹膜炎多是桿菌為主的感染。只有原發(fā)性腹膜炎是球菌為主的感染。
(6)如果腹腔液體在lOOml以下，診斷性腹穿不易成功。為明確診斷，可行診斷性腹腔沖洗。
(7)對病因實在難以確定而又有確定手術指征的病例，則應盡早進行剖腹探查以便及時發(fā)現(xiàn)和處理原發(fā)病灶，不應為了等待確定病因而延誤手術時機。
2．需要仔細鑒別的疾病
(1)內科疾?。喝绶窝?、胸膜炎、心包炎、冠心病等都可引起反射性腹痛，有時出現(xiàn)上腹部腹肌緊張而被誤認為腹膜炎。但詳細追問疼痛的情況，細致檢查胸部，加之腹部缺乏明顯和肯定的壓痛及反跳痛，即可作出判斷。急性胃腸炎、痢疾等也有急性腹痛、惡心、嘔吐、高熱、腹部壓痛等，易誤認為腹膜炎。但飲食不當?shù)牟∈?、腹部壓痛不重、無腹肌緊張、聽診腸鳴音增強等，均有助于排除腹膜炎的存在。其他，如急性腎盂腎炎、糖尿病酮中毒、尿毒癥等也均可有不同程度的急性腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，而無腹膜炎的典型體征，只要加以分析，應能鑒別。
(2)急性腸梗阻：多數(shù)急性腸梗阻具有明顯的陣發(fā)性腹部絞痛、腸鳴音亢進，腹脹，而無肯定壓痛及腹肌緊張，易與腹膜炎鑒別。但如梗阻不解除，腸蠕動由亢進轉為麻痹，臨床可出現(xiàn)嗚音減弱或消失，易與腹膜炎引起腸麻痹混淆。除細致分析癥狀及體征，并通過腹部X線攝片和密切觀察等予以區(qū)分外，必要時需作剖腹探查，才能明確。
(3)急性胰腺炎：輕癥和重癥胰腺炎均有輕重不等的腹膜刺激癥狀與體征，但并非腹膜感染；在鑒別時，血清淀粉酶或脂肪酶升高有重要意義，從腹腔穿刺液中測定淀粉酶有時能確定診斷。
(4)腹腔內或腹膜后積血：各種病因引起腹內或腹膜后積血，可以出現(xiàn)腹痛、腹脹、腸嗚音減弱等臨床現(xiàn)象，但缺乏壓痛、反跳痛、腹肌緊張等體征。腹部X線攝片、腹腔穿刺和觀察往往可以明確診斷。
(5)其他：泌尿系結石癥、腹膜后炎癥等均由于各有其特征，只要細加分析，診斷并不困難。
【治療方案及原則】
急性腹膜炎的治療可分為非手術治療和手術治療兩種。
1．治療方法上的選擇非手術治療應在嚴密觀察及做好手術準備的情況下進行，其指征是：
(1)原發(fā)性腹膜炎或盆腔器官感染引起腹膜炎；前者的原發(fā)病灶不在腹腔內，后者對抗生素有效一般不需手術，但在非手術治療的同時，應積極治療其原發(fā)病灶。
(2)急性腹膜炎的初期尚未遍及全腹，或因機體抵抗力強，炎癥已有局限化的趨勢，臨床癥狀也有好轉，可暫時不急于手術。
(3)急性腹膜炎病因不明，病情也不重，全身情況也較好，腹腔積液不多，腹脹不明顯，可以進行短期的非手術治療進行觀察(一般4～6小時)。觀察其癥
狀，體征和化驗，以及特殊檢查結果等，根據(jù)檢查結果和發(fā)展情況決定是否需要手術。
手術治療通常適用于病情嚴重，非手術療法無效者，其指征是：
(1)腹腔內原發(fā)病灶嚴重者，如腹內臟器損傷破裂、絞窄性腸梗阻、炎癥引起腸壞死、腸穿孔、膽囊壞疽穿孔、術后胃腸吻合口瘺所致腹膜炎。
(2)彌漫性腹膜炎較重而無局限趨勢者。
(3)患者一般情況差，腹腔積液多，腸麻痹重，或中毒癥狀明顯，尤其是有休克者。
(4)經(jīng)保守治療(一般不超過12小時)，如腹膜炎癥與體征均不見緩解，或反而加重者。
(5)原發(fā)病必須手術解決的，如闌尾炎穿孔、胃、十二指腸穿孑L等。
2．非手術治療方法
(1)體位：無休克時，患者取半臥位，囑患者經(jīng)?；顒觾上轮?，改換受壓部位，以防發(fā)生靜脈血栓形成和壓瘡。
(2)禁食：必須待腸蠕動恢復正常后，方可逐漸恢復飲食。
(3)胃腸減壓：一旦腸蠕動恢復正常應盡早拔除胃管。
(4)靜脈補充晶膠體液：輕癥患者可輸給葡萄糖液或平衡鹽溶液，對休克患者在輸人晶膠體液的同時加強監(jiān)護，包括血壓、脈搏、心電圖、血氣分析、中心靜脈壓，尿比重和酸堿度，血細胞比容、電解質、腎功能等，以及時調整輸液的內容和速度及增加必要的輔助藥物。感染性休克患者給予小劑量激素治療?？焖贁U容后如血壓仍不穩(wěn)定可酌情使用多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物。確診后可邊抗休克邊進行手術。
(5)營養(yǎng)支持：急性腹膜炎患者代謝率為正常的140％，每日需要熱量高達3000～4000kcal。對長期不能進食者應考慮深靜脈高營養(yǎng)治療。
(6)抗感染治療：早期即應靜脈滴注大劑量廣譜抗生素，之后再根據(jù)細菌培養(yǎng)結果加以調整。
(7)鎮(zhèn)痛：對于診斷已經(jīng)明確的患者，適當?shù)貞面?zhèn)靜止痛劑是必要的。但如果診斷尚未確定，患者還需要觀察時，不宜用止痛劑以免掩蓋病情。
3．手術治療
(1)病灶處理：清除腹膜炎的病因是手術治療的主要目的。感染源消除得越早，預后越好，原則上手術切口應該越靠近病灶的部位越好。
(2)清理腹腔：在消除病因后，應盡可能的吸盡腹腔內膿汁、清除腹腔內之食物和殘渣、糞便、異物等，清除最好的辦法是負壓吸引。
(3)引流：引流的目的是使腹腔內繼續(xù)產(chǎn)生的滲液通過引流物排出體外，以便殘存的炎癥得到控制，局限和消失。防止腹腔膿腫的發(fā)生。彌漫性腹膜炎手術后，只要清洗干凈，一般不須引流。但在下列情況下必須放置腹腔引流：壞疽病灶未能切除，或有大量壞死組織未能清除時。壞疽病灶雖已切除，但因縫合處
組織水腫影響愈合有漏的可能時。腹腔內繼續(xù)有較多滲出液或滲血時。局限性膿腫。
通常采用的引流物有煙卷引流，橡皮管引流，雙套管引流，潘氏引流管，橡皮片引流，引流物一般放置在病灶附近和盆腔底部。
【處置】
l.所有急性腹膜炎患者均應住院治療。
2．急性腹膜炎患者病因未明時應在急診行生命體征監(jiān)護，完善輔助檢查及術前準備，早期開始禁食、胃腸減壓、補液及抗感染治療。
3．合并感染性休克或嚴重膿毒癥的急性腹膜炎患者應立即開始早期目標治療(EGDT)，加強呼吸、循環(huán)功能支持，盡快明確診斷，為手術贏得時間。
【注意】
對于合并感染性休克的急性腹膜炎患者，應在積極抗休克的同時，盡快明確診斷，實施手術。切忌為追求“安全”的血壓而喪失寶貴的手術時機。
