由良性前列腺梗阻（BPO）引起的下尿路癥狀（LUTS），一直以來是廣大老年男性的一大困擾。外科手術(shù)是患者后期重要的治療方案之一。當(dāng)下，隨著各種外科治療技術(shù)迅速發(fā)展，不同疾病的治療方法隨所在區(qū)域、醫(yī)院級別、醫(yī)生經(jīng)驗、患者特征等差異也呈現(xiàn)出多樣化，良性前列腺增生癥（BPH）的外科治療方法也體現(xiàn)了這一點，如M-TURP，B-TIRP，HoLEP，PVP等手術(shù)方式。那么，作為專業(yè)的泌尿外科醫(yī)生，我們又該選擇何種手術(shù)方式？選擇的依據(jù)又是什么？本期究鏡編譯團隊將為您解讀一篇來自《Urol Clin North Am》的最新文章：Bipolar, Monopolar, Photovaporization of the Prostate, or Holmium Laser Enucleation of the Prostate: How to Choose What's Best？看看法國醫(yī)師根據(jù)當(dāng)前文獻給出的答案是什么。
Cornu JN 指出，目前針對BPH經(jīng)尿道的外科治療方式主要基于三種不同的方式：切除、汽化（最終結(jié)合的汽化切除術(shù)）、剜除。至目前為止，已被驗證并通過1級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)研究的手術(shù)方式有：經(jīng)尿道前列腺單極電切術(shù)（M-TURP）、經(jīng)尿道前列腺雙極電切術(shù)（B-TURP）、經(jīng)尿道雙極剜除術(shù)（TUBE）、經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)（HoLEP）、經(jīng)尿道前列腺綠激光汽化術(shù)（GreenLight PVP）以及銩激光汽化電切術(shù)和剜除術(shù)。作者通過對以上手術(shù)方式的適應(yīng)證、術(shù)后效果、術(shù)后并發(fā)癥、學(xué)習(xí)曲線等四個方面進行比較，從而幫助臨床醫(yī)生選擇最佳方案。
（一）適應(yīng)證
在過去的30年時間里，有超過200項臨床對照試驗研究將M-TURP是作為外科治療BPH的對照療法，由于術(shù)中需要持續(xù)液體灌注且術(shù)中出血的風(fēng)險較高，因而目前M-TURP主要應(yīng)用于前列腺小于80ml或者患前列腺癌同時伴有排尿困難急需解除梗阻的患者。B-TURP則允許將功率增加到400w，從而增加切割組織厚度及改善了止血效果，進而所針對的前列腺體體積較M-TURP更大，但目前為止并未見相關(guān)體積上限值的研究報道。GreenLight PVP是利用激光高能量來汽化和凝固組織，從而到達切取和止血的效果，雖然理論上所適應(yīng)的前列腺體積并沒有限制，但通過目前的1級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，該術(shù)式主要適用于前列腺體積小于100ml的患者，且主要適應(yīng)于同時具有術(shù)中高出血風(fēng)險、壽命有限及相關(guān)合并癥患者。而HoLEP占據(jù)了重要地位，幾乎對前列腺體積沒有限制，并且同時適用于使用抗凝治療后、有高出血風(fēng)險及其他全身條件較差的患者，值得一提的是，Cornu JN 表示：目前HoLEP是經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。
（二）術(shù)后效果
如下表示：
（三）術(shù)后并發(fā)癥
經(jīng)過100個臨床對照研究，通過各種手術(shù)相關(guān)優(yōu)點及術(shù)后并發(fā)癥的相互比較得出結(jié)果如下表：
（四）學(xué)習(xí)曲線
最后，文章從學(xué)習(xí)曲線來比較各種手術(shù)，M-TURP雖然作為人氣很高的手術(shù)方式，但學(xué)習(xí)曲線相關(guān)的研究并不深入，在經(jīng)過了部分術(shù)后結(jié)果的相關(guān)分析，一些作者認為M-TURP需要經(jīng)過80例手術(shù)過程才能進入學(xué)習(xí)曲線的平臺期，這一結(jié)果并沒有將新型的手術(shù)相關(guān)模擬器訓(xùn)練算在其中。而到目前為止，很少有關(guān)于B-TURP和TUBE相關(guān)的學(xué)習(xí)曲線研究，可能是由于缺乏這種手術(shù)方式的標(biāo)準(zhǔn)對照，特別是缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的剜除術(shù)。對于GreenLight PVP來說，雖然沒有充分的相關(guān)描述學(xué)習(xí)曲線，但是有很多學(xué)者提出需要經(jīng)歷120例手術(shù)才能進入該手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線平臺期，當(dāng)然也是沒有將相關(guān)模擬訓(xùn)練算在其中。最后，對于HoLEP的學(xué)習(xí)曲線具有較多不同看法，根據(jù)術(shù)后的相關(guān)結(jié)果，一些作者認為需要經(jīng)過至少20例甚至是50例手術(shù)過程才能進入第一個階段，隨著手術(shù)例數(shù)的增加，術(shù)后功能性結(jié)果以及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率都會有所改善，從而逐漸進入到該手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的平臺期。
1.剜除術(shù)（尤其是HoLEP）已被證明是適合任何前列腺大小的手術(shù)方式，并與伴有高出血風(fēng)險患者的預(yù)后良好相關(guān)；
2.GreenLight PVP被推薦用于治療前列腺體積小于100ml，且同時伴有全身情況較差、高出血風(fēng)險、預(yù)期壽命短的患者；
3.B-TURP是作為M-TURP的一種替代方式，在滿足M-TURP適應(yīng)證的同時伴有其他特殊情況時可以將B-TURP作為一種備選方式；
4.該文章所涉及的手術(shù)方式中部分方式之間并沒有直接的對比研究，且文中所述的證據(jù)也可能存在不充分、不夠詳盡的錯誤，還需要再不斷的研究和發(fā)展。
參考文獻：
Cornu JN. Bipolar, Monopolar, Photovaporization of the Prostate, or Holmium Laser Enucleation of the Prostate: How to Choose What's Best?
Urol Clin North Am. 2016 Aug;43(3):377-84.
譯者簡介：
易明：三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2015級碩士研究生。
