今天咱們繼續(xù)學(xué)習(xí)柴胡類方劑。
上節(jié)課，用一節(jié)課的時(shí)間重點(diǎn)講了小柴胡湯。是因?yàn)椴窈惙接尚〔窈鷾訙p衍生的方子很多。作為基礎(chǔ)方，大家要反復(fù)學(xué)習(xí)，對(duì)比其他方。方劑加減仲景其實(shí)給了，就看你會(huì)不會(huì)總結(jié)，會(huì)不會(huì)用。說(shuō)學(xué)了傷寒論，套方就可以了，臨床不用加減，那肯定違背了仲景本意。
他給的相當(dāng)于數(shù)學(xué)題課本的例題，例題會(huì)了就行了，不靈活運(yùn)用，遇到臨床這種“考試”，估計(jì)打不了幾分。誰(shuí)會(huì)就出例題呢？一個(gè)道理。我們也是講的例題，怎么解例題的思路，至于臨床這個(gè)大習(xí)題，還需要大家自己的基礎(chǔ)和實(shí)際發(fā)揮。
今天第一個(gè)方，柴胡加芒硝湯。在分析柴胡加芒硝湯之前，先看一下小柴胡湯。
【小柴胡湯】
柴胡 半斤 黃芩 三兩 人參 三兩
半夏 半升 炙甘草 三兩 生姜 三兩
大棗 十二枚
【柴胡加芒硝湯】
柴胡（二兩十六銖 25克） 黃芩（一兩 10克） 人參（一兩 10克）
半夏（二十五銖 10克）甘草(炙一兩 10克) 生姜（一兩 10克）
大棗（四枚） 芒硝（二兩 20克）
上八味，以水四升，煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝，更煮微沸，分溫再服，不解更作。
自己先對(duì)比著看一下這兩個(gè)方。
咱們用劉志杰經(jīng)方解析法來(lái)分析一下這個(gè)方：首先是三才解析法。
大家看一下這個(gè)柴胡加芒硝湯，可以看出這個(gè)方子是在小柴胡湯的基礎(chǔ)上加了一味芒硝，是小柴胡湯的加減方。小柴胡湯用三才解析法可以看出陰性藥多于陽(yáng)性藥，治療的這個(gè)患者身上是熱多于寒的情況，可以除燥、除煩、助陰兼除滯。
加了寒性的芒硝清熱之功更甚。這個(gè)方在治療少陽(yáng)病的熱多寒少的小柴胡湯的基礎(chǔ)上加了入陽(yáng)明病位的芒硝，沒(méi)有直接用承氣湯類，就表示還不完全是陽(yáng)明病，但又比少陽(yáng)的熱多一些，那就是少陽(yáng)陽(yáng)明并病嘛。
咱們繼續(xù)往下看
337、脈經(jīng)：傷寒，十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，而微利，此本當(dāng)柴胡湯下之，不得利，今反利者，故知醫(yī)以丸藥下之，非其治也。潮熱者，實(shí)也，先再服小柴胡湯，以解其外，后屬柴胡加芒硝湯。
【小柴胡湯】（見(jiàn)111條）
【柴胡加芒硝湯】
師父在《傷寒論類編補(bǔ)遺》中按照《脈經(jīng)》原文修正一下語(yǔ)序。傷寒十多天不解，胸脅滿而嘔，這是少陽(yáng)病。日晡所發(fā)潮熱，不得利，這是典型陽(yáng)明里實(shí)。不得利，就是不大便的意思。這條文簡(jiǎn)單說(shuō)就是，傷寒十多天，還有胸脅苦滿、喜嘔、日晡潮熱，前面的醫(yī)生啊估計(jì)一看有日晡潮熱錯(cuò)誤的給用了備急丸一類的丸藥極度攻下了，病邪還是沒(méi)去掉。病人呢，除了便溏，還有胸脅滿而嘔的少陽(yáng)證，有陽(yáng)明潮熱，這是有里實(shí)的緣故。
這個(gè)病，是典型的少陽(yáng)陽(yáng)明并病。這種情況，應(yīng)該怎么治療呢？仲景說(shuō)要“先再服小柴胡湯，以解其外，后屬柴胡加芒硝湯。”上面咱們提到柴胡加芒硝湯可以解決少陽(yáng)陽(yáng)明并病，為什么不用，而先用小柴胡呢？這條不是單純的少陽(yáng)陽(yáng)明并病，而是經(jīng)醫(yī)生過(guò)度治療，極度攻下后的并病。極度攻下，胃氣受傷，津液虧，就不能再繼續(xù)攻下了。這里比起解決陽(yáng)明，可以先用少陽(yáng)的小柴胡湯。攻下前要先保胃氣。
上節(jié)課講到小柴胡湯除了可以解決少陽(yáng)的問(wèn)題，其中人參，涼，甘滋?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：主補(bǔ)五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開(kāi)心益智。久服輕身延年。
人參主入三陽(yáng)，尤其是陽(yáng)明。能夠補(bǔ)周身內(nèi)外津液，也有一定的治水飲的作用。正好對(duì)治了少陽(yáng)、陽(yáng)明的熱和攻下后津液傷的問(wèn)題。
炙甘草，平，甘滋。
《神農(nóng)本草經(jīng)》：主治五臟六腑寒熱邪氣，堅(jiān)筋骨，長(zhǎng)肌肉，倍力，金創(chuàng)尰，解毒，久服輕身延年。
-----補(bǔ)胃氣津液。炙甘草，增加甘滋作用，入胃中養(yǎng)胃氣。
大棗，平，甘滋。
《神農(nóng)本草經(jīng)》：主治心腹邪氣，安中養(yǎng)脾，助十二經(jīng)，平胃氣，通九竅，補(bǔ)少氣少津液，身中不足，大驚，四肢重。和百藥。
-----大棗，養(yǎng)被傷的津液，養(yǎng)脾安胃，助胃氣。
人參、甘草、大棗都有一定的補(bǔ)津液的作用，因?yàn)闃O度攻下造成津液傷，用小柴胡湯除了顧護(hù)胃氣，也是防止熱邪更傷津液，病邪傳入陽(yáng)明。
由此可以看出治病不能只考慮除邪氣，患者身體的承受度，和前期誤治都要考慮進(jìn)去，不能一味的求快而不考慮后果。臨床中類似的情況也很常見(jiàn)。比如肝硬化腹水患者，一看水飲重，也不考慮身上氣血足不足，一味的使用峻下逐水藥物，使患者胃氣傷，氣血更虧。
尤其是癌癥患者，一定考慮身體耐受度再“攻”，身體所不受，要先顧護(hù)氣血津液再談下一步治療。西醫(yī)的放化療就過(guò)度的重視消滅癌細(xì)胞，以殺敵一千自損八百的方式，殺死癌細(xì)胞的同時(shí)，把自身的白細(xì)胞也殺死了。白細(xì)胞是什么，相當(dāng)于衛(wèi)氣，是身體抵御外邪的一道屏障，是守城官兵，你把官兵一起滅了，臨時(shí)問(wèn)題是解決了，以后呢？后患無(wú)窮。
繼續(xù)看條文，少陽(yáng)這個(gè)“外”證好的差不多了，胃氣也恢復(fù)了，但是還有潮熱，那還是有里實(shí)未解，只能再次攻逐里實(shí)了。經(jīng)過(guò)小柴胡湯治療少陽(yáng)病很輕微了，但是潮熱還是有，是陽(yáng)明里實(shí)還存在，胃氣沒(méi)和，那么就用柴胡加芒硝湯。少陽(yáng)輕微，用藥時(shí)不需要小柴胡湯原量，這里只保留了大概原方的三分之一，加了2兩的芒硝。
芒硝，苦咸而寒。
《神農(nóng)本草經(jīng)》：治五臟積熱，胃脹閉,滌去蓄結(jié)飲食，推陳致新，除邪氣。
------這個(gè)藥通閉結(jié)，入陽(yáng)明病位。芒硝的量相對(duì)大一些，主要是為了清陽(yáng)明里實(shí)的。苦能涌瀉，咸能軟堅(jiān)，寒能清熱。藥量是用的偶數(shù)，主降下。芒硝要后下，溶解了就行，不需要久煎。
在這個(gè)條文中，提到胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，或者大便難而干硬，“此本當(dāng)柴胡湯下之?！边@里的柴胡湯不可能是小柴胡湯，小柴胡湯只能解決單純的少陽(yáng)病，不能“下之”。這里其實(shí)提示給我們，這個(gè)病一開(kāi)始就要用大柴胡湯少陽(yáng)陽(yáng)明雙解的，結(jié)果過(guò)下，造成了后面的情況。那仲景為什么說(shuō)用了大柴胡湯就可以解決上面的問(wèn)題呢？
咱們繼續(xù)來(lái)看大柴胡湯。
看到一個(gè)方子基本思路不能錯(cuò)。那么對(duì)這個(gè)方的第一印象是什么呢？這個(gè)部分不強(qiáng)調(diào)了好幾遍，幾乎每個(gè)方劑都強(qiáng)調(diào)一遍，就是為了讓大家形成一個(gè)慣性思路。現(xiàn)在是沒(méi)幾味藥，一眼就能看出來(lái)，有些人一加減就忘了，寒熱顛倒了都不知道。
學(xué)生：清熱更多
上面這位學(xué)員說(shuō)的很正確，這個(gè)方陰性藥多于陽(yáng)性藥，治療的這個(gè)患者身上是熱多于寒的情況。這個(gè)方治療熱多寒少的病證，在六綱對(duì)治少陽(yáng)陽(yáng)明并病。
對(duì)比小柴胡湯，去掉了人參、甘草，增加了大黃、芍藥和枳實(shí)，加大了清陽(yáng)明里實(shí)之功。
246、傷寒后脈沉，沉者，內(nèi)實(shí)也，下之解，宜大柴胡湯。（病可下證篇）
338、脈經(jīng)：太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日，反再三下之，后四、五日，柴胡證續(xù)在，先與小柴胡湯。嘔止小安，其人郁郁微煩者，為未解，與大柴胡湯，下者止。
370、傷寒發(fā)熱、汗出不解，心中痞硬、嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。 （宋165）
傷寒后，病向里面?zhèn)髯?，出現(xiàn)了少陽(yáng)和陽(yáng)明里實(shí)的癥狀。提示了，脈要沉弦，長(zhǎng)而有力。從方子的運(yùn)用上看，該是以陽(yáng)明病為主，兼有少陽(yáng)病癥狀。如果是少陽(yáng)病為主，是不建議攻下的。少陽(yáng)病，不可汗，不可下嘛！因此，大柴胡湯運(yùn)用是少陽(yáng)陽(yáng)明并病，屬陽(yáng)明的情況。大柴胡湯，組方上是小柴胡湯與小承氣湯的變方。
大柴胡湯，用小柴胡湯，去掉人參、炙甘草，加了大黃、芍藥、枳實(shí)，生姜加量。加芍藥。
芍藥，苦酸而涼。
《神農(nóng)本草》：“主治邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣?！?/span>
芍藥，有清熱和收降的作用。是針對(duì)少陽(yáng)病和陽(yáng)明病去的。為的是重在清陽(yáng)明里實(shí)腹痛。大黃，苦咸而寒?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：“主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟。”
------它是入陽(yáng)明病位的，通閉結(jié)。取辛咸除“滯”之意。
枳實(shí)，涼 酸微辛苦。
《神農(nóng)本草經(jīng)》：“主大風(fēng)在皮膚中如麻豆苦癢，除寒熱熱結(jié)，止利。長(zhǎng)肌肉，利五臟，益氣輕身?！?/span>
-----既能外宣，又能內(nèi)收。主陽(yáng)明、厥陰病位。注意這句，“除寒熱熱結(jié)”。 大便硬，就是陽(yáng)明里實(shí)熱結(jié)和陽(yáng)明的濕熱下利。很多人對(duì)陽(yáng)明只注意到里實(shí)熱結(jié)的情況，忽略了協(xié)熱利。就像前面有學(xué)員問(wèn)的，陽(yáng)明了還能出現(xiàn)“利”么？當(dāng)然，大便結(jié)在里，但濕熱還得下，就形成了濕熱利，即使利了，里結(jié)還是在的。
說(shuō)白了，下水道是半堵了，水還是能下去的，你弄一些大渣滓倒進(jìn)去，看看卡不卡。陽(yáng)明協(xié)熱利就是這種狀態(tài)。
“枳實(shí)”這個(gè)藥，不是現(xiàn)在用的枳實(shí)，現(xiàn)在的枳實(shí)，很小，用三枚，就是三粒。
枳實(shí)，指的是未成熟的果實(shí)，就是現(xiàn)在的枳殼。這個(gè)藥，還可以消胸中痞滿氣脹，破結(jié)氣，除寒熱之結(jié)，止利。
“370、傷寒發(fā)熱、汗出不解，心中痞硬、嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。 ”
不只是在方證上，在藥證上也都對(duì)治的。要知道，大便干硬了，腸道氣機(jī)就會(huì)滯澀不通，協(xié)同大黃，使其攻下的力量驟然加大。酸苦除“煩”，辛咸除“滯”，苦辛除“痞”，都具備了。生姜加量，重在止嘔解表。去掉人參和炙甘草，是怕兩味藥守中，影響藥力下達(dá)。
炙甘草守中，不能小看它。加了和不加攻下之力是不同的。這個(gè)后面講承氣湯還會(huì)講到。想快點(diǎn)攻下，那就沒(méi)必要讓他擋路了。這里的里實(shí)較承氣湯類的里實(shí)證輕，故而大黃減量。所以大柴胡湯治療的證候，是陽(yáng)明的腹脹腹痛，大便硬為主，兼有有少陽(yáng)的胸脅苦滿、心煩喜嘔等癥候。主次大家要分清。
在這里我再說(shuō)一句，條文中“嘔吐而下利者”這種下利，要注意，還是陽(yáng)明的里熱下利，要和太陰的水飲下利鑒別。和太陰下利鑒別的方法，就是看舌象。舌淡齒痕，苔水滑，就是太陰水飲，要是舌紅苔黃膩，就是陽(yáng)明濕熱。
師父在書里講過(guò)很多肝膽胰腺疾病以及腦病，陽(yáng)性黃疸，是少陽(yáng)陽(yáng)明并病屬陽(yáng)明的，用大柴胡湯效果很好的。
在師父的醫(yī)案集有一個(gè)頸間僵痛案就是少陽(yáng)陽(yáng)明并病，用的大柴胡湯。有的可以看一下。不要用“病”來(lái)局限自己，證對(duì)了，問(wèn)題就迎刃而解了。
今天就講到這里。下周二，繼續(xù)咱們的柴胡類方。下周爭(zhēng)取柴胡類結(jié)束吧。
主講老師簡(jiǎn)介：
樸玲玲，中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，中華漢傳中醫(yī)促進(jìn)會(huì)辦公室成員，北京漢傳中醫(yī)研究院研究員，高級(jí)講師。2007年始師從漢傳經(jīng)方創(chuàng)始人中醫(yī)名家劉志杰先生，為劉志杰老師嫡傳弟子之一。畢業(yè)于延邊大學(xué)中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系，是中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)研究生。為《師承課堂實(shí)錄》《增補(bǔ)師承課堂實(shí)錄》《補(bǔ)遺師承課堂實(shí)錄》的編委，參與了出版的整理校對(duì)復(fù)核等工作。
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