大家好：
我們接著上課哈，今晚學(xué)習(xí)麻杏石甘湯，大青龍湯，小青龍湯三個(gè)方證。注意一下，這三個(gè)方子都是傷寒論里面方證。和即將開始的辨治學(xué)課程中的大青龍湯小青龍湯僅僅是同名同姓而已。大家不要搞混淆了哈。
另外這次講課涉及條文，錯(cuò)簡(jiǎn)稍多，我都按照恩師劉志杰老師講解統(tǒng)一修正而講訴。至于為什么這樣修正，劉老師已經(jīng)在書中詳細(xì)闡述。大家可以參看恩師講解或者課后提問 我給大家解答。
1、 麻黃杏仁甘草石膏湯
麻黃（去節(jié)，四兩） 杏仁（去皮尖，五十個(gè)） 甘草（炙，二兩） 石膏（碎，綿裹，半斤）
上四味，以水七升，煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。
這個(gè)方子 傷寒論就2條相關(guān)條文。63．發(fā)汗后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。162．下后，不可更行桂枝湯；若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。
但是 這2條恩師已經(jīng)修正如下：“發(fā)汗后，汗出而喘，無大熱者，不可更行桂枝湯。可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！薄跋潞?，若汗出而喘，無大熱者，不可更行桂枝湯；可與麻黃杏子甘草石膏湯?！币簿褪钦f發(fā)汗后或者下后，出現(xiàn)汗出而喘，無大熱， 就不能再用桂枝湯了，應(yīng)該用麻杏石甘湯了。
汗出----就是出汗，病人體表有汗的表現(xiàn)。 喘---氣促喘息，呼吸頻率加快 或者咳嗽等 氣機(jī)上逆的表現(xiàn)。無大熱---就是熱不大，如果有大熱應(yīng)該就是白虎湯或者承氣湯的那種發(fā)熱，汗出，口渴喜飲明顯，不怕風(fēng)不怕冷等。這3個(gè)癥狀啊，都提示病人開始出現(xiàn)陽(yáng)明熱了，有熱，所有開始出汗。也可以出現(xiàn)輕微煩躁不安，輕微口渴，鼻孔出氣熱等表現(xiàn)。
這個(gè)熱是怎么來的？ 因?yàn)椴∪碎_始太陽(yáng)中風(fēng)，本來啊應(yīng)該用桂枝湯來治療。結(jié)果發(fā)汗過度 或者用下法，都損耗了太多的津液，故而產(chǎn)生了這種津虧熱燥。
已經(jīng)津虧有熱了，這個(gè)時(shí)候當(dāng)然不能再用桂枝湯繼續(xù)發(fā)汗了，不然會(huì)增加陽(yáng)明熱。因?yàn)楣鹬?溫藥多 涼藥少。或者使用桂枝湯 但要加涼性清熱的藥物。
再說了桂枝湯中桂枝，主上氣咳逆，結(jié)氣，喉痹吐吸；生姜，主胸滿咳逆上氣；二者對(duì)治五證中的涼滯證：鼻鳴干嘔，氣上沖等氣滯氣逆癥狀。熱證的喘息就不對(duì)癥了，并且力度太微弱了。所以條文后給出了新方子---麻杏石甘湯。
條文我們學(xué)習(xí)了。再來看看方子。
劉志杰老師經(jīng)方解析法：
君藥：麻黃4兩 辛苦澀 溫
臣藥：杏仁1兩 辛苦 溫
佐藥：炙甘草2兩 甘滋 平
使藥：石膏8兩 辛 寒
這個(gè)就是麻黃湯演變而成：
1.麻黃加量 用四兩，偶數(shù)主降，加強(qiáng)降逆氣的作用，
2.去掉桂枝 因?yàn)榘l(fā)汗或者攻下后 表證少一些了，減弱治表發(fā)汗的力度，并且減少溫藥以免更加損耗津液。
3.杏仁減量 因?yàn)橛薪蛱澏a(chǎn)生了熱像，減少溫?zé)崴幍挠昧?/span>
4.石膏半斤 8兩，一個(gè)是加強(qiáng)降逆治咳喘，二是清熱。
麻黃杏仁甘草的藥癥前面都講了，這里講一下石膏。
石膏，辛寒。
《神農(nóng)本草經(jīng)》：主治中風(fēng), 寒熱，心下逆氣, 驚, 喘，口干舌焦，不得息，腹中堅(jiān)痛，除邪鬼，產(chǎn)乳，金創(chuàng)。
辛，發(fā)散，寒 清熱。中風(fēng)，寒熱：石膏也治療表證，治療表證的熱證?！靶南履鏆? 驚, 喘，口干舌焦，不得息”：治療熱性的氣逆。
所以條文的汗出 喘 無大熱，只是為了凸顯為什么用石膏而已。其他癥狀就省略不講了，因?yàn)槁辄S湯條文中已經(jīng)講過了。方子和條文要結(jié)合著來看，互相補(bǔ)充互相佐證。
綜上所述我們得出麻杏石甘湯的方證標(biāo)準(zhǔn)：
六綱：太陽(yáng) 陽(yáng)明
五證：滯 煩
病機(jī)：這個(gè)方，溫藥為主，證明是寒證多熱證少。表邪用汗法過度，不但不解，還會(huì)氣逆，更會(huì)導(dǎo)致陽(yáng)明熱的發(fā)生，重者，也會(huì)導(dǎo)致亡陽(yáng)虛寒。表邪用下法，會(huì)導(dǎo)致表邪不解，甚至有內(nèi)陷的征象，會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)明證，也可以出現(xiàn)太陰證，會(huì)有氣機(jī)上逆，太陰的，是水飲，陽(yáng)明的，是熱邪上攻，不得外發(fā)，與表邪結(jié)于上焦。
對(duì)治癥狀：太陽(yáng)外感傷寒證（麻黃湯證的部分癥狀）伴汗出 喘 無大熱等（津液虧虛產(chǎn)生的煩熱證）
另外這個(gè)方的高級(jí)配伍恩師在說中具體說過，麻黃配石膏什么作用，麻黃配桂枝什么作用，麻黃配杏仁什么作用？這里留一個(gè)課后作業(yè)，自己去書中看看。
3、大青龍湯
麻黃（去節(jié)，六兩） 桂枝（二兩） 甘草（炙，二兩） 杏仁（去皮尖，四十枚） 生姜（切，三兩） 大棗（擘，十枚） 石膏（如雞子大，碎）
上七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗。汗出多者，溫粉粉之。一服汗者，停后服；若復(fù)服，汗多亡陽(yáng)，遂惡風(fēng)、煩躁、不得眠也。
汗出多者，溫粉粉之。一服汗者，停后服；若復(fù)服，汗多亡陽(yáng)，遂惡風(fēng)、煩躁、不得眠也。-----方子后面的服法提示大青龍湯發(fā)汗力量很大啊，比麻黃湯厲害，太陽(yáng)傷寒，脈浮緊、發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁者，大青龍湯主之；若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之。服之則厥逆、筋惕肉，此為逆也。
脈浮緊、發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出----麻黃湯證 太陽(yáng)傷寒。煩躁----心為熱擾而不寧 謂之煩。身為熱動(dòng)而不安，謂之躁----提示有陽(yáng)明熱了。這一條沒有像麻杏石甘湯條文那樣 沒發(fā)汗 沒下 怎么產(chǎn)生熱了呢？
因?yàn)檫@一條 脈浮緊、發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出---提示外感寒邪程度較重，不僅僅出現(xiàn)了受寒的表現(xiàn)。還因?yàn)楹坝糸]，而伴隨局部發(fā)熱。 這個(gè)熱是因?yàn)榻蛞壕奂w表要去攻打寒邪 而產(chǎn)生的熱。
桂枝湯會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱， 桂枝加葛根湯也會(huì)出現(xiàn)，麻杏石甘湯也會(huì)出現(xiàn)熱，大青龍湯還是會(huì)出現(xiàn)，只是熱的程度不一樣罷了。大家想想一堆剛收割的麥子，堆在地上，那個(gè)麥子中心是不是很熱？
若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之。服之則厥逆、筋惕肉，此為逆也----這句提示大青龍湯發(fā)汗力度大，不對(duì)證的話服后可以可出現(xiàn)汗出亡陽(yáng)，出現(xiàn)痙攣等不適。類似于西醫(yī)的體液丟失過多而造成的休克。
這條身不疼，但重，提示表有水濕。嚴(yán)重者肌表可形成水腫，輕微的就是鼻涕多，眼淚汪汪，頭重等受寒后津液聚集體表攻寒氣而停滯形成的水濕。嚴(yán)重的可形成麻黃加白術(shù)湯證。無少陰證，也提示因?yàn)榇笄帻埌l(fā)汗損耗津液陽(yáng)氣明顯，虛寒的不可以使用。不然就成四逆湯證了。西醫(yī)也知道，體液丟失過多容易造成電解質(zhì)紊亂和血容量不足型休克。
方子分析：
君藥：麻黃6兩 辛苦 溫
臣藥 桂枝2兩 杏仁40枚 生姜3兩
佐藥 甘草2兩 大棗10枚
使藥 石膏8兩
這個(gè)方子是麻黃湯加了生姜 大棗 石膏
1.麻黃6兩 麻黃加倍，加強(qiáng)了發(fā)汗力度
2.桂枝不變 加了生姜來幫助麻黃發(fā)汗
3.杏仁 減量，這是怕杏仁牽扯了麻黃發(fā)汗，因?yàn)槁辄S向表向上宣散，杏仁是向里 向內(nèi)降逆。
4.大棗 加用大棗幫助炙甘草 養(yǎng)胃氣津液，保證有汗可出，有足夠的津液可消耗用來驅(qū)散病邪。臨床發(fā)現(xiàn)很多感冒患者都有口干舌燥，厭油納差的癥狀。
5.石膏 對(duì)治局部的郁熱，對(duì)治煩躁不安等熱證。
加強(qiáng)了發(fā)汗的力度，并且固護(hù)津液，并且清局部郁熱。
這個(gè)方子當(dāng)然也包括了麻杏石甘湯，只是比麻杏石甘湯表證更厲害。因?yàn)樗鼪]汗出呀。
六綱 太陽(yáng) 陽(yáng)明
五證 滯 煩
病機(jī) 表有嚴(yán)重的寒邪郁閉，熱不得外發(fā)，傷了津液。也就是說表寒重的厲害，汗出不來。陽(yáng)明的熱，只能在那里憋著，并且胃氣津液不足。
癥狀：脈浮緊、發(fā)熱、惡寒、身疼痛或身重、不汗出而煩躁（太陽(yáng)傷寒證加津虧煩溫證）
4、小青龍湯
麻黃（去節(jié)） 芍藥 細(xì)辛 干姜 甘草（炙） 桂枝（各三兩） 五味子（半升） 半夏（洗，半升）
上八味，以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，內(nèi)諸藥。煮取三升，去滓，溫服一升。
40．傷寒，表不解，心下有水氣，干嘔、發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。
病人外感傷寒了 同時(shí)合并了心下有水氣
心下---心窩子，胸骨柄劍突以下，也就是中焦這個(gè)部位。 有水氣--有水，有氣。水是指水飲濕邪，，氣是指氣滯（氣者，寒則郁滯而滿脹，熱則冒溢而沖突）
這個(gè)水飲判斷有個(gè)標(biāo)準(zhǔn)（摘取部分漢傳辨治學(xué)班部分內(nèi)容）：
1、 水腫、胃脘胸脅痛脹不適、腹瀉、眩暈、咳喘、嘔吐、心悸等。
2.局部腫脹或疼痛。
3.或形體肥胖，面色晦滯，胸脘痞塞脹滿，或素盛今瘦，腸鳴漉漉者。
4.兼見舌苔滑膩垢濁，舌體胖大有齒痕，脈沉、弦、滑。
也就是恩師書中常提的 水飲常見四大癥狀“喘 嘔 眩 悸“。這個(gè)水飲能夠四處流竄，到處惹事。干嘔（惡心干嘔 ）、咳（咳嗽 咽癢），或渴（口干渴不喜飲或喜溫飲），或利（大便稀溏不成形或次數(shù)多大便細(xì)小），或噎（打嗝，咽喉有物哽住不適等），或小便不利（尿頻或者尿少都可以見到，以小便頻多 色白或淡黃為多見）、少腹?jié)M（肚臍周圍脹滿不適或腸鳴），或喘者（氣促 氣緊 胸悶等），
這些都是心下有水氣的表現(xiàn)。這個(gè)水氣可以上逆，可以橫逆，可以下逆 四肢百骸五臟六腑無所不到，到那那惹事。
41．傷寒，心下有水氣，咳有微喘、發(fā)熱不渴。小青龍湯主之。服湯已，渴者，此寒去欲解也，。-----這條可以證明小青龍是去寒的。服藥后可以出現(xiàn)口渴，這是水氣除后出現(xiàn)的津液不足，稍稍喝點(diǎn)水補(bǔ)充一下就可以了。提示身體自我恢復(fù)的階段。
君藥：麻黃3兩
臣藥：桂枝3 細(xì)辛 3干姜 3五味子半升 半夏（洗，半升）
佐藥：炙甘草3兩
使藥： 芍藥3兩
這個(gè)方子是麻黃湯去杏仁，加干姜細(xì)辛五味子半夏，并且加了赤芍來清熱利尿去水飲。
1. 為什么去杏仁？ 我懷疑是錯(cuò)簡(jiǎn)。
杏仁，味苦，微辛溫。《神農(nóng)本草經(jīng)》：主咳逆上氣，雷鳴，喉痹下氣，產(chǎn)乳，金創(chuàng)，寒心，賁豚，-----苦涌瀉水飲，微辛 可解表 發(fā)散表邪，溫可去寒。
咳逆上氣，雷鳴，喉痹下氣----正對(duì)治心下有水氣產(chǎn)生的上氣干嘔、咳，噎，喘等。
杏仁解表力量雖然不足，但是他降逆力量很好啊。不但能治咳喘，更可以治療奔豚上氣?。⌒詼?，可以照顧虛寒的問題。
2. 為什么加干姜細(xì)辛五味子半夏？ 因?yàn)楦山?xì)辛五味子半夏都是去水飲的溫?zé)崴?，專門對(duì)治嚴(yán)重的中上焦寒飲證。這是一個(gè)對(duì)治心下有水氣的有效組合。
細(xì)辛，辛溫，《神農(nóng)本草經(jīng)》：主咳逆，頭痛，腦動(dòng)，百節(jié)拘攣，風(fēng)濕，痹痛，死肌。久服明目，利九竅，輕身長(zhǎng)年。-----散寒，止咳逆，降水飲沖逆。
干姜,辛熱，《神農(nóng)本草經(jīng)》：主治胸滿咳逆上氣，溫中、止血，出汗，逐風(fēng)濕痹，腸澼下利，生者尤良。久服去臭氣，通神明。---胸滿咳逆上氣，溫中，腸澼下利，。。。。治三焦的水飲，而且生姜止嘔效果佳。
半夏，辛溫，《神農(nóng)本草經(jīng)》：主傷寒，寒熱，心下堅(jiān)，下氣，喉咽腫痛，頭眩胸張，咳逆腸鳴，止汗。-----去水飲上逆結(jié)聚的。
五味子，酸溫，《神農(nóng)本草經(jīng)》：主益氣、咳逆上氣，勞傷羸瘦，補(bǔ)不足，強(qiáng)陰，益男子精。-----咳逆上氣 ，酸斂，降化水飲。
3. 加用使藥赤芍 芍藥，酸苦涼，《神農(nóng)本草經(jīng)》：主治邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣。因?yàn)槌嗌帜芮鍩崂”悖⑶夜鹬Τ嗌终{(diào)和營(yíng)衛(wèi)治療表證。
小青龍湯
六綱 ：少陰或太陽(yáng) 太陰
五證 ：滯 飲
病機(jī) ：外有傷寒表證，內(nèi)有三陰的寒飲上逆，
癥狀 ： 傷寒麻黃湯等癥 +心下水氣等癥（請(qǐng)參看條文描述）
我的講課到此結(jié)束，請(qǐng)大家提問。 課后有時(shí)間我再同大家分享些病案。
主講老師簡(jiǎn)介：
李明國(guó)，中西醫(yī)結(jié)合臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師，師從漢傳中醫(yī)創(chuàng)始人劉志杰先生。畢業(yè)于四川省瀘州醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)，學(xué)士學(xué)位。先后在重慶新橋醫(yī)院、重慶格林醫(yī)院、重慶城南醫(yī)院臨床工作?，F(xiàn)就職于重慶渝中區(qū)張醫(yī)生診所、重慶南岸區(qū)全順診所。善用漢傳經(jīng)方診治婦科、男科、兒科以及呼吸、消化、心腦血管等內(nèi)科疾病以及風(fēng)濕、類風(fēng)濕等骨關(guān)節(jié)病、皮膚疾病等。
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