作者：程薇萍 陳錦環(huán) 趙曉莉
【關(guān)鍵詞】 綜合征
肩部綜合征是中風（中樞性損傷）后的常見并發(fā)癥，包括肩手綜合征、肩（盂肱）關(guān)節(jié)半脫位、肌痙攣和關(guān)節(jié)攣縮、誤用綜合征，通常表現(xiàn)為活動肩關(guān)節(jié)時出現(xiàn)疼痛，運動受限，患側(cè)手部腫脹疼痛，并有血管運動性變化和肌肉萎縮，嚴重患者可有靜息時肩部自發(fā)痛。最早發(fā)生在中風后2周，多于2～3個月內(nèi)出現(xiàn)。肩部的疼痛給患者的生活、工作等帶來極大的不便，影響其生活質(zhì)量嚴重的存在不同程度的焦慮、抑郁、絕望等心理障礙［1］。為了探討本病的原因及護理對策，筆者對本科2003年6月～2005年1月共19個月中，我科收治的126例中風患者中合并肩部綜合征的38例的原因進行了回顧性分析，并提出護理措施，現(xiàn)報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組38例，男25例，女13例，年齡27～77歲，平均56.68歲，病程20天～4個月。其中腦梗死21例，腦出血17例。
1.2 原因分析
1.2.1 肩手綜合征 又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良。多發(fā)生在中樞性損傷后1～3個月內(nèi)出現(xiàn)，多突然發(fā)生，早期只出現(xiàn)肩部疼痛，繼而出現(xiàn)手和腕關(guān)節(jié)的疼痛，手部腫脹進行性加重，并且關(guān)節(jié)活動明顯受限。被動運動易引起肩部的劇烈疼痛。在后期肩、手自發(fā)痛和手腫脹消失，皮膚萎縮，手部肌肉萎縮逐漸加重。3～6個月后進入后遺癥期，皮膚、肌肉萎縮更加明顯，手指完全攣縮，形成一種典型的畸形，嚴重影響患肢的功能。
1.2.2 肩（盂肱）關(guān)節(jié)半脫位［2］ 肩關(guān)節(jié)半脫位是指肩關(guān)節(jié)機械完整性的改變，引起肩峰與肱骨頭之間可觸及的間隙，又稱不整齊肩。在偏癱患者很常見。引起肩關(guān)節(jié)半脫位的因素有：（1）岡上肌及三角肌后部為主的肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的機能低下。（2）肩關(guān)節(jié)囊及韌帶的松弛、破壞及長期牽拉所致的延長。（3）肩胛骨周圍肌肉的癱瘓、痙攣及脊柱直立肌的影響等所致的肩胛骨下旋轉(zhuǎn)。
1.2.3 肌痙攣和關(guān)節(jié)囊攣縮 中風偏癱的患者在痙攣期，由于肌張力異常增高，使得肩關(guān)節(jié)周圍肌肉力量失衡，出現(xiàn)攣縮肩。另外，由于長時間的肌肉緊張導致疼痛，而過度牽拉攣縮的肌肉會使肩和上肢疼痛加劇。
1.2.4 誤用綜合征 即由于康復治療方法錯誤、不當?shù)陌徇\、頻繁的痛肢活動引發(fā)的一種醫(yī)源性繼發(fā)性損傷。
2 康復護理
2.1 康復護理評定［3］ 一般情況：包括文化程度、生理狀態(tài)、精神心理狀態(tài)、ADL、皮膚檢查、營養(yǎng)評估、排泄狀況、社區(qū)環(huán)境。
2.2 康復護理對策 詳細評估造成肩部綜合征的原因、疼痛的頻率、影響的因素、肩痛對生活的影響、肩關(guān)節(jié)的活動范圍等。
2.2.1 及早進行心理干預 （1）營造良好的診療環(huán)境，建立殘疾人通道，病房盡量減少障礙，防止摔倒或碰傷。定時播放清新舒緩的樂曲，消除患者因疼痛等因素造成的郁悶和焦慮情緒。（2）建立良好的護患關(guān)系，入院時責任護士熱情接待患者，及時做好環(huán)境、住院須知、疾病知識的宣教。對待患者要有愛心、細心、耐心、關(guān)心。（3）做好心理疏導，患者的心理狀態(tài)對治療的影響也不可忽視，正確的心理疏導同樣重要。對于有焦慮、抑郁癥的患者，要從病情、年齡、職業(yè)、經(jīng)濟狀況、家庭等方面進行全面分析，找出造成心理障礙的因素，和患者（家屬）一起制定康復護理計劃。（4）在ADL訓練中，對任何微小的進步都要給予肯定和贊揚。（5）重視社會化康復，做好患者單位和家屬（陪護）工作，爭取他們的支持和配合。
2.2.2 及早消除疼痛 關(guān)節(jié)的早期活動，可以防止因制動引起的關(guān)節(jié)粘連性病變，但不適當?shù)幕顒佑挚梢鸺珀P(guān)節(jié)周圍軟組織損傷和肩痛。在軟癱期，康復護士可對患者做無痛范圍內(nèi)的肩關(guān)節(jié)被動運動。被動活動中要保護肩關(guān)節(jié)，每日1～2次即可，不宜過多進行?；颊咴V肩痛時，要注意患者的轉(zhuǎn)移、檢查床上體位擺放是否正確。
2.2.3 指導患者及家屬正確的良肢位擺放 采取體位療法防止或?qū)汞d攣姿勢，早期進行預防性措施，尤其是肩關(guān)節(jié)半脫位，一旦出現(xiàn)多難以恢復。故要使患者認識到早期康復的重要性并積極主動配合治療。（1）坐位時癱瘓的上肢可安置在輪椅上的支撐臺，沒有支撐物時,可在患者雙腿上放一枕頭，并將患肢置于枕頭上或立位時使用肩部吊帶。（2）仰臥位，患側(cè)肩胛骨下、上下臂用薄枕墊高，使患側(cè)肩胛骨處于前伸位，上肢輕微外展，肘關(guān)節(jié)伸或屈曲90°交替，腕關(guān)節(jié)微背伸，掌心向下。指關(guān)節(jié)伸直，拇指外展。（3）患側(cè)臥位，患側(cè)在下，患側(cè)上肢前伸，使肩部向前，確保肩胛骨的內(nèi)側(cè)緣平靠于胸腔，肘關(guān)節(jié)伸展，手指張開，掌心向上。健側(cè)上肢放在軀干上。此體位增加了對患側(cè)的知覺刺激，并使整個患側(cè)拉長，從而減少痙攣。（4）健側(cè)臥位，健側(cè)在下，患側(cè)在上，頭枕不宜過高，患側(cè)上肢下墊一個枕頭，使患側(cè)肩部前伸，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)背伸。
2.2.4 預防肩關(guān)節(jié)強直 患者躺在床上或墊子上，叉握雙手至頭上?？祻妥o士教會患者自己正確地運動肩關(guān)節(jié)，用健臂帶動偏癱臂上舉。
2.2.5 保護患肢 對偏癱患者進行站立、步行訓練時，康復護士要給予必要的協(xié)助，站在患者的側(cè)面或?qū)γ妗Ｈ缁颊呱眢w不穩(wěn)，不可牽拉患側(cè)肢體，以避免骨折和脫臼。
2.2.6 正確搬運患者 護理過程中要注意保護肩關(guān)節(jié)，如穿衣、翻身、體位轉(zhuǎn)換等，避免強拉硬拽。
2.2.7 對肩手綜合征的患者，要避免腕屈曲，改善靜脈回流 注意床上和椅上的體位擺放，保證患者的手不要受壓和懸垂。發(fā)病2周內(nèi)開始無痛性ROM訓練，手部做向心性按摩。腫脹的患手用1根粗約1～2mm的細線做向心性纏繞，纏繞的順序為大拇指、其他逐個手指、手掌、手背、腕關(guān)節(jié)。并教會患者及家屬。也可采取有止痛、解痙、消腫效果的冷療，用濕潤的冷毛巾包繞整個肩、肩胛和手指的掌面，每次10～15min,2次/d?；?qū)⒒际纸菰?.4℃～11℃冷水，1次/d。也可采取冷熱水交替浸泡療法，促進微血管的擴張-收縮反應，調(diào)節(jié)交感神經(jīng)的興奮性?；贾菰跍囟葹?2℃的熱水中，4min后放入10℃～20℃的冷水浸泡1min，如此反復持續(xù)30min，1次/d。
2.2.8 推拿、穴位按摩 護士在值班時常遇有肩痛的患者，為減輕疼痛，可采取推拿和關(guān)節(jié)放松治療，如對患肢前臂及肘部的滾動、對肩胛帶?。ㄈ羌?、岡上肌、肱二頭肌、胸大肌、大小圓?。┑奶崮命c揉手法治療，達到止痛、解痙、松解粘連、改善血液循環(huán)的目的。外還可做患肢的上舉、外展、內(nèi)收，肩關(guān)節(jié)的外展、前屈、后伸等關(guān)節(jié)松動手法配合穴位按摩，常用的穴位有肩井、肩峰、曲池、合谷、足三里、中渚、陽陵泉、肩內(nèi)陵、尺澤、魚際、陰陵泉、云門、手三里、肩貞、支正等。
3 結(jié)果
3．1 肩痛程度的評定 Ⅰ度：極重度疼痛，夜不能寐，難以忍受，伴有疼痛呻吟。Ⅱ度：重度疼痛，觸痛明顯加重，活動明顯受限。Ⅲ度：中度疼痛，被動活動時疼痛加重，呈保護性肌痙攣。Ⅳ度：輕度疼痛，有厭痛點，被動活動不受限。Ⅴ度：完全無痛感。
3.2 中風患者治療前后比較 見表1～3。治療前后兩組肩痛、患肢腫脹緩解情況、滿意度評測，以Ridit分析，均較治療前改善，以Ｒ的顯著性檢驗，P＜0.05，差異有顯著性，治療后的肩痛、患肢水腫緩解情況和滿意度明顯優(yōu)于治療前。
表1 中風患者治療前后肩痛緩解情況 （略）
表2 中風患者治療前后患肢腫脹緩解情況 （略）
表3 中風患者治療前后滿意度評測 （略）
4 結(jié)論
本組患者經(jīng)過早期心理干預、及早、及時、正確地訓練方法和正確地良肢位擺放在內(nèi)的綜合康復護理，更好地促進了自主運動的形成和分離運動的恢復，對患者血液流變產(chǎn)生有益影響，改善微循環(huán)松解粘連，加速致痛物質(zhì)的排出，對肩痛的癥狀消除有益，前后對比肩痛的緩解情況、患肢的消腫、肩（盂肱）關(guān)節(jié)半脫位的恢復都得到明顯的效果。所有患者懷著飽滿的熱情回歸家庭和社會，說明該護理方法是有效的。
【參考文獻】
1 李樹貞，趙曦光.康復護理學.北京：人民軍醫(yī)出版社，2001，86-187.
2 徐炳汗.腦卒中偏癱患者肩痛的康復方案.現(xiàn)代康復，2000，10（10）：1482.
3 王玉龍.康復評定.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000，120-146.
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