胸痹心痛短氣病脈證并治九
【胸痹】就是胸疼。拿現(xiàn)在的病名，包括很多了，你像這種胸膜炎啊，肋骨神經(jīng)疼啊都屬于這一類；有時(shí)候心臟疼，古人也分不開，雖然這單獨(dú)有個(gè)心疼，這指是心臟，但胸痹里頭也有心臟的關(guān)題；另外短氣，就是氣不足以息。這一章主要研究三種證，一個(gè)胸痹、一個(gè)心痛、一個(gè)短氣，可這三種病常常是糾纏到一起的。
夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。太過(guò)和不及，兩種脈全是病脈，脈就兩大類。平時(shí)說(shuō)大脈就是太過(guò)，小就是細(xì)啊，就是不及，全是對(duì)待的。有虛，就有實(shí)，這是也對(duì)待的，緊與緩，弦與弱，全是一個(gè)太過(guò)，一個(gè)不及。
陰陽(yáng)論脈有兩種的說(shuō)法，一個(gè)說(shuō)的是部位，就是寸關(guān)尺，上邊為陽(yáng)，下邊為陰。有時(shí)候說(shuō)脈的是內(nèi)外，外為陽(yáng)，內(nèi)為陰。你看這個(gè)太陽(yáng)中風(fēng)，說(shuō)脈浮于外，但是按著弱，所以陽(yáng)浮而陰弱，這個(gè)脈呢浮于外，但是弱于內(nèi)，這個(gè)是指浮沉說(shuō)的。陽(yáng)微陰弦指的部位說(shuō)的。微是不及的脈，弦是太過(guò)。不及常主的是陽(yáng)虛，什么虛呢，就是指的津液虛，這個(gè)陽(yáng)指的是津液，不是指陽(yáng)熱里那個(gè)陽(yáng)說(shuō)的。陰弦，這個(gè)弦是個(gè)太過(guò)的脈，這個(gè)太過(guò)常常指的是寒邪，下寒。
那根據(jù)這個(gè)脈法上看，即胸痹而痛，怎么講呢。病脈陽(yáng)微，寸候的是胸嘛，所以我們知上焦陽(yáng)虛。陰弦，就是關(guān)以下脈弦，知下面的寒盛。這個(gè)寒因?yàn)樯咸?，所以往上攻，造成胸痛，我們說(shuō)邪之所湊，其氣必虛嘛。那么如果沒(méi)有寒邪在底下，雖然上面虛，也搞不出這胸痹。它是由于上面虛，下面又寒實(shí)，它乘著虛，寒就往上跑，所以就造成胸痹而痛。
平人無(wú)寒熱，短氣不足以息者，實(shí)也。平時(shí)既沒(méi)病，又未招受新得的外感，那么無(wú)故氣短，有呼氣困難的情形，那么這種情況不能責(zé)其虛了，應(yīng)該責(zé)其實(shí)，總是里實(shí)有問(wèn)題。這個(gè)里實(shí)也是多方面了，我們說(shuō)胃里頭停水，也短氣，它壓迫胸膈嘛。如果平時(shí)也短氣，陽(yáng)明病腹?jié)M而喘嘛，是它胃里頭太濕了，無(wú)論是濕啊、水啊、痰飲等等的吧，總是里有水濕的關(guān)系造成他短氣。
胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊弦，栝蔞薤白白酒湯主之。胸痹之病，就根據(jù)上邊所說(shuō)的這個(gè)，全是上虛，下有寒，寒乘虛以上迫。這個(gè)病我們具體分析也多種多樣，如果喘息咳唾，就是呼吸困難，喘息啊，有咳唾，唾者就是涎唾。胸背痛，不只在胸痛，也掣到后背痛。短氣，就是上面說(shuō)短氣不足以息啊。那再看看這個(gè)脈呢，寸口脈沉而遲，沉而遲這都是不足的脈了，都是虛寒的樣子。沉遲，除了沉主虛主寒，這個(gè)遲脈也是，我們一般說(shuō)遲主寒啊，這個(gè)遲也主虛，《傷寒論》上也有，它說(shuō)脈微不可發(fā)汗，亡陽(yáng)故也；如果尺中遲呢，復(fù)不可下之，這也是《傷寒論》上的，這個(gè)遲就指的血虛啊。關(guān)上小緊弦，這個(gè)小，不是大小的那個(gè)意思，是稍微，關(guān)上以候心下，就是胃的部分，胃部還有些濕。那可見是什么濕呢，緊和弦都主寒啊，小緊弦就是寒微盛，里頭有寒、有水飲，那水飲寒氣乘上邊之虛往上攻，迫于胸，所以才有短氣等等癥狀。這胃有停水啊，微者短氣。少有停水人就能短氣。那么這寒氣攻到胸，所以胸背就疼，波及到肺就喘息咳唾，那這個(gè)應(yīng)該用栝蔞薤白白酒湯主之。栝蔞實(shí)一枚，古人的栝蔞實(shí)就是果實(shí)的實(shí)，就是全栝蔞，后世把他分成栝蔞殼、栝蔞仁的，我們不這么用，我們就用栝蔞實(shí)、全栝蔞；那這還有薤白半斤，這個(gè)薤白在北京叫小蒜，這個(gè)東西是野生的一種東西，不大，在東北叫香根菜，它是辛溫的藥。栝樓實(shí)作用能開胸、祛痰、下水，大量吃也有緩下的作用。是治咳嗽的一個(gè)圣藥，一般治咳嗽常用栝樓，就是因?yàn)樗軌蜷_胸下氣祛飲，所以喘息咳唾用這個(gè)栝樓。薤白是辛溫的，能散結(jié)氣，它長(zhǎng)于治胸痛。這兩藥合起來(lái)，既能夠散結(jié)氣、止痛，又能夠開胸下痰下水，擱白酒煎是助藥力，讓藥力趕快發(fā)揮作用，古人的白酒就是現(xiàn)在的黃酒，如果酒不能喝，水煎也行，不過(guò)薤白可以多擱一點(diǎn)。那么這兩個(gè)藥組成就是治胸滿胸痛，同時(shí)有寒飲往上沖逆的這個(gè)關(guān)系，或者喘息、咳唾而有短氣，它都治。
胸痹不得臥，心痛徹背者，栝樓薤白半夏湯主之。胸痹，如果短氣、喘息更嚴(yán)重，以至于不得臥、不能躺下，就說(shuō)明寒攻得更厲害了，而且心痛徹背，不只是胸背痛，這個(gè)是心痛徹背，徹就是通的意思，就是胸背統(tǒng)統(tǒng)疼，是前后劇痛，比胸背痛加重了語(yǔ)氣。這是由于不但有寒，飲也重，所以他才以至于不得臥，而且心痛徹背這樣劇烈。這個(gè)還是在栝樓薤白的基礎(chǔ)上，癥候加重，所以再加半夏。半夏這個(gè)藥降逆、下氣、祛飲，咱們說(shuō)是祛痰飲的藥，就是去水，因?yàn)榇藭r(shí)用栝樓薤白力量不夠了，還得另外加半夏，這個(gè)方劑就是上面的薤白減量，加上半斤半夏，這個(gè)半夏用得很重，也是擱白酒來(lái)煎，
胸痹，心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之。痞就是不通而有所結(jié)的東西，咱們說(shuō)痞塊也是這個(gè)。心臟感覺有所結(jié)滯，而氣感覺不通、堵塞，有痞結(jié)、氣塞的感覺，所以叫心中痞氣。他感覺有痞結(jié)，而同時(shí)感覺有氣憋得慌、氣塞，這個(gè)氣堵塞，這個(gè)很像現(xiàn)在所說(shuō)的狹心癥這個(gè)情況，心臟性的氣短，很近似這個(gè)。整個(gè)胸呢，也感覺有氣結(jié)，胸悶憋氣，胸也當(dāng)然脹，所以同時(shí)也胸滿。感覺有氣從脅下往上沖，心中痞氣、氣結(jié)在胸、胸滿也都是由這個(gè)原因來(lái)的，這個(gè)就是枳實(shí)薤白桂枝湯的癥候。為什么人參湯也主之呢？如果中虛多寒，中虛就是胃虛，胃虛有寒、停飲，而且加上上焦虛，那么因?yàn)槲柑搶?dǎo)致的停飲往上沖也能造成這種情況，所以人參湯也主之。
這兩個(gè)方子都有，但這里虛實(shí)不同。在臨床上是不是同一個(gè)癥候？不是的，我們講的這個(gè)癥候是枳實(shí)薤白桂枝湯證。那么人參湯呢，當(dāng)然也有人參湯證，比如說(shuō)嘔逆、心下痞堅(jiān)，就是心下痞硬，那就是胃虛停飲的關(guān)系了，這就是理中湯證，就是人參湯證，有這個(gè)和上面那些個(gè)癥候，當(dāng)然就要用人參湯了。上面只是脅下逆搶心，沒(méi)有胃上的一切毛病，當(dāng)然是用枳實(shí)薤白桂枝湯。
我們通過(guò)臨床驗(yàn)證這栝樓薤白治胸痛胸滿相當(dāng)好使，都是在這個(gè)基礎(chǔ)上，根據(jù)癥候出入不同采取加味的辦法，脹的厲害、滿的厲害，有氣上沖，他用枳實(shí)薤白桂枝的治法，一般的或用栝樓薤白白酒，或用栝樓薤白白酒加半夏。
胸痹，胸中氣塞短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯也主之。事實(shí)上這個(gè)胸并不疼的，要疼吃這個(gè)藥不好使。這個(gè)就是胸脹悶的厲害，氣塞于胸中。短氣，就是我們?cè)缰v過(guò)的有水氣，往上攻得厲害。茯苓杏仁甘草湯以祛水為主，所以偏于治短氣；橘枳姜湯以行氣為主，以治胸中氣塞為主。這兩種癥候你可要知道，胸中氣塞沒(méi)有不短氣的，氣塞于胸中也沒(méi)有不短氣，但是要以胸中氣塞為主，你用橘枳姜湯；如果要以短氣為主，就是感覺呼吸困難，胸當(dāng)然也是悶的，可是不是主要的，用這個(gè)用茯苓杏仁甘草湯，祛水就行。茯苓杏仁甘草湯方就三味藥，這是以祛水為主的一個(gè)方劑。這個(gè)小方子挺好使的，要是心下有停水，有些短氣，胸中憋的慌，這方子好使。橘枳姜湯方也就是橘皮、枳實(shí)、生姜三味藥，這藥用得相當(dāng)重的。后世把這個(gè)橘皮說(shuō)錯(cuò)了，橘皮也就是燥濕，或者說(shuō)破氣，一般都不用這么重，但是我可常用一兩、八錢的。這個(gè)橘皮用多少我們好好研究研究，一付藥是二兩四，這已經(jīng)很重的，可不這樣不足以下氣、去氣塞，不足以達(dá)到這個(gè)目的。枳實(shí)是佐橘皮以行氣、消脹滿，就是胸中氣塞。這個(gè)生姜用的分量也夠重，這個(gè)生姜既祛水，也治逆氣往上，所以治嘔，擱半斤，半斤也可觀了，但是該用的時(shí)候你得多用。主要是上面陽(yáng)虛，根據(jù)上面胸痹來(lái)的，寒氣往上攻，所以擱點(diǎn)溫中的藥，只是用橘皮枳實(shí)不行的，得擱些生姜。假設(shè)是胸滿、心下憋，有些嘔逆什么的，這個(gè)方子好使。這兩個(gè)方子，都是治胸痹，但是不能治疼，里面沒(méi)有鎮(zhèn)疼的藥，臨床上治療只是胸滿的、憋的但不疼。喉中澀燥，不能吃東西，也燥也干，但是由于胃中有水，所以多唾涎沫，這是孫思邈在方后他這樣注的。
胸痹緩急者，薏苡附子散主之。緩急者就是時(shí)緩時(shí)急的意思，這個(gè)胸痹痛只是痛，有時(shí)輕有時(shí)重，可是久久不愈。苡仁這藥是個(gè)解凝性的，能夠祛濕排膿，如果再有些濕飲，薏苡仁配附子治疼更好，這個(gè)就是痹痛偏有濕、偏有水，甚至偏于膿液型，但是在這里不是用來(lái)排濃，不過(guò)事實(shí)上這個(gè)方子主要是排膿用的。一般治岔里疼、肋骨神經(jīng)痛，古人認(rèn)為疼遇寒則疼、遇溫則解，所以無(wú)論是心疼還是肋骨疼，大概都是偏寒的多，光用涼藥不行，我們從上邊講到這里，只用涼藥的沒(méi)有，里面都是加上溫藥，這個(gè)附子更是溫的，這是古人的一種看法。
這個(gè)藥很簡(jiǎn)單，苡仁十五兩、大附子十枚，這是配成面的藥，作湯劑附子量不要大，頂大量不要超過(guò) 6 克，苡仁這個(gè)藥不像菖蒲，菖蒲是溫，它偏寒，是解凝性的，是一種祛濕祛水的藥，就是身體有時(shí)凝結(jié)，像關(guān)節(jié)炎，苡仁一般治關(guān)節(jié)疼，有時(shí)特別頑固就可以用它。
心中痞，諸逆，心懸痛，桂枝生姜枳實(shí)湯主之。這是指心臟說(shuō)的了，心中痞塞，心中有所痞結(jié)，就是不寬快，心臟病胸常感覺憋的慌。這個(gè)諸逆概括很多了，像氣逆、嘔逆、沖逆等等。心懸痛就是心就像懸著那么疼，就是現(xiàn)在的心絞痛。桂枝是鎮(zhèn)痛藥，表證身疼痛也離不開桂枝，心疼呢也離不開它。為什么它以桂枝為主，因?yàn)橛兄T逆，桂枝治氣上沖，所以治逆。生姜也治逆，嘔逆也是逆。同時(shí)還有痞，這痞非的行氣不可，所以擱枳實(shí)。我們治心絞痛，常用大柴胡湯配合桂枝茯苓丸，這個(gè)很好使，這里就有桂枝、枳實(shí)、生姜有這三味藥，所以它治心絞痛相當(dāng)好使。如果再有熱，可以加石膏；血壓高心跳得厲害，可以加重桂枝、茯苓。
臨床遇到心絞痛，這個(gè)大柴胡湯與桂枝茯苓丸的合方，你們看看好不好使？但是大黃不要多加，如果這個(gè)人大便偏干的話，大黃可以擱六克，如果大便根本就不干，那么大黃還可以少用。心血管病并發(fā)高血壓，你加石膏，石膏配大黃降血壓挺好，很好使你們可以試驗(yàn)。
單用這個(gè)方子的機(jī)會(huì)很少，反而用大柴胡湯配合桂枝茯苓丸的機(jī)會(huì)很多。這也是我一個(gè)同道的經(jīng)驗(yàn)，他就用大柴胡湯合桂枝茯苓丸治一切的心血管的病，都好使，他是研究心血管病，所以常用，都沒(méi)有出過(guò)錯(cuò)誤。如果心悸厲害大量用桂枝，這桂枝可以大量用沒(méi)有關(guān)系的，他就用過(guò)一兩桂枝。茯苓也可以大量用，這茯苓也治心悸，我用是挺好使的。
心痛徹背，背痛徹心，烏頭石脂丸主之。心疼牽扯到后背，后背疼牽扯到前心，沒(méi)有已時(shí)，老是這么疼，這是最疼了。寒往上乘的厲害，所以疼的厲害，因此集中蜀椒、烏頭、附子、干姜這些溫性群藥，但是性辛，怕它太散，所以擱赤石脂，赤石脂是收斂藥，用來(lái)節(jié)制那幾味辛溫藥，所以古人的方子有一些妙的地方；他用一種赤石脂收斂養(yǎng)心，不讓他太散，這個(gè)方子我記得那個(gè)，馬王堆那女的，她那里頭那個(gè)方子藥物就有類似的東西，烏頭、干姜都有，她是有心臟病的嘛。這個(gè)方子假設(shè)我們用于心絞痛的病人，真正寒極入陰了，可以用這個(gè)方子，但是烏頭用川烏頭，不用草烏頭。這個(gè)方子是治極寒而入于陰證的情況，可以這么用，也許用丸藥更沒(méi)什么關(guān)系了。治慢性病不要急治，急攻，緩緩治療，你看心臟病不是急性病，用這個(gè)配成點(diǎn)丸藥沒(méi)有問(wèn)題的。新得的心臟病，總是用大柴胡湯合桂枝茯苓丸的多，臨床上還是要辨證，也有極陰虛寒的情況，這烏頭赤石脂丸也可以用，不要偏于一點(diǎn)，雖然在臨床上經(jīng)?？吹酱蟛窈鷾瞎鹬蜍咄璧亩?，但是也要心中有數(shù)，得知道陰寒的這種情況，有用這個(gè)赤石脂丸的法子。
九痛丸是后人添加的一個(gè)方子，治九種心痛，這都要不得，這后世的醫(yī)書就犯這個(gè)病，治某某等等之病，哪有那個(gè)方劑啊？真正的大病，還得講辨證的，該用什么藥得用什么藥，你看我們從開始胸痹講到現(xiàn)在，方子講很多了，個(gè)個(gè)不一樣，見到痛就用這個(gè)九痛丸怎么對(duì)呢？。
這個(gè)方子是個(gè)溫下方，如果它有些陰寒的癥候，這個(gè)陰寒證屬實(shí)證，他大便干，這個(gè)需要用溫下法，可以用這個(gè)。
卒中惡就是咱們平時(shí)說(shuō)的急性卒厥，當(dāng)時(shí)人事不知，巴豆就起這個(gè)功用。卒中惡，腹脹痛，口不能言，這個(gè)就是用巴豆主要的一個(gè)癥候，腹脹痛尤其心下的地方閉塞的很，非急下不可的。又治連年積冷，流注心胸痛，底下注解這類情況用這個(gè)方子是可以的。巴豆本身這藥就是溫，是個(gè)熱藥，所以這個(gè)利于寒證實(shí)證，不利于熱證、虛證。
我們用栝樓薤白湯治心絞痛，或者用栝樓薤白半夏湯，效果都不理想，但要是配合四逆散效果較好。我常配四逆散，四逆散就是柴胡、白芍、枳實(shí)、甘草，用四逆散加栝樓、薤白配上桂枝茯苓丸，我常這樣加，有時(shí)候也擱生姜，那么這個(gè)配法也就包括桂枝、枳實(shí)、生姜，這三樣你都有了就是桂枝生姜枳實(shí)湯，另外再擱栝樓、薤白，治療心絞痛有時(shí)候也起作用，也挺好的?？偠灾R床上我們方劑的運(yùn)用變化，你看書里有認(rèn)識(shí)，到時(shí)你就會(huì)用的，這隨便舉個(gè)例子了。
栝樓薤白湯或者栝樓薤白半夏湯這類的方劑對(duì)和心臟沒(méi)關(guān)系的那一種胸痛好使，只是單純的胸痛胸滿，那是挺好使的，就是像我們說(shuō)的肋膜炎啊那好使，但是有一種偏于痰飲的，就是有嚴(yán)重水飲情形的，那時(shí)你只用栝樓薤白力量是不到的，有的時(shí)候要用到十棗湯，十棗湯我們講痰飲的時(shí)候就會(huì)講了，有的時(shí)候得用那個(gè)十棗湯，一般我們用栝樓薤白就行了，或用栝樓薤白半夏湯，都挺好使。
如果有胸脅滿要配合柴胡劑，在臨床上主要是這樣的，我們雖然對(duì)方劑要熟，你不要守著方子治病，那么有這種心痛的病，但是現(xiàn)有柴胡證，胸脅滿、心煩喜嘔，那你就再配合柴胡劑使用這些方子都可以，所以我們每一個(gè)方劑的應(yīng)用，既要熟，那么對(duì)合方運(yùn)用慢慢就會(huì)會(huì)了，我以前也是這么學(xué)，所以我們要常臨床，一個(gè)方劑適應(yīng)不了，你就多拿一個(gè)方劑，但是你方劑不熟，你哪都不知道就不行了，隨便加藥，亂七八糟就不好使了，今天就講到這了，有時(shí)間再詳細(xì)說(shuō)說(shuō)。
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