26歲查出尿毒癥，AB型父親給B型兒子捐腎

腎移植的過程是在排斥和感染之間走鋼絲。

撰文 | 萬(wàn)順順

來源 | “醫(yī)學(xué)界”公眾號(hào)

8月31日，在27歲的雷先生體內(nèi)，一顆健康的腎臟開始過濾血液，這顆腎臟來自不同血型的父親。

據(jù)悉這是中南大學(xué)湘雅醫(yī)院成功實(shí)施的首例跨血型腎移植手術(shù)。

“跨血型腎移植發(fā)生排斥和感染的風(fēng)險(xiǎn)高于同血型的親屬活體腎移植，但優(yōu)于公民逝世后捐獻(xiàn)的尸體腎臟。”移植中心丁翔副教授告訴“醫(yī)學(xué)界”。

9月21日，患者出院合影（左1為丁翔副教授）/受訪者供圖

年紀(jì)輕輕，患上尿毒癥

腎臟是人體內(nèi)沉默肯干的勞模，平均每分鐘處理1.2升血液。慢性腎臟疾病往往起病隱匿，初期癥狀輕微，難以被察覺，大部分患者在后期才被診斷出來。

去年在廣東打工時(shí)，雷先生感覺身體疲乏，不明原因的牙齦出血，收縮壓高達(dá)190mmHg。這一系列癥狀在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院腎內(nèi)科找到答案——終末期的腎功能衰竭，俗稱尿毒癥。

一年來規(guī)律的血液透析對(duì)雷先生效果并不佳，首先，每周兩、三次血液透析，患者的勞動(dòng)能力受到很大影響。其次，有些腎病患者不能耐受血液透析。每次透析完，雷先生感覺手腳麻木，乏力、倦怠。

腎移植成為他的最優(yōu)解，甚至是最終解。

今年5月，在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院移植中心的門診里，丁翔副教授接診了雷先生一家。為了救年輕的兒子，父親愿意捐獻(xiàn)腎臟?！八械臋z查都合格，除了血型。雷先生是B型血，他的父親是AB型，不符合普通的ABO輸血原則。”

“我們跟患者家屬充分交流跨血型腎移植的選項(xiàng)，其他選項(xiàng)是繼續(xù)透析治療，以及在國(guó)家器官分配等待系統(tǒng)（CORTS）中登記等待公民逝世后捐獻(xiàn)的腎臟?！倍∠璞硎?，等待合適腎源的患者非常多，一般來說絕大部分患者需要等待一兩年以上。

丁翔拿出一組詳細(xì)的數(shù)據(jù)：在2020年12月份，全國(guó)等待腎移植的人數(shù)約59,000多人，而我國(guó)每年能夠完成的腎移植數(shù)量約有1萬(wàn)多人。湖南是慢性腎臟疾病的重災(zāi)區(qū)，省內(nèi)慢性腎臟病的發(fā)病率、透析率在全國(guó)排名較高。

開展ABOi血型不相容親屬供腎腎移植（ABOi-KT，俗稱跨血型腎移植）技術(shù)可以有效解決移植腎臟短缺的問題。

據(jù)《ABO血型不相容親屬活體腎移植技術(shù)操作規(guī)范（2019版）》，ABOi-KT在日本和歐美等國(guó)家目前已經(jīng)常規(guī)開展，移植物存活和患者預(yù)后與ABO血型相容的腎移植相比，均沒有差異，甚至更優(yōu)。

2006年，中國(guó)第一列跨血型腎移植手術(shù)是在湖南進(jìn)行。湖南南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎移植中心為一位O型血患者進(jìn)行腎移植，A型血的父親是供者。

雖然跨血型腎移植手術(shù)在湘雅醫(yī)院尚屬首例。2018年起，丁翔為20多位HLA高度致敏的尿毒癥患者進(jìn)行腎移植手術(shù)，目前移植腎和患者的存活率是100%。

“技術(shù)上沒有什么太大的難度，因?yàn)槲覀冊(cè)瓉碛泻芏喑晒Φ慕?jīng)驗(yàn)，這只是把針對(duì)HLA位點(diǎn)的供體特異性抗體換成了血型抗體?！倍∠枵f。

8:30到手術(shù)室，丁翔和團(tuán)隊(duì)在微創(chuàng)腹腔鏡下取出患者父親的腎臟，11點(diǎn)多，取腎手術(shù)完畢。簡(jiǎn)單的休整后，他們又為供體受者進(jìn)行手術(shù)。13點(diǎn)左右，植入患者體內(nèi)的腎臟重新開放血流，14點(diǎn)，手術(shù)基本上結(jié)束。

在排斥和感染之間走鋼絲

整個(gè)腎移植的過程就像在排斥和感染之間走鋼絲，必須兩者兼顧。

丁翔稱，跨血型腎移植手術(shù)首先面對(duì)的是排斥關(guān)：一是術(shù)中超急性排斥反應(yīng)，直接導(dǎo)致移植腎失去功能；二是術(shù)后2周左右，常因?yàn)檠涂贵w反彈增高導(dǎo)致急性排斥反應(yīng)。

第一步，怎么避免血型抗體引起的急性排斥反應(yīng)？

聯(lián)合輸血科、檢驗(yàn)科、腎病內(nèi)科等相關(guān)科室，丁翔根據(jù)病人的血型抗體情況，采用血漿置換將雷先生身體內(nèi)天然的血型抗體降低。

丁翔在組織病例討論，制定手術(shù)計(jì)劃/受訪者供圖

按照《ABO血型不相容親屬活體腎移植技術(shù)操作規(guī)范（2019版）》的要求，對(duì)于抗A-IgG、IgM和抗B-IgG、IgM抗體滴度，成人患者移植當(dāng)日一般應(yīng)控制抗A-IgM≤1∶16、IgG≤1∶16；抗B-IgM≤1∶16、IgG≤1∶16。

手術(shù)之前，雷先生重復(fù)做了三次血漿置換，把血型抗體滴度從剛?cè)朐旱?:32，降到1：8以下。

第二步，如何預(yù)防抗體繼續(xù)產(chǎn)生，發(fā)生反彈？

丁翔介紹道，最開始做跨血型移植后，需要做脾臟切除手術(shù)，對(duì)于尿毒癥的患者身體損害非常大?，F(xiàn)在，我們采用CD20單克隆抗體藥物清除表達(dá)CD20分子的B細(xì)胞。這種藥物并不是100%把身體所有的B細(xì)胞都給殺滅，它只是幫助患者度過最危險(xiǎn)的一段時(shí)間?！?/span>

后續(xù)，需要依靠移植的腎臟和機(jī)體建立免疫耐受。前面兩周時(shí)間最危險(xiǎn)的時(shí)期過后，就算血型抗體滴度重新增高，也不會(huì)引起明顯的排斥損害。

活體跨血型腎移植術(shù)后感染防控是一項(xiàng)長(zhǎng)期工作。

“如果你把免疫力壓下去了，讓移植腎不發(fā)生排斥，隨之而來感染的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增高。因?yàn)槿梭w實(shí)際上是跟細(xì)菌、病毒共存，我們身體內(nèi)本身有很多的細(xì)菌、病毒。像巨細(xì)胞病毒、BK病毒、EB病毒在人群中的感染率達(dá)到80%。免疫力低下的情況下，就是個(gè)大問題?！?/span>

有研究指出，活體跨血型腎移植術(shù)患者感染發(fā)生中肺部感染最為常見，肺炎發(fā)生率與正常人相比要高出5-20倍，是術(shù)后最為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。

丁翔在努力地找平衡，盡量減少風(fēng)險(xiǎn)?！搬槍?duì)巨細(xì)胞病毒，同血型移植患者用藥物預(yù)防3-6個(gè)月，跨血型的患者要達(dá)到6個(gè)月以上；對(duì)肺孢子蟲真菌感染，普通移植患者用藥預(yù)防6個(gè)月到一年，跨血型的患者，我們會(huì)建議用藥一年以上。”

是否能解決腎移植供體來源不足？

據(jù)中國(guó)腎臟病網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)，慢性腎病的發(fā)病率在中國(guó)高達(dá)10.8%，患者人數(shù)超過1.3億人，其中近,280萬(wàn)終末期患者需要腎臟替代治療。很多尿毒癥患者在等待腎移植的過程中就死亡了。

既然有了親屬跨血型活體腎臟移植這條路徑，為什么諸多尿毒癥患者在排隊(duì)等待手術(shù)？

丁翔解釋，首先要保證腎臟捐贈(zèng)者的健康，他經(jīng)常碰到親屬有捐贈(zèng)的意愿，但因?yàn)榛加懈哐獕?、糖尿病、或腎臟功能達(dá)不到要求。我估計(jì)可能至少有1/3-1/2的親屬達(dá)不到要求?！斑@是同血型的情況，可能實(shí)施跨血型移植以后，病人獲得腎移植的機(jī)會(huì)明顯增大?！?/span>

跨血型活體腎臟移植也有明確的供者健康要求?！禔BO血型不相容親屬活體腎移植臨床診療指南》指出，ABOi-KT親屬活體供者手術(shù)有9條絕對(duì)禁忌證和13條相對(duì)禁忌癥。

絕對(duì)禁忌癥包括：（1）廣泛轉(zhuǎn)移或未治愈的腫瘤；（2）嚴(yán)重精神性疾病及存在難以解決的心理、社會(huì)問題；（3）不可逆的器官功能衰竭；（4）不可逆腦損傷等嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損害；（5）藥物濫用者；（6）急性活動(dòng)性肝炎；（7）內(nèi)生肌酐清除率＜70mL/min；（8）體質(zhì)量指數(shù)＞35 kg/m²；（9）年齡＜18歲。

跨越血型的障礙，對(duì)醫(yī)生來說也是一個(gè)挑戰(zhàn)?！拔覀兗纫_保受者腎移植手術(shù)的安全，也要有把握保障捐獻(xiàn)者在捐獻(xiàn)腎臟后的身體健康，雖然ABOi-KT能夠緩解健康器官的來源，但是我覺得還是要慎重地開展。”

在整體的治療花費(fèi)上，丁翔表示，跨血型腎移植會(huì)比同血型腎移植多5-10萬(wàn)元左右。如果整個(gè)過程都很順利，費(fèi)用并不會(huì)很高。一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的排斥或感染，治療的難度和花銷都會(huì)直線上升。

作為一名臨床醫(yī)生，丁翔感覺近年來年輕人發(fā)生尿毒癥的比例呈上升趨勢(shì)。

他認(rèn)為這是社會(huì)環(huán)境、自然環(huán)境和先天因素綜合作用的結(jié)果。社會(huì)環(huán)境方面，年輕人的工作壓力大、經(jīng)常熬夜、吃夜宵，加重腎臟負(fù)擔(dān)，造成高血壓腎病、糖尿病腎病。自然環(huán)境方面，有明確證據(jù)表明，空氣污染（特別是PM2.5）和腎臟疾病的發(fā)病率存在相關(guān)性。

丁翔建議，年輕人要關(guān)注腎臟健康，定期體檢，同時(shí)注重預(yù)防，改善自己的生活習(xí)慣，預(yù)防高血壓和糖尿病等相關(guān)疾病。

參考資料：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植學(xué)分會(huì).ABO血型不相容親屬活體腎移植技術(shù)操作規(guī)范(2019版)[J].器官移植,2019,10(5):533-539.doi:10.3969/j.issn.1674-7445.2019.05.012

[2]王毅.ABO血型不相容親屬活體腎移植臨床診療指南(2017版)[J/CD].中華移植雜志（電子版）,2017,11(4):193-200.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-3903.2017.04.001.

來源：醫(yī)學(xué)界

校對(duì)：臧恒佳

責(zé)編：王曉

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