1、 胰島素應(yīng)用適應(yīng)癥
1、1型糖尿病
2、2型糖尿病
1、不宜使用口服降糖藥物的患者
2、口服藥物原發(fā)或繼發(fā)失效
3、處于應(yīng)激狀態(tài)時
4、糖尿病急性并發(fā)癥
5、糖尿病出現(xiàn)嚴(yán)重慢性并發(fā)癥或合并癥
6、老年2型糖尿病，消瘦明顯、營養(yǎng)不良或精神抑郁
3、糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病
4、某些繼發(fā)糖尿病
5、臨床類似2型糖尿病但血液ICA或ADA陽性
6、臨床暫時難以分型的糖尿病患者
2、 胰島素使用原則
1、 超短效或短效胰島素主要控制三餐后的高血糖；中、長效胰島素主要控制基礎(chǔ)和空腹血糖
2、 三餐前短效胰島素劑量分配原則：早＞晚＞午
3、 開始注射胰島素宜使用超短效或短效胰島素，初始劑量宜小，以免發(fā)生低血糖
4、 全日胰島素劑量＞40U者一般不宜一次注射，應(yīng)分次注射
5、 長效胰島素與短效動物胰島素混合使用時，短效胰島素劑量應(yīng)大于長效胰島素的劑量
6、 調(diào)整胰島素用量應(yīng)參考臨床癥狀與空腹血糖、三餐前、后血糖、睡前血糖，必要時測定凌晨3時血糖及尿糖水平
7、 調(diào)整胰島素劑量不要三餐前的劑量同時進(jìn)行，應(yīng)選擇餐后血糖最高的一段先調(diào)整，若全日血糖都高者應(yīng)先增加早、晚餐前短效胰島素的劑量
8、 每次增減胰島素以2---6U為宜，3---5天調(diào)整一次
9、 糖尿病使用胰島素應(yīng)個體化
10、 盡量避免低血糖反應(yīng)的發(fā)生
11、 當(dāng)長效胰島素類似物與短效胰島素同時使用時，應(yīng)分別使用注射器抽取藥液，并注射在不同的部位
3、 胰島素治療方案（一般需10----20d完成如下過程：1、初始劑量的選擇2、餐前劑量分配3、劑量緩慢調(diào)整4、最終治療量）。正常人每日胰島素分泌量為24----32U，空腹平均分泌0.5---1U/h，進(jìn)餐后分泌水平上升為基礎(chǔ)值的8----10倍，高達(dá)1.5---4U/h，因此將24U作為胰島素的基礎(chǔ)量，餐后作為追加量。需要胰島素治療的患者，開始必須用普通胰島素，經(jīng)反復(fù)調(diào)整滿意后，為減少注射次數(shù)需配合NPH或PZI，正規(guī)胰島素與N混合后，各自起作用，與P混合后劑量比例發(fā)生變化。（早餐前或夜間高血糖，胰島素＞50U/d，應(yīng)睡前加注少量胰島素，有酮癥者增加液體，必要時小劑量胰島素維持靜點）
1型糖尿病
胰島素強(qiáng)化治療
常規(guī)治療
早、晚兩次R+N或R+P
2型糖尿病
補(bǔ)充療法
口服藥不變，早、晚或睡前一次N或P
替代療法
停口服藥改胰島素從起始量開始
半替代療法
二甲雙胍或阿卡波糖加R或替代基礎(chǔ)上加口服藥減少R用量
1、起始劑量的估算：
1、 按體重：1型糖尿病：0.5----0.8U/kg.d，2型糖尿病：0.4---0.5U/kg.d
2、 按生理需要量：24----32U/d（早10、午6、晚8）
3、 按尿糖：根據(jù)24尿糖量，每2g給1U
4、 按血糖：根據(jù)【（血糖（mg）－100）×公斤體重×6÷2000】公式算得所需胰島素的單位數(shù)，初始用其1/2----2/3，3----5d據(jù)血糖或尿糖調(diào)整
5、 按經(jīng)驗：（見表）
空腹血糖（mmol/L）
尿糖
胰島素用量
總量
早餐前
午餐前
晚餐前
8.3---11.1
2+
16---18
8
4
4—6
11.1---13.9
3+
20---24
8---10
6
6—8
＞13.9
4+
28---30
10---12
8
8—10
2、 補(bǔ)充療法（口服抗糖尿病藥物聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素）：起始胰島素劑量為0.2U/kg.d、10U/d或空腹血糖的mmol/L數(shù)，以后根據(jù)空腹血糖，3----5天調(diào)整一次用量。目標(biāo)值：空腹血糖＜6mmol/L，HbAlc＜7%。適應(yīng)于口服抗糖尿病藥物治療的2型糖尿病患者血糖未達(dá)標(biāo)者
3、 每日2---3次餐時超短效或短效胰島素：起始劑量0.3---0.5U/kg.d，三餐分配原則：全日量分三等份，午餐減2---4U加到早餐前。適應(yīng)于新診斷的2型糖尿病或胰島細(xì)胞尚有分泌功能的患者，其基礎(chǔ)和空腹血糖接近正常，但餐后血糖高，而夜間和空腹血糖高者均不適宜。
4、 每日多次餐時胰島素與基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合：起始劑量（即基礎(chǔ)胰島素，為晚餐前長效胰島素或睡前中效胰島素或任何固定時間的長效胰島素）0.1U/kg.d或4---8U/次；三餐前的超短效或短效胰島素為0.3---0.5U/kg.d。適用于糖尿病病程長，胰島細(xì)胞功能差，全天的基礎(chǔ)、空腹、餐后血糖均高。
5、 一日2次餐時和基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合：上述方案停用午餐前胰島素：1、午餐前胰島素的一半加到早餐前，另一半改為長效胰島素加到早餐前；2、早或晚加用長效胰島素8----10U或睡前（10pm）加中效胰島素4----8U；3、根據(jù)8次血糖使用30R或50R。適用于經(jīng)治療糖毒性消失，胰島細(xì)胞功能有恢復(fù)，血糖控制較理想的患者。
中性胰島素的用法
早餐前
N（控制午餐后高血糖）
N
N/R（預(yù)混）
N/R
R
N/R
R
午餐前
R
R
晚餐前
N/R
R
R
R
睡前
或N（控制黎明現(xiàn)象）
和N
N
N
N
N
胰島素強(qiáng)化治療
早餐前
午餐前
晚餐前
睡前
R全天量30---45%
R 20---25%
R 25---30%
P或N 20---25%
R全天量30---45%
R 20---25%
R+P（N）30—35%自混（R：P=2—3：1）
R全天量30---45%
R 20---25%
R+P（N）30—35%預(yù)混（如諾和靈30R）
R+P（N）
R
R+P（N）自混
R+P（N）
R
R
2型糖尿病常見的R/P(N)方案
早餐前
R/P(N)
R/P(N)
R/P(N)
R
R/P(N)
午餐前
R
R
R
晚餐前
R/P(N)
R
R
R
R/P(N)
睡前
P（N）
P（N）
P（N）
注：R：短效胰島素，P：長效胰島素，N：中性胰島素
4、 胰島素劑量調(diào)整
胰島素用量調(diào)整的原則：3---5d調(diào)整一次，每次增、減2---4U，一般不超過8U。
調(diào)整方法：1、據(jù)尿糖：適用于年輕，病程短，腎糖閾正常的患者，可根據(jù)第一天三餐前的尿糖調(diào)整，一般每個（+）增補(bǔ)4U，2---3天調(diào)整一次，（-）可酌減胰島素量。2、據(jù)血糖（見表）：
空腹血糖＜2.8mmol/L
減NPH 2---3U并進(jìn)餐
2.8---3.9
原基礎(chǔ)量減1---2U
3.9---7.0
維持原量
7.0---8.3
增餐前1U
8.3---11.1
增餐前2U
11.1---13.9
增餐前3U
13.9---16.7
增餐前4---6U
16.7---19.4
增餐前8---12U
1、 三餐前血糖正常，三餐后血糖高：可早、晚加餐時胰島素2----6U；三餐前、后血糖都高：可早加餐時胰島素2----6U，晚或睡前加基礎(chǔ)胰島素4----6U。
2、 僅空腹血糖高，可晚或睡前加基礎(chǔ)胰島素4---6U
3、 餐后2h血糖高而餐前血糖低：可將餐前胰島素由餐前15---30分鐘提前到餐前45----60分鐘注射或?qū)⒉蜁r的食物的1/3留在兩餐之間加餐。
4、 由動物胰島素轉(zhuǎn)向人胰島素時劑量應(yīng)減少15----20%甚至40----50%
5、 空腹血糖控制不理想的原因
1、 全日胰島素用量不足
2、 夜晚基礎(chǔ)量不足
3、 黎明現(xiàn)象（清晨3---5點血糖開始升高，持續(xù)到上午9點）
4、 Somogyi現(xiàn)象（1、餐后2h血糖正常，次晨高血糖；2、夜間自10點起，每隔2h測血糖一次，如＜5mmol/L有意義，應(yīng)減晚餐前短效胰島素）
6、 餐后血糖高
1、 飲食、運動不當(dāng)
2、 餐前胰島素不足
3、 胰島素不敏感，需加增敏劑
7、 停用胰島素指征
1、 空腹C—P＞0.4nmol/L，餐后2h C—P＞0.8nmol/L
2、 全日胰島素量＜30U
3、 胰島素用量＜0.3U/kg.d
4、 應(yīng)激因素消除
5、 血糖控制理想
6、 肥胖者體重下降
8、 胰島素副作用
1、 低血糖
2、 過敏*
3、 體重增加
4、 皮下脂肪萎縮或肥厚*
5、 屈光不正
6、 胰島素性水腫
7、 胰島素抵抗和高胰島素血癥* *：與使用不純胰島素有關(guān)
9、 血糖控制目標(biāo)
1、 HBAlc≤6.5%（一般應(yīng)在半年內(nèi)完成，如3個月內(nèi)不達(dá)標(biāo)應(yīng)聯(lián)合用藥）
2、 空腹/餐前血糖：4.4----6.1mmol/L，最次＜7.8
3、 餐后2h血糖：4.4----8.0mmol/L，最次＜10.0
4、 老年人可使血糖稍高于目標(biāo)值2.0mmol/L，以免發(fā)生低血糖
10、 胰島素種類
時效
種類
起效時間（h）
高峰時間（h）
持續(xù)時間（h）
餐時胰島素
超短效
賴脯胰島素
10----15分
1----1.5
4----5
門冬胰島素
10----15分
1----2
4----6
短效
正規(guī)胰島素
0.5---1
2-----4
6----8
人胰島素
0.5---1
1----3
5----8
半慢胰島素
0.5----2
2-----6
10----12
基礎(chǔ)胰島素
中效
低精蛋白鋅胰島素（NPH）
2----4
3----7
13----16
人胰島素（N）
1.5
6----12
16-----17
Lente
2.5---3
7----12
16----18
長效
魚精蛋白鋅胰島素（PZI）
3---4
14----20
24----36
Ultralente
3----4
8-----10
20----24
甘精胰島素
2----3
24-----30
地特胰島素
2----3
20----24
預(yù)混
諾和靈30R
30分
2—8
24
諾和靈50R
優(yōu)必林70/30
胰島素制劑根據(jù)作用時間長短分類表
胰島素種類
起效時間
達(dá)峰時間
維持時間
備注
超短效胰島素
門冬胰島素（諾和銳）
10～20min
1～3h
3～5h
用藥10min內(nèi)應(yīng)進(jìn)食
賴脯胰島素（優(yōu)泌樂）
短效胰島素
普通胰島素
正規(guī)胰島素
0.5h
1～3h
8h
餐前30min皮下注射，緊急時靜脈輸注（僅限于普通胰島素）
中性胰島素
可溶性胰島素
重組人胰島素
諾和靈R（筆芯、特充）
優(yōu)泌林R（筆芯、特充）
甘舒霖R（筆芯）
中效胰島素
低精蛋白鋅胰島素（動物）
1.5h
4～12h
18～24h
早餐前0.5～1h皮下注射,若每日用量超過40u ,則要分2次注射,早餐前注射日劑量的2/3 ,晚餐前注射日劑量的1/3
重組人胰島素
諾和靈N（筆芯、特充）
優(yōu)泌林N（筆芯、特充）
甘舒霖N（筆芯）
萬蘇林N
長效胰島素
精蛋白鋅胰島素（動物）
3～4h
12～20h
24～26h
早餐前0.5～1h皮下注射
超長效胰島素
甘精胰島素（來得時）
1.5h
22h
地特胰島素（諾和平）
預(yù)混胰島素
諾和靈30R
諾和靈50R
優(yōu)泌林70/30
諾和銳30特充（含超短效的門冬胰島素和與精蛋白結(jié)合的結(jié)晶門冬胰島素的雙相混合物）
11、 調(diào)整胰島素劑量時應(yīng)注意：
1、 切忌操之過急
2、 以段尿糖調(diào)整劑量時要等尿糖變化呈一定規(guī)律時再調(diào)整
3、 單獨使用短效胰島素不易使血糖控制理想，當(dāng)胰島素≥24U/d時應(yīng)配合N或P或換預(yù)混胰島素或配合口服藥
4、 長期高血糖但尚有一定胰島功能的糖尿病患者，經(jīng)胰島素治療后自身胰島功能有一定恢復(fù)，此時應(yīng)及時逐步減少胰島素用量，以免發(fā)生低血糖
5、 有兩次以上的低血糖發(fā)作，但血糖、尿糖高，多見于無癥狀的自主神經(jīng)病變患者，應(yīng)避免單獨大劑量使用胰島素
6、 正常人血漿胰島素水平為5---20mu/L，餐后50----100mu/L，靜滴5---6U可使血漿胰島素水平達(dá)20mu/L
血漿胰島素濃度達(dá)（mu/L）時
10
抑制肝糖分解
20
抑制糖原異生
30
抑制脂肪分解
50---60
促進(jìn)肌肉和脂肪利用和攝取葡萄糖
＞100
促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)
成人胰島素需要量＞1.5U/kg.d或＞100----200U/d，兒童胰島素需要量＞2.5U/kg.d能控制血糖，持續(xù)48h以上稱為胰島素抵抗，多發(fā)生在胰島素治療1年以內(nèi)或停用4周以上又再度使用時，尤其使用牛胰島素者。
改善胰島素抵抗的方法
1、改用人胰島素
2、運動
3、減肥
4、飲食指導(dǎo)
5、降低血糖
6、降脂
7、胰島素增敏劑
8、二甲雙胍
9、降壓、降蛋白尿，應(yīng)用阿司匹林，阿卡波糖，ACEI可能有益。
12、 胰島素與飲食、運動調(diào)配
1、 飲食計劃改變，胰島素用量也要相應(yīng)改變
2、 餐前運動增加則加餐或和減少胰島素1---2U；相反，增加
3、 早餐前或夜間高血糖每日＞50U則睡前加注一次小量胰島素
4、 晚餐后至睡前尿糖，血糖高，可晚餐前加少量胰島素或減少晚餐主食量10---15g
5、 夜間0----6點或次晨早餐前血糖，尿糖高，可晚餐前加N或同等劑量的R+P混合
6、 睡前尿糖陰性，次晨尿糖陽性，說明夜間可能發(fā)生低血糖，可從晚餐主食中留出20---25g于睡前緩沖，以免夜間低血糖
7、 午餐前尿糖高，可分出早餐主食一部分，作為上午10點的緩沖
8、 運動后出現(xiàn)低血糖，可于運動前或兩餐之間加餐
9、 加餐應(yīng)在胰島素作用點最強(qiáng)以前，如上午9---10點，下午3---4點，晚上睡前。
13、 R與P或N混合的調(diào)節(jié)方法
1、 R+P：1、三次R改為兩次混合：（早餐前+午餐前）÷4，3份為R，1份為P，于早餐前注射，晚餐前不變；或午餐前R分為1/2R、1/2P，于早餐前注射，晚餐前不變（或晚餐前R減2---4U，改為N2----4U與原R混合，于晚餐前注射），控制晚餐后及夜間血糖。2、兩次R改為一次混合（適用于兩次R血糖控制滿意者）：晚餐前R分為1/2R、1/2P，并到早餐前注射（由于劑量較大，易產(chǎn)生低血糖，可減少1---2U）。
2、 R+N：1、如R＜20U/d，可單獨用N或R：N=3：7或改口服藥；2、R＞40U/d，必須R、N混合，比例為3：7或1：1或據(jù)空腹、餐后血糖增減二者比例。
14、 2型糖尿病分型
1、 輕型：多為肥胖致胰島素抵抗患者，空腹血糖小于7.8mmol/L，飲食、運動、口服降糖藥可使血糖控制在7.0以下，不必胰島素治療。
2、 中型：空腹血糖7.8----11.1，最大劑量口服藥不能控制，需胰島素治療，起始量0.3---0.4U/kg.d，補(bǔ)充基礎(chǔ)量，控制空腹血糖，如早餐前和睡前或晚餐前N。（由于2型糖尿病常有黎明現(xiàn)象，故睡前N應(yīng)大于早餐前，如用P則1—2次/d）
3、 重型：空腹血糖＞11.1，單純1---2次/d的N很難控制，需大劑量（＞1.5U/kg.d），應(yīng)采用強(qiáng)化胰島素療法。
4、 極重型：胰島功能衰竭，空腹血糖＞13.9---16.7，一般不發(fā)生酮癥，很少發(fā)生低血糖，應(yīng)口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用，1個月血糖不能控制，可胰島素治療，肥胖者用胰島素加二甲雙胍或阿卡波糖。
15、 糖尿病的控制目標(biāo)
理想
良好
差
血糖（GLU）
空腹
4.4---6.1
≤7.0
＞7.0
非空腹
4.4---8.0
≤10.0
＞10.0
糖化血紅蛋白（HBAlc）
＜6.5
6.5---7.5
＞7.5
血壓（BP）
＜130/80
130---140/80--90
≥140/90
體重指數(shù)（BMI）
男
＜25
＜27
≥27
女
＜24
＜26
≥26
血脂
總膽固醇（TC）
＜4.5
≥4.5
≥6.0
高密度脂蛋白（HDL—c）
≥1.1
0.9---1.1
＜0.9
甘油三酯（TG）
＜1.5
＜2.2
≥2.2
低密度脂蛋白（LDL—c）
＜2.5
2.5---4.0
＞4.0
16、 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2003年ADA）
1、 標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖：3.9---5.6mmol/L
2、 正常人群（NGT）：無糖尿病病史，F(xiàn)PG＜5.6mmol/L，OGTT：2hPG＜7.8mmol/L
3、 空腹血糖受損（IFG）：FPG≥5.6mmol/L但＜7.0mmol/L
4、 糖耐量低減（IGT）：口服 75 克葡萄糖 2 hPG：7.8～11mmol/L
5、 糖尿?。―M）：1、FPG≥7.0mmol/L，2、OGTT：2hPG≥11.1mmol/L，二者有一即可 DM
FPG7.0
IFG
5.6 IGT DM
標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖
3.9 2hPG
7.8 11.1 13.9
17、糖尿病飲食療法
1、 計算標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）：身高（cm）—105
2、 計算每日所需總熱量：每日熱卡供給量（kcal）×標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）
3、 三餐分配原則：早、午、晚各1/3或早1/5，午、晚各2/5
4、 營養(yǎng)要素分配原則：碳水化合物占日總熱量55---60%；脂肪占25---30%；蛋白質(zhì)占15---20%（1g碳水化合物=4kcal；1g蛋白質(zhì)=4kcal；1g脂肪=9kacl）
糖尿病患者的能量計算（kcal/kg/d）
臥床休息
輕體力勞動
中體力勞動
重體力勞動
超重
15
20---25
30
35
正常
15---20
30
35
40
體重不足
20---25
35
40
40---50
無糖尿病 糖尿病前期 糖尿病期 糖尿病合并癥期
