導(dǎo)語：本文綜述探討臨床藥師對宮腔鏡手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用實施干預(yù)的效果。抽取2014 年7－9 月（干預(yù)前）、2014 年10－12 月（干預(yù)后）宮腔鏡手術(shù)治療的患者病歷各250 份，對干預(yù)前后圍術(shù)期使用抗菌藥物的合理性進行回顧性分析。經(jīng)干預(yù)后，抗菌藥物使用強度由47.02 DDDs/（100 人·d）降至23.30 DDDs/（100 人·d），使用率由82.40％降至57.20％，干預(yù)前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；宮腔鏡手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物用藥指征合理率由56.80％升至82.52％，用藥療程合理率由49.51％升至79.02％，干預(yù)前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。臨床藥師干預(yù)宮腔鏡手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用是有效、可行的，能積極促進抗菌藥物的合理使用。
宮腔鏡手術(shù)指用宮腔鏡進行的微創(chuàng)手術(shù)，因其微創(chuàng)、直觀、準確的優(yōu)點而廣泛應(yīng)用于臨床，在宮腔病變的診斷與治療中占有重要地位。但由于陰道內(nèi)存在大量潛在致病菌，宮腔鏡經(jīng)宮頸操作存在宮腔感染的風(fēng)險，圍術(shù)期合理使用抗菌藥物具有積極的意義。目前，指導(dǎo)我國醫(yī)療機構(gòu)圍術(shù)期抗菌藥物使用的國家標準主要包括《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》、《國家抗微生物治療指南》以及《全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》等，但均未對宮腔鏡手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進行規(guī)范，使臨床用藥存在一定困惑。為優(yōu)化抗菌藥物的使用，我院臨床藥師查閱相關(guān)資料，對宮腔鏡手術(shù)圍術(shù)期合理使用抗菌藥物進行宣教和干預(yù)，現(xiàn)將干預(yù)前后抗菌藥物的使用情況進行分析，探討臨床藥師在宮腔鏡手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物合理使用中的干預(yù)效果。
1 資料與方法
1.1 資料來源
通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）抽取我院2014 年7－9 月（干預(yù)前）、2014 年10－12 月（干預(yù)后）宮腔鏡手術(shù)治療的患者病歷，各250 例，均包括宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)（Transcervicalresection of polyp，TCRP）80 例、宮腔鏡宮腔粘連切除術(shù)（Transcervical resection of adhesion，TCRA）80 例、宮腔鏡下取環(huán)術(shù)（Transcervical removal of intrauterine device，TCRI）30 例、宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)（Transcervical resection of myoma，TCRM）40 例、宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)（Transcervical resectionof septa，TCRS）20 例。入選患者術(shù)前體溫正常、血常規(guī)正常、白帶常規(guī)清潔度Ⅰ～Ⅱ度，未合并高血壓、糖尿病及其他內(nèi)科疾病。干預(yù)前組患者，年齡18～38 歲，平均年齡（26.71±4.76）歲；干預(yù)后組患者，年齡17～36 歲，平均年齡（27.85±7.13）歲。兩組患者的年齡、病情及手術(shù)方式等臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 觀察指標
通過回顧性研究方法對500 例病例資料中抗菌藥物的使用情況進行分析，統(tǒng)計內(nèi)容包括用藥指征、藥物選擇、用法用量、用藥時機、術(shù)中是否追加使用、用藥療程、聯(lián)合用藥、抗菌藥物使用率及使用強度等指標，對干預(yù)前后合理用藥情況進行比較。
抗菌藥物使用強度（Antibiotics use density，AUD）采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的限定日劑量（DDD）方法，以平均每日每百張床位所消耗抗菌藥物的DDD值表示。
1.3 干預(yù)方法
以中華醫(yī)學(xué)會婦科內(nèi)鏡學(xué)組2012 年制定的《婦科宮腔鏡診治規(guī)范》、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（ACOG）2009 年發(fā)布的104號公告《婦科手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用》、加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（SOGC）2012 年發(fā)布的《婦科抗菌藥物預(yù)防指南》、法國國家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（CNGOF）2013 年制定的《宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防指南》[9]以及SOGC 2014 年發(fā)布的《降低宮腔內(nèi)避孕器置入時的感染風(fēng)險實踐指南》等，結(jié)合我院根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定的《宮腔鏡手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用規(guī)范》，對宮腔鏡操作預(yù)防使用抗菌藥物的指征、用藥品種、時機、療程、聯(lián)合用藥等方面進行細化規(guī)范，使醫(yī)師更具操作性。
由我院醫(yī)務(wù)科、藥劑科、院感科和檢驗科共同組成抗菌藥物合理使用管理小組，以臨床藥師為主體干預(yù)宮腔鏡手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的使用。臨床藥師與臨床科室主任及時溝通，探討宮腔鏡圍術(shù)期存在的不合理用藥情況，獲得科室主任的理解與支持；在臨床科室開展宮腔鏡合理應(yīng)用抗菌藥物專題講座，詳細講解《宮腔鏡手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用規(guī)范》，解答醫(yī)師疑問；深入臨床參與藥物治療，為醫(yī)師提供用藥指導(dǎo)，實時監(jiān)護宮腔鏡手術(shù)患者，就不規(guī)范使用抗菌藥物的情況及時與醫(yī)師溝通；對宮腔鏡手術(shù)患者的出院病歷進行抗菌藥物專項點評，醫(yī)務(wù)科每月在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上通報抗菌藥物的使用率、使用強度及專項點評結(jié)果。干預(yù)結(jié)果與醫(yī)師獎金、評優(yōu)、職稱晉升掛鉤。
1.4 評價標準
宮腔鏡手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的使用尚無統(tǒng)一標準，臨床藥師查閱指南、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[3，6-10]及我院《宮腔鏡手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用規(guī)范》中對不同宮腔鏡手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的指征進行細化的規(guī)定（如宮腔鏡檢查術(shù)、宮腔鏡下息肉手術(shù)、宮內(nèi)節(jié)育器的放置/取出不推薦使用抗菌藥物預(yù)防圍術(shù)期感染；TCRM、TCRS、TCRA、子宮輸卵管造影、輸卵管通液術(shù)是否使用抗菌藥物視患者具體情況而定；一般術(shù)前單劑量使用抗菌藥物，總療程≤24 h），以此為標準對我院宮腔鏡手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進行干預(yù)和合理性評價。
1.5 統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 抗菌藥物使用率及使用強度
對宮腔鏡手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物進行分層管理，干預(yù)前我院宮腔鏡手術(shù)抗菌藥物使用率為82.40％，干預(yù)后TCRI基本不用抗菌藥物，抗菌藥物使用率降至57.20％；干預(yù)前AUD為47.02 DDDs/（100 人·d），干預(yù)后降至23.30 DDDs/（100 人·d），干預(yù)前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。干預(yù)前后圍術(shù)期抗菌藥物使用情況比較見表1。
2.2 抗菌藥物品種選擇及聯(lián)用
宮腔鏡術(shù)后感染多為陰道內(nèi)寄生的潛在病原菌所致的內(nèi)源性感染，主要致病菌為需氧的大腸桿菌、鏈球菌，以及厭氧的消化鏈球菌、消化球菌、脆弱類桿菌、沙眼衣原體、淋病奈瑟球菌、人體支原體、解脲支原體等。干預(yù)前后圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物均以第一、二代頭孢菌素為主，表明我院經(jīng)過3 年的抗菌藥物專項整治，抗菌藥物的品種選擇趨于合理。此次干預(yù)主要針對頭孢菌素類過敏的患者改用青霉素類藥品的問題，青霉素類藥品抗菌譜窄，易發(fā)生過敏反應(yīng)，難以覆蓋宮腔鏡術(shù)后感染的常見菌群，不建議作為圍術(shù)期的預(yù)防用藥。臨床藥師干預(yù)后青霉素類抗菌藥物使用率由2.87％降至1.07％。另一個干預(yù)重點為抗菌藥物聯(lián)用，宮腔鏡經(jīng)陰道操作可聯(lián)用硝基咪唑類覆蓋厭氧菌，但部份病例在使用頭霉素類藥品的情況下聯(lián)合硝基咪唑類藥品預(yù)防用藥。臨床藥師干預(yù)后宮腔鏡手術(shù)圍術(shù)期聯(lián)合使用抗菌藥物基本合理。干預(yù)前后抗菌藥物的品種比較見表2。
2.3 預(yù)防用藥給藥時機及療程
宮腔鏡手術(shù)圍術(shù)期給藥時機應(yīng)為術(shù)前0.5～1 h，宮腔鏡手術(shù)一般歷時短，術(shù)中無需追加抗菌藥物。干預(yù)前，我院宮腔鏡手術(shù)抗菌藥物預(yù)防用藥常規(guī)在48 h 內(nèi)停藥，臨床藥師對不同類別的宮腔鏡手術(shù)抗菌藥物使用療程進行細化及分層干預(yù)：手術(shù)時間≤1 h，要求術(shù)前單劑量給藥；手術(shù)時間＞1 h，建議預(yù)防用藥時間≤24 h。干預(yù)后抗菌藥物用藥療程基本符合要求，56.64％的病例在24 h 內(nèi)停藥。干預(yù)前后抗菌藥物的療程比較見表3。
2.4 抗菌藥物合理使用情況
參照我院《宮腔鏡手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用規(guī)范》，對宮腔鏡手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用的合理性進行評價。干預(yù)后，抗菌藥物的療程明顯縮短，用藥指征的合理率從干預(yù)前的56.80％升至干預(yù)后的82.52％，療程的合理率從干預(yù)前的49.51％升至干預(yù)后的79.02％，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)前后抗菌藥物合理使用情況比較見表4。
討論
依據(jù)我國現(xiàn)行切口分類的抗菌藥物使用管理為基礎(chǔ)，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會在《抗菌藥物在圍術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》中將手術(shù)切口分為4 類：Ⅰ類（清潔）切口抗菌藥物使用應(yīng)進行嚴格控制，要求抗菌藥物使用率≤30％；Ⅱ類（清潔-污染）切口與Ⅲ類（污染）切口手術(shù)有指征時預(yù)防使用抗菌藥物；Ⅳ類（污染-嚴重污染）切口手術(shù)有指征時治療性使用抗菌藥物。而宮腔鏡手術(shù)切口分類存在分歧，無切口、零切口、Ⅰ類切口、Ⅱ類切口均有，難以套用相關(guān)指南對其圍術(shù)期抗菌藥物的使用進行規(guī)范管理。我院對此類手術(shù)抗菌藥物管理無據(jù)可依，導(dǎo)致抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象普遍，圍術(shù)期抗菌藥物使用率、AUD、不合理用藥率較高。臨床藥師在抗菌藥物用藥干預(yù)方面積累了豐富的經(jīng)驗，在圍術(shù)期合理用藥中起到了一定效果，但臨床藥師干預(yù)宮腔鏡手術(shù)合理用藥方面的研究較為少見。
鑒于抗菌藥物管理及合理用藥的迫切要求，筆者查閱國內(nèi)外指南及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對指南中涉及宮腔鏡手術(shù)抗菌藥物使用情況進行歸納與總結(jié)，但國內(nèi)外對抗菌藥物的使用意見尚不統(tǒng)一?！秼D科宮腔鏡診治規(guī)范》提及宮腔鏡術(shù)后酌情使用抗菌藥物預(yù)防感染，但未詳細闡述。國外的指南對抗菌藥物使用的意見基本一致，ACOG 的《婦科手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用》[5] 認為，宮腔鏡手術(shù)（包括TCRM、TCRP、TCRS、TCRA、子宮內(nèi)膜活檢）、宮內(nèi)節(jié)育器的放置/取出、子宮輸卵管造影、輸卵管通液術(shù)、診斷性刮宮等操作可能損傷宮頸內(nèi)口，
使陰道和宮頸的微生物在子宮內(nèi)膜和輸卵管種植，但術(shù)后感染很少發(fā)生，且常傾向于發(fā)生在有盆腔感染病史或手術(shù)時發(fā)現(xiàn)既往有盆腔炎的患者中，如輸卵管積水。因此，普通宮腔鏡操作不推薦預(yù)防使用抗菌藥物，對于有盆腔炎病史或在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)有輸卵管損傷史的患者應(yīng)考慮使用抗菌藥物。SOGC的《婦科抗菌藥物預(yù)防指南》[6]中指出，單純的宮腔鏡檢查術(shù)無需預(yù)防使用抗菌藥物（證據(jù)級別ⅡD），安環(huán)術(shù)不推薦使用抗菌藥物（證據(jù)級別ⅢE）。CNGOF的《宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防-臨床實踐指南》的意見為，診斷性宮腔鏡檢查或手術(shù)前、中、后均不建議采取抗菌藥物預(yù)防（證據(jù)級別B級）。SOGC的《降低宮腔內(nèi)避孕器置入時的感染風(fēng)險》[8]指南中指出，宮腔內(nèi)置入避孕器前不推薦常規(guī)預(yù)防使用抗菌藥物，但可被用于明確有高風(fēng)險的情況（證據(jù)級別ⅠC）。綜合國內(nèi)外的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及我院的實際情況制定的《宮腔鏡手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用規(guī)范》對不同的宮腔鏡操作抗菌藥物的使用指征進行細化：宮腔鏡檢查術(shù)、單純的取/放環(huán)術(shù)及宮內(nèi)膜/息肉手術(shù)不推薦抗菌藥物預(yù)防圍術(shù)期感染；其他的宮腔鏡手術(shù)視患者的具體情況而定；對既往有盆腔炎病史或輸卵管病史的患者可考慮使用抗菌藥物。通過不同宮腔操作的抗菌藥物使用分層管理，其使用率和AUD逐漸下降。
臨床藥師以《宮腔鏡手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用規(guī)范》為標準進行藥學(xué)干預(yù)，醫(yī)師表示能有效促進抗菌藥物的合理使用，但對TCRA的抗菌藥物使用提出異議。宮腔粘連常因?qū)m內(nèi)既往感染所致，TCRA使用抗菌藥物可以治療及預(yù)防手術(shù)操作引起的粘連。為了消除醫(yī)師和患者的顧慮，規(guī)范TCRA抗菌藥物的使用，臨床藥師積極查找循證證據(jù)，CNGOF指南指出，尚無任何比較性數(shù)據(jù)證明抗菌藥物對術(shù)前/后粘連有預(yù)防作用。鑒于宮腔鏡操作不當容易導(dǎo)致宮內(nèi)感染，臨床藥師引入宮腔粘連的MARCH分類[15]進行分層管理：MARCH分類為輕度粘連的患者不推薦使用抗菌藥物；中/重度粘連的患者行TCRA可以使用抗菌藥物，但應(yīng)在24 h 內(nèi)停藥。同時，醫(yī)師手術(shù)操作必須精細、器械消毒必須嚴格，而不是依靠抗菌藥物來預(yù)防術(shù)后粘連。安全、有效、經(jīng)濟是合理用藥的核心，臨床藥師通過采取積極的藥學(xué)干預(yù)措施，規(guī)范宮腔鏡手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的合理使用，減少耐藥菌株的產(chǎn)生和藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，體現(xiàn)了藥學(xué)干預(yù)的可行性和有效性。臨床藥師應(yīng)充分發(fā)揮專業(yè)技能和主觀能動性，在合理用藥工作中進一步發(fā)揮自己的作用。
參考文獻（略）
來源：《中國藥房》雜志2016年第27卷第5期
