有人不在乎也在問(wèn)痛風(fēng)怎么辦？

周先生，60多歲，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，尿酸572μmol/L。一年前第一次門(mén)診后，我給他開(kāi)出治療方案，要求他半年內(nèi)一個(gè)月到門(mén)診復(fù)診一次，要他來(lái)勤點(diǎn)，他不肯。說(shuō)每次從南充過(guò)來(lái)，要坐火車(chē)，太遠(yuǎn)。后來(lái)就失聯(lián)了，將近一年沒(méi)有出現(xiàn)，門(mén)診電話隨訪也不接。

一天，痛風(fēng)病區(qū)要我參與會(huì)診一位病人。我一看病歷，原來(lái)是周先生。他因?yàn)榧毙酝达L(fēng)入院，診斷是慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，入院后治療采用消炎止痛。

住院醫(yī)師會(huì)診的原因是他的肌酐逐漸升高，雖然臨床癥狀在改善，但是他出現(xiàn)了輕度蛋白尿、腰部輕度水腫，內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）75ml/min，這是典型慢性尿酸性腎病的明顯表現(xiàn)。

他是怎么在短短一年間從急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎到慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，而且出現(xiàn)慢性尿酸性腎病的呢？起初我百思不得其解，待到問(wèn)他原因，他也是支支吾吾不肯說(shuō)。

我對(duì)周先生說(shuō)：“周先生，年輕的尿酸性腎病患者如果不及時(shí)治療，晚期腎小球功能受損，會(huì)呈現(xiàn)尿毒癥狀態(tài)。您的痛風(fēng)究竟是怎么回事呢？”

周先生回答道：“劉醫(yī)生，實(shí)在不好意思。您當(dāng)時(shí)雖然給了我治療方案，但是我回家，遇到了一位醫(yī)生，他說(shuō)您開(kāi)的藥太多了，就幫我簡(jiǎn)化了一下。結(jié)果，您都看到了?！?/p>

我繼續(xù)問(wèn)他：“怎么簡(jiǎn)化的呢？”

他說(shuō)：“這個(gè)醫(yī)生就給我留了一種藥，秋水仙堿。他說(shuō)這個(gè)藥降尿酸又止痛，別的藥都可以不要。您說(shuō)我這痛風(fēng)該怎么辦？”

我一聽(tīng)，恍然大悟，明白了問(wèn)題所在。不少患者和周先生一樣，雖然到醫(yī)院就診，仍然不明白痛風(fēng)應(yīng)該怎么做。我是成都西部痛風(fēng)風(fēng)濕醫(yī)院痛風(fēng)科醫(yī)生劉良運(yùn)，今天我就來(lái)講講，患上痛風(fēng)該怎么辦的問(wèn)題。

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎怎么辦？

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)發(fā)展自然病程的第一階段，之后就是間歇期、慢性期以及痛風(fēng)性腎病期。急性痛風(fēng)性單關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，就代表了患者從無(wú)癥狀高尿酸血癥時(shí)期正式進(jìn)入了痛風(fēng)的臨床階段。

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是尿酸鈉鹽在關(guān)節(jié)及其關(guān)節(jié)周?chē)M織以結(jié)晶形式沉積引起的急性炎癥反應(yīng)，典型的臨床特征是急性發(fā)作的劇烈的第一跖趾關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅腫熱痛，也常見(jiàn)踝膝以及其他跖趾關(guān)節(jié)。通常患者會(huì)在無(wú)任何先兆的夜晚或凌晨關(guān)節(jié)劇痛而驚醒，痛如刀割，在24~48小時(shí)疼痛就會(huì)達(dá)到最高峰。

出現(xiàn)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，首先不要慌張，也不宜自行處理，應(yīng)該立即到醫(yī)院就診，空腹抽血檢查血尿酸，而且治療最好在起病后24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始，治療越早越有利于病情。

• 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的一般治療：①臥床休息，將患部固定在高于心臟的位置，避免受累關(guān)節(jié)負(fù)重，減少勞累，避免關(guān)節(jié)損傷；因?yàn)槟蛩猁}在低溫環(huán)境下溶解度降低，所以注意患處保暖，避免受涼，穿鞋舒適；一般關(guān)節(jié)疼痛緩解72小時(shí)后恢復(fù)活動(dòng)；②控制嘌呤飲食，急性期將嘌呤飲食控制在100mg/日，避免內(nèi)臟、海鮮等富含嘌呤的飲食；攝入食物總熱量要比平時(shí)低20%，蛋白質(zhì)攝入量要適中，脂肪和糖類(lèi)食物加以限制，但是要注意營(yíng)養(yǎng)均衡，合理搭配。③嚴(yán)格限制酒精，最好戒酒，因?yàn)榫凭芤种颇I尿酸排泄和促進(jìn)尿酸合成，能加重急性痛風(fēng)的疼痛；多喝水，選用白開(kāi)水、純凈水，攝入2500ml~3000ml為宜，保持尿量在2000ml以上，但是腎功能不全者應(yīng)該控制攝入量。④初次使用降低尿酸藥物可能導(dǎo)致血液中尿酸水平明顯波動(dòng)，加重急性痛風(fēng)發(fā)作，所以在初次發(fā)作時(shí)應(yīng)該盡量避免；但是如果在降尿酸過(guò)程中發(fā)作急性痛風(fēng)，不需要停用降尿酸藥物。

• 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的藥物治療：①緩解癥狀治療，目前常用的消炎鎮(zhèn)痛藥物包括秋水仙堿，吲哚美辛、塞來(lái)昔布、雙氯芬酸鈉、依托考昔等非甾體抗炎藥（NSAIDs），可的松、潑尼松、地塞米松、倍他米松等糖皮質(zhì)激素，及抗TNF-α抗體（依那西普）和IL-β拮抗藥（阿那白滯素）等生物制劑，請(qǐng)遵醫(yī)囑在適當(dāng)?shù)那闆r下單藥使用或聯(lián)合治療。②堿化尿液治療，目前常用的堿化尿液藥物包括碳酸氫鈉（小蘇打）、枸櫞酸氫鉀鈉等，通常讓尿液pH值維持在6.2~6.9以?xún)?nèi)，注意監(jiān)測(cè)尿液酸堿度，pH值＞7.0導(dǎo)致尿液過(guò)度堿化容易形成草酸鈣或其他類(lèi)型腎結(jié)石，或者在尿酸結(jié)石表面形成磷酸鹽外殼從而阻止其進(jìn)一步溶解。

通常情況下，急性痛風(fēng)發(fā)作可以持續(xù)數(shù)天乃至數(shù)周而自行緩解，進(jìn)入間歇期。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作緩解后，痛風(fēng)癥狀全部消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)會(huì)恢復(fù)。但是這時(shí)候更要引起注意，接下來(lái)就該進(jìn)行降尿酸治療。

痛風(fēng)間歇期該如何降尿酸？

當(dāng)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的癥狀減輕后，就會(huì)進(jìn)入間歇期。降尿酸治療一般在急性炎癥控制后開(kāi)始。當(dāng)痛風(fēng)患者經(jīng)過(guò)非藥物治療血尿酸仍然＞420μmol/L時(shí)，就應(yīng)該進(jìn)行降尿酸藥物治療；對(duì)于痛風(fēng)患者血尿酸應(yīng)維持在≤360μmol/L，對(duì)于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀長(zhǎng)期不緩解、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或有痛風(fēng)石患者，血尿酸應(yīng)該＜300μmol/L。

間歇期是降尿酸治療最佳時(shí)機(jī)，一般間歇期的治療需要綜合考慮一下因素：痛風(fēng)的特異性危險(xiǎn)因素，包括血尿酸水平、既往發(fā)作次數(shù)、肝腎功能以及影像學(xué)特點(diǎn)；痛風(fēng)的臨床階段，是否有痛風(fēng)性腎病和痛風(fēng)石出現(xiàn)；一般危險(xiǎn)因素，患者年齡、肥胖程度、性別、飲食習(xí)慣、飲酒習(xí)慣、有無(wú)合并癥、藥物相互作用等。

對(duì)于間歇期降尿酸，通常是要求加強(qiáng)降尿酸治療的知識(shí)，提高用藥依從性和增加復(fù)診頻率，以便醫(yī)生根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整治療方案和藥物劑量，增強(qiáng)對(duì)患者的綜合管理。

• 非藥物治療降尿酸：①控制嘌呤飲食，間歇期將嘌呤飲食控制在150mg/日，控制嘌呤飲食可以將血尿酸下降60~90μmol/L，減少痛風(fēng)發(fā)作，縮短痛風(fēng)發(fā)作期時(shí)間，減少尿酸鹽沉積形成結(jié)石；②控制酒精攝入，酒精總攝入量與血尿酸升高呈正相關(guān)，所以一般建議戒酒，尤其是白酒和啤酒。③堅(jiān)持鍛煉，鼓勵(lì)進(jìn)行適當(dāng)?shù)娜缬斡?、壩壩舞、散步、騎自行車(chē)和慢跑等有氧運(yùn)動(dòng)，讓運(yùn)動(dòng)時(shí)心率達(dá)110~120次/分及少量出汗為宜。④控制體重，以達(dá)到理想體重（BMI）為宜，促進(jìn)整體健康，減肥應(yīng)該每月減1~2kg。⑤適量碳水化合物、蛋白質(zhì)和低脂、低鹽飲食，保持營(yíng)養(yǎng)均衡，攝入食物總熱量應(yīng)較正常飲食略低10%~15%，脂肪應(yīng)控制在40~50g/天，鹽控制在5g/天。⑥保持足夠的飲水量，建議多喝水，讓每日尿量在2000ml以上，分次飲水而不是渴時(shí)喝水。

• 藥物治療降尿酸：①抑制體內(nèi)尿酸生成的尿酸生成抑制藥，主要針對(duì)尿酸產(chǎn)生過(guò)量型痛風(fēng)患者，主要藥物包括別嘌醇、非布司他和托匹司他，別嘌醇對(duì)腎臟負(fù)擔(dān)較大，腎功能較差的患者必須減少用量；這時(shí)可以服用非布司他和托匹司他，這兩種藥物對(duì)腎臟負(fù)擔(dān)較小。②促進(jìn)體內(nèi)尿酸排泄的促尿酸排泄藥物，主要針對(duì)尿酸排泄能力低下患者，這類(lèi)藥物只要包括丙磺舒和苯溴馬隆，丙磺舒和青霉素等抗生素一起服用時(shí)，藥物的代謝會(huì)受到影響；苯溴馬隆通常和碳酸氫鈉一起服用，以免出現(xiàn)腎結(jié)石。③促進(jìn)尿酸分解的藥物，主要是拉布立酶，催化尿酸的氧化，形成比較容易排泄的藥物尿囊素，從而起到比較好的降尿酸效果。④當(dāng)痛風(fēng)患者為混合型高尿酸血癥時(shí)，需要將尿酸生成抑制藥和促尿酸排泄藥組合使用，但是服用促尿酸排泄藥后，尿液中的尿酸增多，有可能引起尿路結(jié)石，所以常常需要堿化尿液。

• 物理治療調(diào)代謝：臨床實(shí)踐證明，應(yīng)用光、電、溫?zé)?、磁?chǎng)等物理因子治療痛風(fēng)也有較好療效，通常物理治療包括紫外線、紅外線、低能量氦氖激光照射，可以改善局部血液循環(huán)和新陳代謝，且能夠消炎、止痛和緩解肌肉攣縮作用。①氦氖激光可以直接、間接做局部和神經(jīng)節(jié)照射，對(duì)于尿酸鹽溶解和吸收有一定促進(jìn)作用。②直流電離子倒入有電刺激和藥物的雙重作用，可以改善局部血液循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)代謝作用。③超短波、磁療、局部蠟療等溫?zé)岑煼?，也可以改善血液循環(huán)和促進(jìn)新陳代謝。

• 免疫吸附祛炎癥：免疫吸附治療是將高度特異性的抗原或抗體，或有特定物化親和力的物質(zhì)與吸附材料結(jié)合，職稱(chēng)吸附劑，以吸附清除體內(nèi)相應(yīng)的致病因子和血液內(nèi)游離的尿酸鹽晶體，達(dá)到凈化血液和治療痛風(fēng)的目的。免疫吸附治療可以相對(duì)特異性去除有害抗體或免疫復(fù)合物，更大程度保留痛風(fēng)患者血漿中的白蛋白和凝血因子等。

慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎怎么辦？

慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎患者痛風(fēng)多反復(fù)發(fā)作，累及多個(gè)關(guān)節(jié)，甚至沒(méi)有間歇期。治療上應(yīng)該在消炎鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，積極給予降尿酸治療。而相關(guān)的降尿酸治療方法與間歇期方法基本相同，與之不同的還包括以下情況：

• 消炎鎮(zhèn)痛預(yù)防治療：由于在降尿酸治療過(guò)程中常常出現(xiàn)急性痛風(fēng)的高發(fā)生率，因此在降尿酸治療開(kāi)始時(shí)，建議聯(lián)合藥物聯(lián)合預(yù)防性抗炎治療，一般首選口服低劑量秋水仙堿，腎功能不全者或是同時(shí)服用和秋水仙堿相互作用的藥物時(shí)需要酌情減量，也可以應(yīng)用低劑量非甾體抗炎藥物聯(lián)合PPI類(lèi)藥物或其他治療消化性潰瘍藥物。對(duì)于上述藥物不耐受或是禁忌癥者可以應(yīng)用低劑量潑尼松等，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。對(duì)于已經(jīng)有痛風(fēng)石形成的患者，可繼續(xù)預(yù)防性治療至血尿酸達(dá)標(biāo)后6個(gè)月。

• 痛風(fēng)石取石手術(shù)治療：嚴(yán)重的痛風(fēng)石可以采用手術(shù)治療，一般采用關(guān)節(jié)鏡、針刀鏡或痛風(fēng)石消融術(shù)治療，痛風(fēng)石取石手術(shù)的適應(yīng)癥主要包括：①痛風(fēng)石直徑＞1.5cm；②痛風(fēng)石影響關(guān)節(jié)功能；③痛風(fēng)石破潰或繼發(fā)感染，傷口經(jīng)久不愈；④痛風(fēng)石內(nèi)容物即將破潰流出；⑤痛風(fēng)診斷依據(jù)不足，需病理活檢；⑥為降低體內(nèi)的尿酸池，控制痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作；⑦痛風(fēng)石影響美觀；⑧痛風(fēng)石壓迫神經(jīng)、血管及肌腱。一般在術(shù)前降尿酸治療3~7天，讓血尿酸水平得到一定控制，在進(jìn)行手術(shù)治療，在摘除痛風(fēng)石的同時(shí)清理關(guān)節(jié)內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶及渾濁關(guān)節(jié)液中的大量炎癥介質(zhì)。

總之，痛風(fēng)出現(xiàn)后，規(guī)范降尿酸才是根本；為了預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作與復(fù)發(fā)，需要終生注意控制自己的尿酸值，不能有任何掉以輕心的時(shí)刻。只有改善生活方式、正確進(jìn)行治療，才能讓尿酸值恢復(fù)到正常數(shù)值，減少或避免急性痛風(fēng)再次發(fā)作，避免關(guān)節(jié)沉積尿酸鹽結(jié)晶，避免如周先生一樣出現(xiàn)慢性尿酸性腎病。