初診記錄：患者雙腿后部從臀下至膝窩下拘緊疼痛，雙腳拇趾等邊上三趾發(fā)麻、腳底板發(fā)熱，雙臂從上臂至前臂亦拘緊疼痛，胳膊屈伸時感覺筋疼，手指關(guān)節(jié)疼，吃飯時用筷子抄東西抄不著，口不渴，無汗，不煩，不嘔，不暈，食納不多，睡眠因四肢疼痛不舒不能安睡，小便夜間三四次、白天二三次，大便疙疙瘩瘩不順暢，舌苔白厚、脈沉。
十世遺風(fēng)
師兄，這個醫(yī)案很好，收藏了。
師兄勿氣，中醫(yī)就這么回事，自以為高明，不知謙遜，臨床疑惑不知改進，守著成法坐井觀天。
初看此醫(yī)案，為血虛受寒，當(dāng)歸四逆湯證，師兄用新加桂枝湯殊途同歸。
用了附子反增后腦勺疼痛，可以看出是表陽淤滯，附子反增淤滯。不知此人體質(zhì)如何？可以參照一下。
王曉軍
絕佳的醫(yī)案！支持李先生！還請您繼續(xù)發(fā)這樣的帖子，學(xué)習(xí)您的思路和方法是一種享受！
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用初診方----芍藥甘草湯加茯苓后即出現(xiàn)后腦勺疼，并不是用附子等藥后出現(xiàn)的，而后續(xù)治療中雖加上了附子、白術(shù)，后腦勺疼亦并未減輕，從這里引發(fā)我們可以認(rèn)為該患者即有陽虛寒凝的一面又有陰血弱的一面，李先生初診用芍藥甘草湯是正確的但又是不全面的，加一味茯苓卻又錯了，臆測此患者但或為瘦體，瘦人以濕為寶，今既用芍甘湯酸甘化陰意在緩其急，卻加入一味茯苓欲利濕反掣其肘，接診又加附子、白術(shù)之溫燥，更加傷陰損血，雖有黨參于其間，但其結(jié)果卻是少數(shù)服從多數(shù)，所幸未至久而增氣，故其疾雖未緩解，卻亦未引起加重，而先生更能慧眼卓識及時的減去方中溫燥滲利的苓、術(shù)、附，加入生姜大棗，一變而成為桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯的主營氣不足之方，真不愧神來之筆，非經(jīng)方高手而莫為也！在下唐突臆斷，不當(dāng)之處，望李先生指正為感！
李師
“聽人勸，吃飽飯”。十世兄弟來“助陣”，曉軍斑竹也力挺，那么我還是交代一下辨證思路吧，不然這個貼子放在理論版塊也不合適。
此案患者四肢拘緊疼痛，是以拘緊為主，因為我接診患者時，未見有疼痛難忍之狀，只是坐不多時需要站起來走一走，否則筋脈不舒。四肢拘緊，無疑是芍藥證。然而其疼痛是不是桂枝證呢？這個情況沒有見過，確實是心無定數(shù)。為慎重起見，第一方?jīng)]有與桂枝。這就象下棋一樣，看不明白的地方，放著不走，先走別處，靜觀其變，等待對方落子，出現(xiàn)變化，看明白了再走也不遲。
還有這個脈沉，也是不明之脈。脈沉，沒有寫明是沉虛還是沉實，一般是介于虛實之間，可以認(rèn)為是脈沉緩。
脈沉，也分陰陽。陽虛脈沉，是因無力浮起；陽郁脈沉，是因病在里或陽陷于里，郁而不能出；陰虛脈沉，是陰虛無以載陽。通常情況下，陽虛者脈沉虛，陽郁者脈沉實。
但也有例外，如抵當(dāng)湯證脈沉而微，就不能以脈作憑證，而要以證候“其人發(fā)狂，少腹硬滿，小便自利”為根據(jù)。
初診予芍藥甘草湯加茯苓，是根據(jù)舌苔白厚而加的。舌苔厚，一般情況是有兩個可能，一是濕滯，一是食滯。第一方服后，不見好轉(zhuǎn)，增后腦勺疼。后腦勺疼并四肢疼，桂枝證就確定了。是不是因為芍藥補陰，陰增逼陽，陽邪不得出，而后腦勺疼呢？
患者骨節(jié)疼，是不是附子證？這一點我也不能確定。但是考慮到脈沉，萬一是陽氣不足，與桂枝祛邪去疼則虛上加虛，故第二方加附子白術(shù)，加白術(shù)也是考慮那個舌苔。也不能多與，取二劑服，就是觀其服后有何變化，若取一劑，怕不能確定變化。因有芍藥、甘草為主藥，而且本為虛證，故不怕以附子白術(shù)各6g問路？
第二方服后，諸癥依舊，后腦勺依然疼。這就確定不是附子證。若是附子證，不可能服用二次，身疼、關(guān)節(jié)疼不見一點好轉(zhuǎn)。
反思，此案初診時就是新加湯證，而沒有附子證。
憑什么認(rèn)定沒有附子證呢？憑“腳底板發(fā)熱”。附子證即便是出現(xiàn)了欲臥涼地或欲跳井的表現(xiàn)，也一定是手足微寒，不會有“腳底板發(fā)熱”的表現(xiàn)。
當(dāng)歸四逆湯證是偏于外虛，當(dāng)有手足寒。新加湯證是偏于里虛，故有“腳底板發(fā)熱”。
附新加湯：
【原文】《傷寒論》第62條:發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。
【功用】 益不足之血，散未盡之邪。溫補其營衛(wèi)。
【主治】 脈沉遲，或痹，或四肢拘攣、心下痞塞者。
【歌訣】新加湯增芍姜量 更添人參使胃強 汗出身痛表里虛 扶正袪邪效能彰
本方證辨證要點為桂枝湯證身痛明顯，胃氣虛、脈沉遲者。本方證常見于急性病后期，或各種慢性病中，當(dāng)有表證和胃氣虛癥狀時，可進一步細(xì)審是否有本方證。表證未解而有里虛之候，治療必須扶里之虛，才解外之邪。假如另有厥逆、下利等證，本方則不能再用，應(yīng)按先救其里后救其表的定法治之。
