肥厚型心肌?。℉CM）是編碼心肌肌小節(jié)結(jié)構(gòu)蛋白基因突變所致的常染色體顯性遺傳疾病，通常以不對(duì)稱的左和/或右心室肥厚、心室容積變小、左心室充盈受阻和舒張期順應(yīng)性下降為特征，具有明顯的遺傳性和臨床特異性[1]。其心電圖多存在異常，表現(xiàn)為左心室高電壓、異常Q波、ST段抬高或壓低、巨大倒置T波等特點(diǎn)[2-3]。心電圖是一種簡(jiǎn)單有效經(jīng)濟(jì)的無(wú)創(chuàng)性方法，隨著心臟磁共振等影像學(xué)技術(shù)的普遍采用，肥厚部位與心電圖的相關(guān)性研究越來(lái)越精準(zhǔn)。本研究通過(guò)嚴(yán)格的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選出單純的HCM患者，精確分析HCM不同肥厚部位的心電圖特征，初步探討不同類型的HCM心電圖診斷流程。
收集大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2013年9月至2017年9月住院期間診斷為HCM患者272例，經(jīng)嚴(yán)格的排除標(biāo)準(zhǔn)后69例納入研究，男36例、女33例，平均年齡（60.70±10.48）歲。69例患者均行超聲心動(dòng)圖和心血管雙源CT檢查雙重確診，其中7例同時(shí)行心臟磁共振檢查，三者診斷符合才納入研究中。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)制定的HCM診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：成人中任何影像學(xué)證實(shí)（超聲心動(dòng)圖、心臟磁共振、心血管雙源CT）的在1個(gè)或多個(gè)左心室心肌節(jié)段的室壁厚度≥15 mm（或其一級(jí)親屬的室壁厚度≥13 mm），且排除引發(fā)心肌肥厚的其他原因。排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟器械植入者［起搏器、植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）、心臟再同步治療除顫器（CRT-D）等］、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（心血管雙源CT提示冠狀動(dòng)脈至少1支主要分支管腔直徑狹窄>50%）、高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、運(yùn)動(dòng)員心肌肥厚、心肌淀粉樣變、室間隔心肌切除術(shù)、室間隔心肌化學(xué)消融術(shù)、射頻消融術(shù)、先天性心臟病及其他疾病繼發(fā)心肌肥厚。本研究共收集272例患者，按順序排除無(wú)超聲心動(dòng)圖或心血管雙源CT或心臟磁共振45例、心電圖資料不全47例、植入起搏器或ICD/CRT-D 15例、行射頻消融術(shù)或化學(xué)消融術(shù)或室間隔切除術(shù)17例、高血壓和/或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病79例，最終共納入69例HCM患者（圖1）。所有患者簽署知情同意書，該研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。
注：ICD=植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器根據(jù)肥厚部位分為心尖肥厚組與非心尖肥厚組。其中心尖肥厚組分為Ⅰ組（單純心尖型，僅心尖肥厚）和Ⅱ組（心尖混合型，心尖合并室間隔或其他部位肥），非心尖肥厚組分為Ⅲ組（單純室間隔型，僅室間隔肥厚）和Ⅳ組（室間隔混合型，室間隔合并除心尖外肥厚）。包括患者年齡、性別、體重、臨床癥狀和體征、既往史、HCM家族史、左心室流出道梗阻、是否應(yīng)用β受體阻滯劑、心電圖、心血管雙源CT、心臟磁共振等結(jié)果。患者于安靜仰臥位行標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢測(cè)，通過(guò)馬奎特心電圖通用系統(tǒng)（marquette universal system of electrocardiography，MUSE）進(jìn)行心電圖數(shù)據(jù)分析，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的心內(nèi)科醫(yī)師分別獨(dú)立進(jìn)行校正。包括心率、QRS時(shí)限、校正的QT間期（QTc間期）、所有12導(dǎo)聯(lián)P波、S波振幅；Q波、R波、T波時(shí)限和振幅；ST段抬高或壓低的振幅。QTc間期是按心率校正的QT間期公式，QTc間期延長(zhǎng)為男性>450 ms、女性>470 ms。病理性Q波定義為相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)Q波振幅>0.3 mV或>同一導(dǎo)聯(lián)R波振幅的1/4，除外aVR導(dǎo)聯(lián)。QRS切跡（Notched QRS波）包括R′波、S波切跡、R波切跡、多個(gè)R′波、QRS波碎裂等，且排除束支傳導(dǎo)阻滯[5-6]。T波倒置為相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)T波振幅>0.1 mV，除外aVR導(dǎo)聯(lián)。T波倒置的振幅>1.0 mV為巨大倒置T波。Sokolow電壓指數(shù)為RV5+SV1，男性RV5+SV1>4.0 mV、女性RV5+SV1>3.5 mV為左心室高電壓。
采用中文版SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以Mean±SD表示，采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。69例HCM患者臨床基本資料（年齡、性別、體重、臨床癥狀和體征、既往史、HCM家族史、左心室流出道梗阻、是否應(yīng)用β受體阻滯劑）4組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
心率，Ⅲ組平均心率最快。Ⅰ組平均心率為（66.1±7.6）次/min，Ⅱ組平均心率為（68.1±7.9）次/min，Ⅲ組平均心率為（81.1±19.0）次/min，Ⅳ組平均心率為（70.5±16.2）次/min。平均心率Ⅲ組較Ⅱ、Ⅳ組快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。
QRS波電軸，多在正常范圍（-30°~+90°）。QRS波電軸平均值為Ⅰ組31.7°、Ⅱ組38.2°、Ⅲ組35.7°、Ⅳ組24.9°。QRS波電軸異常比例為Ⅰ組1例（11.1%）、Ⅱ組2例（11.1%）、Ⅲ組3例（21.4%）、Ⅳ組4例（14.3%）。4組間QRS波電軸異常比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
病理性Q波（深而不寬），Ⅳ組病理性Q波最常見(jiàn)，多見(jiàn)于V5、V6導(dǎo)聯(lián)（38.5%），Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)（30.8%）和Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)（46.2%）。Ⅰ組未見(jiàn)病理性Q波。左心室高電壓，Ⅱ組Sokolow電壓指數(shù)最大，左心室高電壓發(fā)生率最高（72.2%）。QRS波切跡，Ⅰ組未見(jiàn)QRS波切跡（表2）。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組均可見(jiàn)QRS波切跡，常見(jiàn)于Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)（圖2）。R波振幅，Ⅱ組R波振幅最大，主要表現(xiàn)在V3~V6導(dǎo)聯(lián)，以V4導(dǎo)聯(lián)為軸心（表2）。Ⅱ組R波時(shí)限最寬。
圖2 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組患者中QRS波切跡在12導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的比例QTc間期，Ⅲ組平均QTc間期最長(zhǎng)，易出現(xiàn)QTc間期延長(zhǎng)（表3）。
T波，倒置的T波或巨大倒置T波更容易出現(xiàn)在心尖肥厚組，包括Ⅰ組和Ⅱ組，主要分布在Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)（33.3%和66.7%）和V3~V6導(dǎo)聯(lián)（73.3%和86.7%），以V4導(dǎo)聯(lián)為軸心。Ⅲ、Ⅳ組在V3~V6導(dǎo)聯(lián)T波低平（表3）。
HCM是一種編碼心肌肌小節(jié)基因發(fā)生突變的常染色體顯性遺傳疾病，臨床表現(xiàn)并不特異，部分患者早期并無(wú)癥狀或癥狀輕微，易被忽視。心電圖往往在HCM患者的早期就已經(jīng)出現(xiàn)異常，是懷疑HCM的患者初診時(shí)最基本和最直接的手段，特別是對(duì)有HCM先證者的直系親屬的初步檢查和大規(guī)模的臨床篩查起到重要作用[7]。心電圖對(duì)于AHCM的早期識(shí)別和診斷意義明確，臨床上被廣泛采納應(yīng)用，但是對(duì)其他類型的HCM的診斷價(jià)值尚不明確。本文通過(guò)超聲心動(dòng)圖、心血管雙源CT和心臟磁共振3種影像學(xué)手段綜合評(píng)估各節(jié)段心室壁厚度、心室形態(tài)學(xué)等特征，精準(zhǔn)分析和研究HCM不同肥厚部位的心電圖特征，初步探討不同類型的HCM心電圖診斷流程（圖3）。圖3 不同類型的肥厚型心肌病心電圖診斷流程
不管是單純心尖型還是心尖混合型，只要有AHCM，心電圖上常出現(xiàn)倒置的T波，這種心電圖現(xiàn)象已經(jīng)廣為人知，倒置的T波多分布在Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)和V3~V6導(dǎo)聯(lián)，以TV4為軸心[8]。本研究中心尖肥厚型心肌病（AHCM）的平均年齡較低、心電圖多有巨大倒置T波（GNT）和左心室高電壓，這與劉璇等[9]關(guān)于心尖肥厚型心肌病與典型肥厚型心肌病比較的結(jié)果一致。倒置T波形成的機(jī)制尚未闡明，目前考慮與以下幾方面原因相關(guān)[10]：一是心尖部心肌細(xì)胞異常肥厚且排列紊亂，心內(nèi)膜面至心外膜面的動(dòng)作電位時(shí)限明顯延長(zhǎng)，心肌復(fù)極化順序反轉(zhuǎn)形成倒置T波；二是心室肌壁間小冠狀動(dòng)脈管壁增厚和管腔狹窄導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈在舒張時(shí)儲(chǔ)備受損，肥厚的室壁導(dǎo)致心室充盈壓增高，這些因素引起心尖部心內(nèi)膜缺血、缺氧參與倒置T波形成。心尖混合型除了巨大倒置T波，還易出現(xiàn)左心室高電壓、QRS波切跡，多分布在Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)，而AHCM卻未發(fā)現(xiàn)QRS波切跡。許多研究發(fā)現(xiàn)QRS波切跡與心肌纖維化或瘢痕改變密切相關(guān)，可出現(xiàn)在冠心病、急性心肌梗死等缺血性心肌病中，也可出現(xiàn)在擴(kuò)張型心肌病、HCM等非缺血性心肌病中[11-12]。心肌纖維化及瘢痕可引起局部心肌除極電活動(dòng)異常和除極方向的改變，面向局部纖維化或瘢痕的心肌組織上記錄到多相R波或S波切跡，從而在心電圖上表現(xiàn)為QRS波切跡。QRS波切跡與HCM的心肌細(xì)胞肥大、排序紊亂、纖維化導(dǎo)致心室內(nèi)電活動(dòng)不同步有關(guān)，可以作為HCM的心肌纖維化標(biāo)志[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)AHCM的心電圖如果出現(xiàn)QRS波切跡，其為心尖混合型可能性大。QRS波切跡可以作為心尖混合型與單純心尖型相區(qū)分的心電圖鑒別要點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)單純室間隔型的QTc間期平均值為4組中最長(zhǎng)，且單純室間隔型中部分患者存在QTc間期延長(zhǎng)，QTc間期延長(zhǎng)可能提示為室間隔肥厚型心肌病。HCM患者中部分存在QTc間期的延長(zhǎng)，不同肥厚部位的心肌肥厚程度、心肌纖維化、梗阻等可能影響QTc間期的長(zhǎng)短。QTc間期延長(zhǎng)是遺傳性長(zhǎng)QT綜合征、藥物誘發(fā)的QT間期延長(zhǎng)等潛在的致心律失常因子[15-17]。HCM患者中可能共存遺傳突變的長(zhǎng)QT綜合征基因，這將導(dǎo)致QT間期更容易延長(zhǎng)和繼發(fā)心律失常及心臟性猝死。Gray等[18]研究表明QTc間期延長(zhǎng)是HCM患者是否植入ICD的臨床預(yù)測(cè)因子。由于單純室間隔肥厚的HCM患者出現(xiàn)QTc間期延長(zhǎng)的比例高，這類患者可能需要更加積極QTc間期的日程監(jiān)測(cè)，規(guī)避其他可能引起QTc間期延長(zhǎng)的繼發(fā)因素，預(yù)防猝死發(fā)生。室間隔混合型易在左胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深而不寬的病理性Q波，多分布在Ⅰ、aVL、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)和V5、V6導(dǎo)聯(lián)，且V3~V6導(dǎo)聯(lián)T波通常低平。本研究中室間隔混合型病理性Q波最為常見(jiàn)，而心尖肥厚型等其他類型不易出現(xiàn)病理性Q波。病理性Q波的產(chǎn)生可能與透壁心肌纖維化減少局部電活動(dòng)以及室間隔或游離壁的非對(duì)稱性肥厚改變初始QRS波向量的方向有關(guān)[19]。目前研究表明，20%~50%HCM的患者在下壁導(dǎo)聯(lián)和胸前導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)深且窄的病理性Q波，伴相同導(dǎo)聯(lián)的直立T波[20-21]。因心室除極先從室間隔中1/3處開(kāi)始，而AHCM的肥厚部位多在心室壁下1/3處，故AHCM的病理性Q波很少見(jiàn)。病理性Q波常于心肌梗死出現(xiàn)，當(dāng)心電圖出現(xiàn)多導(dǎo)聯(lián)病理性Q波但患者無(wú)確切心肌梗死病史時(shí)，需考慮室間隔混合型HCM的可能。應(yīng)積極行相關(guān)檢查以鑒別，以便盡早發(fā)現(xiàn)和治療。本研究提示HCM出現(xiàn)單純左胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置可能提示AHCM；合并有左心室高電壓和下壁導(dǎo)聯(lián)的QRS波切跡，可能提示心尖混合型。如果沒(méi)有上述特征，QTc延長(zhǎng)可能提示單純室間隔型；如果合并左胸前導(dǎo)聯(lián)、側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)或者下壁導(dǎo)聯(lián)深而不寬的病理性Q波，可能提示室間隔混合型。不同肥厚部位HCM的心電圖各有特征，是預(yù)測(cè)HCM類型的有力手段，對(duì)于臨床建立不同類型的HCM心電圖診斷流程有很大的幫助。本研究存在一定局限性。首先，樣本量偏小，單中心研究，可能存在選擇偏倚。其次，一些特殊肥厚類型HCM的患者可能重疊存在于4組之間，不易被分組[22]。第三，部分HCM患者的心電圖在病程發(fā)展中存在演變。本研究旨在通過(guò)單中心小樣本研究初步探討不同類型的HCM心電圖診斷流程，以后還需多中心更大樣本的研究詳細(xì)制定心電圖的診斷策略。中英文摘要、參考文獻(xiàn) 略
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