一、左側(cè)旁路解剖
旁路的形成是發(fā)育過程中遺留的。在胚胎早期，房室心肌是相連的。發(fā)育過程中心內(nèi)膜墊和房室溝組織形成中央纖維體和房室環(huán)，隔斷了房室間心肌的聯(lián)系而只能通過房室結(jié)聯(lián)系，保證了正常的房室傳導(dǎo)。朱曉曉心電資訊
但有時遺留一些散在的房室間相連的心肌，則成為異常房室旁路。由于二尖瓣環(huán)的前間隔處是纖維三角，不會產(chǎn)生心肌纖維，因此除左前間隔外，房室環(huán)的任何部位都可能發(fā)生房室旁路。
左側(cè)旁路的發(fā)生率為 ５９％，多于右側(cè)旁路的發(fā)生比例，且其消融成功率為９０％ ～１００％，復(fù)發(fā)率 ＜５％，左側(cè)旁路位于二尖瓣環(huán)周圍。右前斜位 ３０°，二尖瓣環(huán)平面向上與脊柱成角 ４５°，左前斜位下 ４５°，二尖瓣環(huán)可充分展開，采用不同的透視體位，可以充分判斷冠狀竇電極與二尖瓣環(huán)之間的關(guān)系。朱曉曉心電資訊
一般認(rèn)為，冠狀竇繞二尖瓣環(huán)走行，冠狀竇電極是左側(cè)旁路消融定位的理想路標(biāo)。但是，冠狀竇的左側(cè)段到左后側(cè)段正常位于二尖瓣環(huán)上方 １０ｍｍ處，包繞左房壁走行。朱曉曉心電資訊
因此，消融電極在影像學(xué)上，應(yīng)置于冠狀竇下方約 １０ｍｍ處。冠狀竇電極最大限度可插送越過心臟鈍緣，達(dá)二尖瓣環(huán)前側(cè)段。多極標(biāo)測電極間距為 １０ｍｍ，有助于雙極電圖記錄局部電位，較精細(xì)地定位旁路。朱曉曉心電資訊
二、左側(cè)旁路分類
左側(cè)旁路分為顯性房室旁路 （圖 ３－１－１）與隱匿性房室旁路。
左側(cè)顯性房室旁路又叫 Ａ型預(yù)激，預(yù)激綜合征是指心室肌被特殊傳導(dǎo)通路部分或完全預(yù)先激動，Ｗｏｌｆ、Ｐａｒｋｉｎｓｏｎ和 Ｗｈｉｔｅ于 １９３０年首先描述了有異常 ＱＲＳ波群和陣發(fā)性心動過速的短 ＰＲ間期綜合征，故又稱 ＷＰＷ綜合征。朱曉曉心電資訊
有左側(cè)房室旁路的患者，激動可以通過房室旁路和房室結(jié)前傳，導(dǎo)致不同程度的 ＯＲＳ融合波，或僅通過房室旁路前傳 （完全性預(yù)激）。有的左側(cè)房室旁路不具有前傳功能而只具有逆?zhèn)鞴δ?，心電圖無預(yù)激圖形，但可與房室結(jié)匹配形成心動過速而稱為隱匿性左側(cè)旁路。
三、左側(cè)房室旁路體表心電圖定位方法
對于心電圖定位顯性旁路，歸納為以下四步：朱曉曉心電資訊
對于心電圖定位隱性旁路只能依據(jù)室上速心電圖的逆 Ｐ波在各導(dǎo)聯(lián)的極性進(jìn)行定位：
①當(dāng) Ｉ、ａＶＬ導(dǎo)聯(lián)的逆 Ｐ為負(fù)向時，旁路位于左游離壁。朱曉曉心電資訊
②Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ導(dǎo)聯(lián)的逆 Ｐ大多數(shù)均為負(fù)向，當(dāng)可以確定為正向時，提示旁路可能位于右前部。朱曉曉心電資訊
③心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)可見逆 Ｐ成左偏心表現(xiàn)即 Ｖ１ＲＰ＇＞Ｖ６ＲＰ＇且 ＲＰ＇＞７０ｍｓ。
四、左側(cè)房室旁路參與心動過速的方式
最常見的是順向型房室折返性心動過速，即房室結(jié)作為環(huán)形折返的前傳支而旁路則作為折返的逆?zhèn)髦?，表現(xiàn)為窄 ＱＲＳ心動過速 （圖 ３－１－２）。少見的是逆向型房室折返性心動過速，旁路作為前傳支，房室結(jié)為逆?zhèn)髦?，表現(xiàn)為寬 ＱＲＳ心動過速。
五、電生理檢查及心內(nèi)旁路定位
消融前應(yīng)先做完整的電生理檢查，目的：明確證實臨床診斷，確定旁路所在位置，證實旁路是心動過速參與者，為構(gòu)成折返環(huán)的一部分，測定心動過速誘發(fā)條件指導(dǎo)消融術(shù)后再評價。朱曉曉心電資訊
左側(cè)旁路的電生理檢查需要經(jīng)股靜脈或鎖骨下靜脈置入冠狀竇十極作為標(biāo)測電極，經(jīng)股靜脈途徑置入右室四極作為起搏電極，在無顯性預(yù)激的窄 ＱＲＳ波心動過速即隱匿性房室旁路中，以下電生理現(xiàn)象支持存在左側(cè)隱性旁路：心室起搏和心動過速時，心房逆?zhèn)鞒首笃男?；且心?Ｓ１Ｓ２程序刺激時，ＶＡ不隨 Ｓ１Ｓ２的縮短而延長，保持相對不變；心動過速時做心室期前刺激，當(dāng)期前刺激在希氏束電位出現(xiàn)時發(fā)出，可以引起 Ａ波提前，即在希氏束不應(yīng)期時心室刺激仍可沿房室旁路逆?zhèn)髦列姆?；心?Ｓ１Ｓ１起搏下快速靜脈推注 ＡＴＰ阻斷房室傳導(dǎo)的情況下 ＶＡ呈 １∶１逆?zhèn)?。朱曉曉心電資訊
部分病人可能存在一些特殊現(xiàn)象，如：朱曉曉心電資訊
① 各項電生理檢查均支持左側(cè)旁路但右室刺激時心房逆?zhèn)鞑⒉怀霈F(xiàn)左偏心且 ＶＡ并非呈 １∶１逆?zhèn)骺赡艽嬖谑议g傳導(dǎo)阻滯，可將四極置于流出道或?qū)⒋箢^電極置于左室進(jìn)行起搏進(jìn)一步鑒別。
② 各項電生理檢查均支持左側(cè)旁路尤其是左側(cè)游離壁旁路但冠狀竇電極激動順序不支持游離壁旁路時，需明確有無二尖瓣峽部阻滯，尤其既往行二尖瓣峽部線性消融或既往行左側(cè)游離壁旁路消融的患者，此時應(yīng)將冠狀竇電極置于更遠(yuǎn)端，跨越阻滯線以遠(yuǎn)，進(jìn)一步鑒別。關(guān)于左側(cè)旁路的定位，其定位描述不同于右側(cè)旁路的鐘表定位方法。左側(cè)旁路根據(jù)距離冠狀竇口的距離定位，從起點至遠(yuǎn)端分別為左后間隔旁路、左后壁旁路、左游離壁旁路、左前側(cè)旁路。
六、確定靶點
因旁路前傳或逆?zhèn)骺梢鹦氖一蛐姆孔钤缂?，電生理定位旁路的原理是在房室環(huán)上標(biāo)測出因旁路傳導(dǎo)而引起的最早激動點，將大頭電極置于此位置進(jìn)行精細(xì)標(biāo)測。準(zhǔn)確判斷靶點圖是非常重要的。朱曉曉心電資訊
左側(cè)旁路消融的靶點可以根據(jù)旁路前傳或逆?zhèn)鞣謩e標(biāo)測最早心室激動點、最早逆行心房激動點，在滿意靶點，若同時存在旁路電位則更為理想。鑒于許多旁路與瓣環(huán)斜交走行，房室兩側(cè)旁路插入位點相距可達(dá) ２ｍｍ，原則上，房側(cè)消融應(yīng)標(biāo)測逆?zhèn)?，室?cè)消融應(yīng)標(biāo)測前傳，隱匿性旁路參與順向型 ＡＶＲＴ時，最好以房側(cè)旁路電位記錄點為消融靶點。朱曉曉心電資訊
對于顯性旁路可以在竇性心律或心房起搏時在房室環(huán)上標(biāo)測心室最早激動的位置。大多數(shù)房室旁路的前傳都很快使旁路處雙極記錄的 Ａ波與 Ｖ波相連。術(shù)中常以雙極標(biāo)測的 Ａ波與 Ｖ波相融合二者間無等電位線來確定靶點圖，當(dāng)找不到 Ａ波與 Ｖ波相融的部位時應(yīng)以 Ｖ波出現(xiàn)最早的部位作為消融靶點。對于隱性旁路應(yīng)在心動過速發(fā)作或心室起博時在房室環(huán)上標(biāo)測心房的最早激動點（圖 ３－１－３）。朱曉曉心電資訊
若難以誘發(fā)順向型房室折返性心動過速或心動過速難以維持，需要在心室起搏下標(biāo)測最早逆?zhèn)?Ａ波，由于心室起搏時逆?zhèn)?Ａ波可能埋在 Ｖ波的終末部不易辨認(rèn)，因此需在竇性心律下根據(jù) ＡＶ比例先確定大頭所在部位是否為二尖瓣環(huán)。朱曉曉心電資訊
部分患者也可能因房室結(jié)逆?zhèn)鞴δ芰己枚狗渴医Y(jié)附近最早激動，因此在心室起搏下標(biāo)測則首先必須確定標(biāo)測的心房激動是經(jīng)旁路而非房室結(jié)逆?zhèn)鞯囊悦庹`導(dǎo)。最好在心動過速時進(jìn)行標(biāo)測。朱曉曉心電資訊
若心動過速難以誘發(fā)和維持，必須經(jīng)心室起搏標(biāo)測時，需同時采用雙極與單極，因為大多數(shù)房室旁路的逆?zhèn)鞫己芸欤蚨鎮(zhèn)?Ａ波緊隨 Ｖ波，Ａ波起始部難以辨認(rèn)，同時采用雙極與單極時，有時單極標(biāo)測比雙極標(biāo)測更易標(biāo)測出最早的逆?zhèn)?Ａ波，這是判斷靶點圖的常用方法。但遇到緩慢逆?zhèn)髋月返奶厥馇闆r下逆?zhèn)?Ａ波將與 Ｖ波分離，此時只能以 Ａ波最早出現(xiàn)來判斷靶點圖。
在確定了旁路在房室環(huán)的橫向位置后還要確定大頭電極縱向位置是否在房室環(huán)上，而不是遠(yuǎn)離房室環(huán)的心房或心室側(cè)。由于房室環(huán)將心房與心室隔開因此大頭電極在房室環(huán)上應(yīng)同時記錄到 Ａ波與 Ｖ波，二者的比例在不同部位標(biāo)測時有所不同。朱曉曉心電資訊 朱曉曉心電資訊
當(dāng)大頭電極置于房室環(huán)上時 Ｖ／Ａ應(yīng)為 ４∶１，當(dāng)大頭電極在房室環(huán)室側(cè)時 Ｖ／Ａ應(yīng)為 ＞４∶１，在側(cè)壁標(biāo)測時 Ａ波較大，在前后側(cè)壁及后間隔標(biāo)測時 Ａ波較小甚至剛剛可見。當(dāng)大頭電極在房室環(huán)房側(cè)標(biāo)測時 Ｖ／Ａ應(yīng)為 ＜４∶１，Ａ波較室側(cè)標(biāo)測時明顯增大。朱曉曉心電資訊
標(biāo)準(zhǔn)靶點圖應(yīng)具備以下條件：消融電極位于房室瓣環(huán)；可同時記錄到明確的ＡＶ波；ＡＶ比值為 １∶４～１∶１；Ｖ波較體表 δ波提前 ２０～４０ｍｓ。無論房側(cè)或室側(cè)消融的靶點圖均應(yīng)小 Ａ大 Ｖ波或 Ｖ波較體表最早 δ波起點提前≥２０ｍｓ。消融隱匿性旁路時可在心室起搏下進(jìn)行標(biāo)測和消融，有旁路電位是理想靶點，無旁路電位也可消融成功。朱曉曉心電資訊
左側(cè)旁路逆?zhèn)鲿r，旁路部位記錄的 ＶＡ通常融合，但是 ＶＡ融合部位不一定鄰近旁路。例如右室起搏經(jīng)右側(cè)旁路逆?zhèn)鲿r，二尖瓣環(huán)左側(cè)壁心房和心室激動均晚，并且可接近同時激動，因此在左側(cè)壁標(biāo)測可能表現(xiàn)為 ＶＡ融合，但是遠(yuǎn)離旁路位置，因此，追求靶點圖融合應(yīng)在宏觀方向確定的基礎(chǔ)上進(jìn)行，即首先區(qū)分是左側(cè)旁路，還是右側(cè)旁路，然后再確定融合程度。朱曉曉心電資訊
右心室起搏有時只經(jīng)房室結(jié)逆?zhèn)鳎唤?jīng)左側(cè)旁路逆?zhèn)?，可能存在室間傳導(dǎo)阻滯，可選擇不同部位起搏，將四極置于流出道或?qū)⒋箢^電極置于左室起搏進(jìn)一步鑒別，也可選擇不同周長起搏，并確定經(jīng)旁路逆?zhèn)鳌Ｖ鞎詴孕碾娰Y訊
左后間隔旁路逆行心房激動順序有特殊性，冠狀靜脈竇近、中、遠(yuǎn)段心房激動時間差別小，左后間隔旁路消融靶點圖的 Ａ波通常極小，有時二尖瓣環(huán)下解剖結(jié)構(gòu)不規(guī)則，可能需用不同的方向貼靠消融電極才能阻斷旁路傳導(dǎo)。朱曉曉心電資訊
確定靶點，除了腔內(nèi)電生理檢查，在影像學(xué)上，消融電極隨心動周期與冠狀竇電極同向運動，運動路線趨于固定，運動幅度趨于穩(wěn)定，說明消融電極與靶點貼靠良好，為理想靶點。
七、左側(cè)旁路消融
（一）消融導(dǎo)管選擇朱曉曉心電資訊
大頭導(dǎo)管根據(jù)其頂端彎曲程度的大小，分為大彎、中彎、小彎，根據(jù)旁路所在部位選擇不同的消融導(dǎo)管，對左后側(cè)壁旁路，首選中小彎消融導(dǎo)管，對左側(cè)壁旁路，首選中彎消融導(dǎo)管，對左前側(cè)壁旁路，消融導(dǎo)管選擇與左心室鉤掛方式有關(guān)，以平行于二尖瓣環(huán)鉤掛時，需要中大彎消融導(dǎo)管，以垂直于二尖瓣環(huán)鉤掛時，需要中小彎消融導(dǎo)管。為提高大頭電極的穩(wěn)定度，需選用長鞘支撐，左側(cè)旁路經(jīng)房間隔穿刺后，需應(yīng)用 Ｓｗａｒｔｓ鞘，通過控制大頭導(dǎo)管的彎曲程度使大頭電極穩(wěn)定在消融靶點部位。朱曉曉心電資訊
（二）消融途徑朱曉曉心電資訊
左側(cè)旁路的消融途徑分為經(jīng)主動脈逆行途徑、經(jīng)房間隔途徑、經(jīng)冠狀靜脈竇途徑，不同部位的旁路消融途徑可有不同選擇。
１經(jīng)主動脈逆行途徑
經(jīng)主動脈逆行途徑，尤其適用于左后間隔旁路及左后側(cè)壁旁路，在二尖瓣環(huán)心室側(cè)消融。
操作方法：穿刺右股動脈，留置 ７Ｆ動脈外鞘管，根據(jù)患者體重應(yīng)用肝素，１００ｕ／ｋｇ，隨后導(dǎo)管在動脈系統(tǒng)操作中，每隔 １小時加注肝素 １０００ｕ，右前斜位 ３０°為透視角度，經(jīng)股動脈置入消融導(dǎo)管，沿降主動上行至與主動脈弓交界部，導(dǎo)管頂端略打彎，沿主動脈弓前送，導(dǎo)管頭端自然轉(zhuǎn)彎向下至升主動脈，松開頭端彎曲，推送至出現(xiàn)阻力，或見頭端又自然彎曲，即達(dá)主動脈根部，此時加彎，跨越主動脈瓣口，導(dǎo)管頭端應(yīng)指向前方，跨越主動脈進(jìn)入左心室，順時針方向旋轉(zhuǎn)并回撤導(dǎo)管使導(dǎo)管伸直，完全松彎打直，頂端指向左心室心尖部。再退回左心室流入道，調(diào)整消融導(dǎo)管遠(yuǎn)端位置，使之利于完成鉤掛。
一般為緩慢回撤導(dǎo)管至距冠狀竇電極導(dǎo)管約 ２ｃｍ處，逆時針方向旋轉(zhuǎn)使導(dǎo)管頂端近趨垂直向下，如見導(dǎo)管隨心臟舒縮較大幅度上下跳動，即達(dá)二尖瓣環(huán)心室側(cè)，注意控制導(dǎo)管，以防跳出左心室，此處根據(jù)旁路所在位置控制消融導(dǎo)管鉤掛。朱曉曉心電資訊
調(diào)整消融導(dǎo)管指向準(zhǔn)備鉤掛部位，可選用右前斜位 ３０°及左前斜位 ４５°，右前斜位 ３０°使左心室長軸展開良好，易指引消融導(dǎo)管鉤掛到二尖瓣環(huán)下。左前斜位 ４５°這一角度有助判斷導(dǎo)管貼于間隔或游離壁。消融電極頭端與冠狀竇電極可垂直，可斜交，可行，但頂端必須指向旁路位點。若導(dǎo)管鉤掛滿意，消融導(dǎo)管與冠狀竇電極呈現(xiàn)同向運動。朱曉曉心電資訊
２經(jīng)房間隔途徑朱曉曉心電資訊
經(jīng)房間隔途徑，無論旁路位于后間隔或左后壁、側(cè)壁、游離壁，幾乎均可選用。合并股動脈途徑狹窄及迂曲的患者，首選經(jīng)房間隔途徑，經(jīng)房間隔途徑可以避免經(jīng)主動脈逆行途徑的相關(guān)并發(fā)癥，但潛在心房壁穿孔導(dǎo)致急性心包填塞和空氣栓塞的危險。與經(jīng)主動脈逆行途徑相比，消融成功率相似。朱曉曉心電資訊
經(jīng)房間隔途徑，首先依賴于成功的房間隔穿刺，穿刺成功后，置入 ８.５Ｆ房間隔鞘管 （ＳＬ１）至左心房。一般選用中大彎消融導(dǎo)管在左心房內(nèi)操作，易于抵達(dá)目標(biāo)靶點。前送或松彎則向左前側(cè)運動，回撤或打彎則向左后側(cè)運動，順時針方向旋轉(zhuǎn)則向房側(cè)運動，逆時針方向旋轉(zhuǎn)則室側(cè)運動。尋找理想靶點，對于顯性旁路，標(biāo)測最早前傳 Ｖ波，對于隱匿性旁路，標(biāo)測最早逆?zhèn)?Ａ波或 ＶＡ融合點，貼靠方式一般為垂直貼靠，若導(dǎo)管貼靠滿意，消融導(dǎo)管與冠狀竇電極呈現(xiàn)同向運動。
３經(jīng)冠狀靜脈竇途徑朱曉曉心電資訊
該方法較少應(yīng)用，若經(jīng)主動脈和經(jīng)間隔途徑消融均告失敗，則應(yīng)考慮旁路遠(yuǎn)離心內(nèi)膜而鄰近心外膜，經(jīng)冠狀竇或冠狀竇分支消融有望成功。若 Ｖ１導(dǎo)聯(lián) ＱＲＳ波主波向上，δ波正向，且Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ導(dǎo)聯(lián) δ波呈寬負(fù)向，且Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ導(dǎo)聯(lián)呈 ＱＳ型，應(yīng)考慮左后壁心外膜旁道可能，左后壁心外膜旁路的特征：二尖瓣環(huán)下最早心室激動點 ＡＶ融合不好，二尖瓣環(huán)心房側(cè)最早逆行心房激動點處 ＶＡ融合不好，并且經(jīng)心內(nèi)膜消融不能阻斷旁路傳導(dǎo)。
但應(yīng)注意，有時二尖瓣環(huán)下解剖結(jié)構(gòu)不規(guī)則，可能需用不同的方向貼靠消融電極才能阻斷旁路，而非心外膜旁路。操作時消融電極應(yīng)推送至冠狀竇，動作要輕柔，以防冠狀竇破裂，直達(dá)目標(biāo)位點細(xì)標(biāo)，導(dǎo)管頭端應(yīng)指向瓣環(huán)。朱曉曉心電資訊
（三）射頻消融朱曉曉心電資訊
１射頻輸出方式與能量大小
輸出方式可分為功率控制與溫度控制兩種。
現(xiàn)在溫控消融電極比較普及。溫控消融電極不易發(fā)生碳化。一般預(yù)設(shè)溫度 ６０～７０℃，功率 ５０～１００Ｗ。電極溫度傳感器反饋調(diào)節(jié)可使導(dǎo)管在接觸良好時以低功率消融，而導(dǎo)管不穩(wěn)定接觸不好時以高功率消融，最終達(dá)到最佳的消融效果。
采用功率控制的輸出大小必須合適，若功率設(shè)置太高，可能因溫度過高使大頭電極前端碳化，若功率設(shè)置太低，可能因溫度不夠而導(dǎo)致消融失敗或使復(fù)發(fā)率增高。每次放電的輸出功率根據(jù)旁路的位置和大頭電極的穩(wěn)定度來選擇：在室側(cè)消融，大頭電極穩(wěn)定度高時輸出應(yīng)較小，一般為 １５～３０Ｗ；在房側(cè)消融、大頭電極穩(wěn)定度差時，輸出應(yīng)較大，一般為 ２５～４５Ｗ?？刂戚敵鲎畲蠊β实臄?shù)值也應(yīng)按功率控制的原則來選擇，過大會導(dǎo)致大頭電極燒焦，若放電中達(dá)不到預(yù)設(shè)溫度，說明大頭電極穩(wěn)定度差，需調(diào)整大頭電極使之穩(wěn)定接觸；若大頭電極難以穩(wěn)定，則只能再增大輸出最大功率。
２放電消融及消融成功的標(biāo)志
消融成功與否與旁路打斷的時間密切相關(guān)，靶點圖確定后一般先采用 １０秒的試放電，在 １０秒內(nèi)有效則繼續(xù)鞏固消融，以 ５秒內(nèi)有效最為理想。１５秒內(nèi)有效提示靶點不準(zhǔn)但十分靠近，宜謹(jǐn)慎微調(diào)導(dǎo)管再試。１５秒無效則重標(biāo)靶點。較晚的旁路阻斷說明消融靶點與旁路尚有一定的距離，當(dāng)局部損傷擴(kuò)展后方能阻斷旁路。此時當(dāng)消融放電停止后，旁路會在短時間內(nèi)恢復(fù)或于術(shù)后復(fù)發(fā)。在有效消融靶點至少鞏固消融６０秒以上。朱曉曉心電資訊
理論上講，心肌組織加熱 ５５℃以上，持續(xù) ３０秒即產(chǎn)生不可逆的損傷，因而一般情況下加強(qiáng)放電 ６０秒已達(dá)目的；但若大頭電極不夠穩(wěn)定，可以延長至 ９０秒或更長時間。大頭電極放電時阻斷旁路可能有兩種情況：一種是旁路正好在大頭電極下方，此時只要功率合適，術(shù)后不易復(fù)發(fā)；另一種是旁路在大頭電極的旁邊，放電僅傷及旁路并未造成不可逆損傷，術(shù)后容易復(fù)發(fā)。朱曉曉心電資訊
因此，放電成功后，應(yīng)將大頭電極略向左和向右移動，左右再各放電一次，提高成功率，減少復(fù)發(fā)概率。顯性旁路消融成功特征為：體表心電圖 δ波消失、ＱＲＳ波變窄；朱曉曉心電資訊
心內(nèi)電圖原靶點處融合 Ａ波與 Ｖ波間期突然延長。隱性旁路消融成功的特征：在心動過速消融時心動過速終止于逆?zhèn)?；或于快速心室起?ＶＡ逆?zhèn)饔稍瓉淼?１∶１偏心性逆?zhèn)髯優(yōu)槭曳糠蛛x，無旁路逆?zhèn)?（圖 ３－１－４），有時房室結(jié)有逆?zhèn)鞴δ?，?dāng)旁路阻斷后仍可保持 １∶１傳導(dǎo)，但 Ａ波逆?zhèn)骷禹樞蛴稍瓉淼钠男阅鎮(zhèn)鬓D(zhuǎn)為房室結(jié)逆?zhèn)?，希氏束電圖逆Ａ領(lǐng)先。
３消融過程中需進(jìn)行阻抗監(jiān)測、溫度監(jiān)測、Ｘ線監(jiān)測，并注意患者的疼痛反應(yīng)，避免出現(xiàn)并發(fā)癥。朱曉曉心電資訊
４消融后電生理評價朱曉曉心電資訊
消融后必須進(jìn)行系統(tǒng)電生理檢查，評定消融效果，并驗證有無合并房室結(jié)雙徑路或多旁路的可能性。左側(cè)旁路消融成功的標(biāo)準(zhǔn)為：不能誘發(fā) ＡＶＲＴ，心室刺激呈中心性 ＶＡ文氏傳導(dǎo)或 ＶＡ分離，心房刺激呈中心性 ＡＶ文氏傳導(dǎo)。朱曉曉心電資訊
八、左側(cè)房室旁路特殊情況
１Ｃｏｕｍｅｌ現(xiàn)象
１９７３年法國心電圖與電生理專家 Ｃｏｕｍｅｌ提出，應(yīng)用體表心電圖結(jié)合心動周期值的變化可確定預(yù)激旁道位于左側(cè)或右側(cè)。預(yù)激綜合征病人不論旁道位于左側(cè)還是右側(cè)，常發(fā)生順向型房室折返性心動過速，心動過速的折返路徑中房室結(jié)傳導(dǎo)為前傳支，旁道為室房間的逆?zhèn)髦?，心房、心室均參加折返?/p>
順向型房室折返性心動過速發(fā)生時，心室除極順序正常，因此 ＱＲＳ波群時 ＜０１１秒，屬于窄 ＱＲＳ波群的心動過速。心動過速發(fā)作時合并功能性束支阻滯時，激動沿未發(fā)生阻滯的束支下傳，心室除極順序異常，ＱＲＳ波群 ＞０１２秒，屬于寬 ＱＲＳ波群的心動過速，分別出現(xiàn)完全性左束支或完全性右束支阻滯的心電圖圖形。當(dāng)預(yù)激綜合征的旁道所在部位的同側(cè)束支在心動過速時發(fā)生功能性束支阻滯時，心動過速的周期長度 （Ｒ－Ｒ間期）比不合并束支阻滯的心動過速周期長度延長 ３５ｍｓ以上。因此，應(yīng)用體表心電圖結(jié)合心動周期值的變化可確定預(yù)激旁道位于左側(cè)或右側(cè)。
２二尖瓣峽部阻滯
左側(cè)房室旁道消融過程中，借助冠狀竇電極在心動過速或心室起搏時激動順序的指示作用，是精確定位并成功消融旁道的重要條件。但消融術(shù)前或術(shù)中出現(xiàn)的二尖瓣峽部阻滯 （ＭＶＩ）常被誤診為多旁道，并延長手術(shù)時間，影響手術(shù)成功率。標(biāo)測中旁道定位欠精確、斜行旁道及多旁道致消融范圍廣泛、局部反復(fù)放電均可能是形成峽部阻滯的因素。
此外國外研究中較高的 ＭＶＩ發(fā)生率可能與較高比例房間隔穿刺法行左側(cè)旁道消融有關(guān)。主動脈逆行法標(biāo)測消融左側(cè)旁道因其操作相對簡單、較少引起嚴(yán)重并發(fā)癥是臨床中主要消融途徑，而經(jīng)靜脈穿刺房間隔途徑僅作為主動脈逆行法的補充。
與逆行法相比，前者適用于解剖走行異常、靠近心外膜或旁道位置偏前不利于貼靠的患者。此外在心室起搏標(biāo)測或心動過速發(fā)作時，因房間隔穿刺法更精確的標(biāo)測房內(nèi)最早的激動點，可更有效的提高手術(shù)成功率、減少復(fù)發(fā)率。因此在消融過程仍應(yīng)遵循個體化原則，選擇合理消融途徑。有文獻(xiàn)表明二尖瓣置換術(shù)后、再次消融術(shù)及局部解剖結(jié)構(gòu)薄弱也是影響術(shù)中 ＭＶＩ的因素。
但 Ｂｕｌａｖａ等的觀察中發(fā)現(xiàn)峽部阻滯的患者局部解剖結(jié)構(gòu)與未出現(xiàn)者無明顯差異。旁道消融過程中出現(xiàn)的心房激動順序、特性改變常是多旁道的證據(jù)。但術(shù)中出現(xiàn) ＭＶＩ?？梢鸸跔罡]電極中心房激動順序的改變。因此如何正確識別峽部阻滯是提高手術(shù)成功率、縮短手術(shù)時間、減少并發(fā)癥的重要方面。
判斷峽部阻滯的重要方法之一是：冠狀竇電極上激動順序或 ＶＡ間期的變動不影響 Ｈｉｓ束電極上心動過速周長及 ＶＡ間期。此外心室程序刺激無遞減傳導(dǎo)現(xiàn)象也是提示旁道尚未消融的實用方法。
左側(cè)旁道在消融點的遠(yuǎn)端且出現(xiàn)完全性峽部阻滯時，因冠狀竇記錄的逆?zhèn)?Ａ波激動順序有典型偏心性傳導(dǎo)轉(zhuǎn)變?yōu)轭?“向心性”傳導(dǎo)，易被誤診為伴有間隔部或右側(cè)旁道。除前述特點外，術(shù)中還可觀察到旁道附近 ＶＡ間期基本不變且提早于右側(cè)或間隔附近 ＶＡ間期；消融局部?？梢婋p電位，且 Ｖ波至第一個 Ａ波的間期基本不變；通過低位右房或心耳起搏也是快速判別 ＭＶＩ的重要手段。
旁道在消融點遠(yuǎn)端時且伴有不完全性峽部阻滯時，心房的激動順序仍表現(xiàn)為向心性。其腔內(nèi)心電圖表現(xiàn)為近、中段冠狀竇的 ＶＡ間期延長。旁道在消融點近端時，表現(xiàn)為遠(yuǎn)段冠狀竇的 ＶＡ間期延長。
３斜行旁路
鑒于許多旁路與瓣環(huán)斜交走行，房室兩側(cè)旁路插入位點相距可達(dá)２ｍｍ，原則上，房側(cè)消融應(yīng)標(biāo)測逆?zhèn)?，室?cè)消融應(yīng)標(biāo)測順傳，即心室側(cè)消融最好以最前向心室激動點為消融靶點，心房側(cè)消融最好以最早逆行心房激動點為消融靶點。朱曉曉心電資訊
４多旁路 朱曉曉心電資訊
房室多旁路和某些先天性心臟病有關(guān)，特別是常與三尖瓣的 Ｅｂｓｔｅｉｎ畸形合并發(fā)生，在 Ｅｂｓｔｅｉｎ畸形的患者中，３０％合并旁路，１０％有解剖學(xué)的右側(cè)旁路，而且多旁路者常見。朱曉曉心電資訊
多旁路特點及消融策略如下：多旁路相互影響是造成消融失敗的原因之一；多旁路中以顯性旁路多見；預(yù)激波與 ＱＲＳ極性多變，心動過速可多種形態(tài)，周期亦可不同；心電圖定位模糊或者矛盾，靶點位置與體表 ＥＣＧ定位可不符；在靶點放電時，局部 ＡＶ／ＶＡ分開，但預(yù)激圖形不變或變?yōu)榱硗庖环N形態(tài)，并可誘發(fā)另外一種心動過速；消融時先選擇最明確旁路進(jìn)行消融，即優(yōu)勢旁路，再尋找下一條旁路；對于顯性預(yù)激，提倡在竇性心律下逐條消融顯性旁路；合并多條旁路時，有時在良好靶點圖下放電消融阻斷旁路后體表心電圖變化不明顯，因此，成功阻斷旁路的標(biāo)準(zhǔn)為心內(nèi)電圖見 ＡＶ分離；消融結(jié)束后做詳細(xì)的電生理檢查，盡可能多觀察一段時間或用異丙腎上腺素、ＡＴＰ激發(fā)旁路顯現(xiàn)，以提高成功率，減少復(fù)發(fā)率。
５預(yù)激合并房撲、房顫 朱曉曉心電資訊
預(yù)激綜合征并發(fā)心房撲動和心房顫動并不常見，但可引起極快的心室率，尤其是 ＲＲ間期 ＜２５０ｍｓ的患者，可引起極快的心室率，可促發(fā)室速和室顫，常威脅生命。顯性旁路發(fā)生房顫時，最常用的方法是電復(fù)律后，在竇性心律下標(biāo)測旁道前傳的最早 Ｖ波進(jìn)行消融。亦可在房顫律下消融，以較體表 ｄｅｌｔａ波提前的最早心內(nèi)電圖 Ｖ波為靶點 （瓣環(huán)處），并在此放電。若寬 ＱＲＳ波突然消失，都變?yōu)檎?ＱＲＳ波，說明旁路前傳已被阻斷。但逆?zhèn)魇欠褡钄?，還要等復(fù)律后確定。朱曉曉心電資訊
九、并發(fā)癥
左側(cè)旁道射頻消融并發(fā)癥相對較少，在正規(guī)操作的情況下很少發(fā)生死亡，發(fā)生死亡的主要原因是導(dǎo)管穿破心壁導(dǎo)致急性心臟壓塞而未能及時發(fā)現(xiàn)和正確處理。常見并發(fā)癥如：朱曉曉心電資訊
１心包填塞 朱曉曉心電資訊
可發(fā)生于置入冠狀竇電極、穿刺房間隔、導(dǎo)管在左房操作等過程中，患者在術(shù)中或術(shù)后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)煩躁、冷汗、胸悶，血壓下降，脈搏加快，即應(yīng)想到發(fā)生急性心臟壓塞的可能，需立刻透視看心影，多采用左前斜位 ４５°下透視，呈雙心影，內(nèi)心影搏動明顯而外心影無搏動，可見心包腔內(nèi)透亮帶，即可確診。如有條件，亦可采用心臟超聲評估心包積液情況，若術(shù)中應(yīng)用 ＩＣＥ，可即刻觀察心包積液情況。發(fā)生心包壓塞后第一時間應(yīng)穿刺引流，必要時置管于心包腔內(nèi)不斷抽出積血。多數(shù)的急性心臟壓塞經(jīng)過這些處理后生命體征平穩(wěn)，如破口過大，或持續(xù)出血，需要請外科處理。朱曉曉心電資訊
２其他的嚴(yán)重并發(fā)癥朱曉曉心電資訊
還有三度房室阻滯、主動脈瓣損傷、大頭電極與二尖瓣腱索纏繞、穿刺部位血管損傷及外周動脈栓塞等。上述并發(fā)癥多發(fā)生于左后間隔旁道消融過程中或?qū)Ч懿环€(wěn)定，跨主動脈瓣過程中暴力操作，以及大頭電極逆?zhèn)飨谂缘肋^程中左室內(nèi)操作不規(guī)范等，尤其老年人合并血管迂曲的情況下，易出現(xiàn)血管相關(guān)的損傷。朱曉曉心電資訊
