房性心動(dòng)過速（AT）在臨床上相對少見，約占陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的5％～10％，它起源于竇房結(jié)以外左右心房的任一部分，無房室結(jié)和房室旁道的參與，其發(fā)生機(jī)制包括折返、異位自律性增高和觸發(fā)活動(dòng)。AT的治療可采用藥物治療、外科治療和消融治療等方式。正常情況下，抗心律失常藥物中毒劑量與治療劑量很接近，劑量稍超過有效量即可能導(dǎo)致明顯的并發(fā)癥；而劑量偏小時(shí)，臨床又常無效，加之藥理學(xué)治療又非根治性治療，還存在致心律失常的問題，故藥物治療并非理想治療方法。外科治療是指將與心律失常發(fā)生、持續(xù)及傳導(dǎo)密切相關(guān)的心臟組織予以切除、切割分離或阻斷，同時(shí)保留甚至改善心臟功能，但創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多。導(dǎo)管射頻消融術(shù)（RFCA）治療心律失常具有成功率高，安全性好尤其是創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，而且是根治性治療，目前已替代了直接手術(shù)治療。
一、起源于心耳尖部房速
心耳部房速并不多見，可見于左、右心耳部，其起源可位于心耳的深部，也可位于心耳的開口部位。右心耳房速的心電圖有時(shí)可與竇性心律相混淆，只是P波形態(tài)在V1導(dǎo)聯(lián)更為負(fù)向。由于心耳部激動(dòng)發(fā)出后，激動(dòng)的擴(kuò)布首先需要從心耳先擴(kuò)布到心房，再從心房擴(kuò)布到對側(cè)心房，因此P波形態(tài)顯示更寬大，甚至達(dá)到120 ms以上。消融策略包括心耳內(nèi)點(diǎn)消融或心耳口部電隔離。我們的經(jīng)驗(yàn)提示，心耳部房速的點(diǎn)消融多數(shù)情況下必須應(yīng)用冷鹽水灌注導(dǎo)管才能消融成功。
起源于心耳基底部房速的消融成功率高，而兩側(cè)耳尖部局部心房壁較薄，血流量相對較少、緩慢，為游離盲端，消融該部位起源的房速難度較大，成功率較低，部分患者需外科手術(shù)切除心耳。心耳的解剖特點(diǎn)決定了其標(biāo)測和消融困難：首先，心耳呈游離狀，隨標(biāo)測導(dǎo)管而移動(dòng)，激動(dòng)時(shí)間早晚不一；其次，切開之后可以發(fā)現(xiàn)心耳內(nèi)的梳狀肌溝壑交錯(cuò)，部位相鄰，激動(dòng)時(shí)間相差較大，局部血流少，消融電極深陷，易碳化。另外，心耳消融的并發(fā)癥發(fā)生率較高，易引起心房耳穿孔和血栓栓塞，采用非鹽水灌注消融導(dǎo)管易致阻抗增高和功率受限，常需要冷鹽水灌注消融導(dǎo)管。左側(cè)膈神經(jīng)行走于左心耳的外側(cè)，該部位消融可導(dǎo)致膈神經(jīng)損傷。
右心耳位于右房前上部，與三尖瓣環(huán)前上部起源房速的形態(tài)類似。機(jī)制多為自律性異常增高所致。房速時(shí)心內(nèi)電圖表現(xiàn)為冠狀靜脈竇近端電極激動(dòng)較早，體表心電圖P波的特點(diǎn)為：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)和Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)為正向波，V1～V2導(dǎo)聯(lián)呈寬深的全負(fù)向波，V3～V6導(dǎo)聯(lián)為正向波，部分患者V3導(dǎo)聯(lián)亦可為負(fù)向波。
左心耳從解剖來講，與左心室、左心房以及左上肺靜脈相毗鄰，來源于左心耳的電活動(dòng)因同時(shí)激動(dòng)左心房前壁、后壁、左上肺靜脈，因此常規(guī)電生理方法很難區(qū)別是來源于左心房、左心耳還是左上肺靜脈。Carto標(biāo)測不僅可以清楚顯示最早激動(dòng)點(diǎn)來源于左心耳，而且可以清楚地顯示左心耳具體部位，如左心耳頂部、前壁或后壁，明顯縮短了標(biāo)測時(shí)間，減少了左上肺靜脈的無效放電。而且Carto標(biāo)測可以直觀地顯示左心耳，這樣可以比較準(zhǔn)確地確定大頭消融導(dǎo)管是否位于左心耳以及在左心耳的具體部位。左心耳尖部起源房速的心內(nèi)電圖表現(xiàn)為冠狀靜脈竇遠(yuǎn)端電極較早，體表心電圖的特點(diǎn)為：Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)為正向波，Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián)為負(fù)向波（敏感性：92.3％，特異性：97.3％），V1～V6導(dǎo)聯(lián)呈高大的全正向波。左心耳與左上肺靜脈解剖位置非常鄰近，因而，左心耳尖部房速與左上肺靜脈起源房速體表心電圖類似，但左上肺靜脈起源的P波Ⅰ導(dǎo)聯(lián)為正向或等電位線，而左心耳尖部起源的為負(fù)向深倒，因左心耳尖部較左上肺靜脈更靠左。
二、標(biāo)測和消融方法及成功經(jīng)驗(yàn)
三維標(biāo)測系統(tǒng)作為一項(xiàng)新的技術(shù)不僅應(yīng)用于電生理和解剖標(biāo)測，也為復(fù)雜的大折返性心動(dòng)過速的消融提供了幫助。它們能夠準(zhǔn)確地確定心房大折返的折返環(huán)路中各個(gè)部分，其中包括致密區(qū)、補(bǔ)片瘢痕區(qū)，并能夠重建激動(dòng)模板的等時(shí)圖和電壓圖。三維電解剖標(biāo)測可以使瘢痕和補(bǔ)片區(qū)以及解剖障礙區(qū)清晰顯示出來，使我們很容易對折返環(huán)的峽部進(jìn)行橫向線性損傷區(qū)的定位。另外可以對所有消融過的部位進(jìn)行定位和儲(chǔ)存，并可檢驗(yàn)消融線路上有無可傳導(dǎo)間歇。
我中心標(biāo)測的目標(biāo)是最早激動(dòng)點(diǎn)。心耳內(nèi)標(biāo)測中，常發(fā)生導(dǎo)管“機(jī)械壓迫”一過性終止。兩天后再次行導(dǎo)管消融術(shù)，標(biāo)測中再次終止AT，“機(jī)械壓迫”或“牽拉作用”終止房速，三維系統(tǒng)標(biāo)測的結(jié)果就是明確最早激動(dòng)部位和診斷局灶性房速。消融結(jié)果是點(diǎn)狀消融，需數(shù)十次放電，有效常伴頻率加速。在我中心進(jìn)行消融的27個(gè)病例中，首次消融成功的有24例，其中復(fù)發(fā)8例，復(fù)發(fā)率為29.6％，再次消融后成功6例，這6例中復(fù)發(fā)2例、失敗1例；首次消融失敗的3例（非Carto 2例）中，再次消融1例（后復(fù)發(fā)），外科切除1例。最難消融的房速，手術(shù)時(shí)間長，多次放電，成功率低，復(fù)發(fā)率高，消融最終成功率為75％。
既往的研究表明，射頻消融及成功的標(biāo)準(zhǔn)是結(jié)合Carto標(biāo)測和激動(dòng)時(shí)間標(biāo)測確定最佳靶點(diǎn)位置后，進(jìn)行試消融，設(shè)置功率20～30 W，濕度55％，放電10 s內(nèi)終止房速為有效靶點(diǎn)，繼續(xù)鞏固放電60 s。術(shù)后觀察30 min～1 h，再次應(yīng)用心房刺激包括靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素后誘發(fā)心動(dòng)過速進(jìn)行檢驗(yàn)。那么對于少見部位的房性心動(dòng)過速，如何提高標(biāo)測和消融成功率？根據(jù)過往經(jīng)驗(yàn)，放置Lasso導(dǎo)管于心耳，固定心耳并簡化標(biāo)測，如若導(dǎo)管消融失敗，通過胸腔鏡或外科手術(shù)切除心耳。之前提到的2例復(fù)發(fā)患者，我們對其行胸腔鏡切除心耳。在術(shù)中，通過鉗住心耳終止心動(dòng)過速，術(shù)后維持竇性心律。
小 結(jié)
在心臟介入的電生理時(shí)代可通過常規(guī)電生理技術(shù)和新的三維標(biāo)測系統(tǒng)明確房速的診斷，對房速機(jī)制和局部激動(dòng)或者折返環(huán)的詳細(xì)研究表明大多數(shù)房速可被成功治愈，三維標(biāo)測技術(shù)的應(yīng)用使部分房速的消融更加容易，且有很低的并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率。導(dǎo)管消融可在電生理指導(dǎo)下對具有緩慢傳導(dǎo)的關(guān)鍵峽部的出口和入口部進(jìn)行消融，也可以通過解剖學(xué)標(biāo)測對兩個(gè)瘢痕之間或瘢痕與臨近的解剖學(xué)屏障區(qū)之間最窄的部位進(jìn)行線性消融。成功消融的終點(diǎn)是指消融放電中心動(dòng)過速終止、心動(dòng)過速不能被誘發(fā)和消融后消融峽部兩側(cè)出現(xiàn)雙向阻滯。大量隨訪認(rèn)為，解剖標(biāo)測法消融優(yōu)于電生理常規(guī)標(biāo)測法，房速復(fù)發(fā)的原因是發(fā)生新的心動(dòng)過速，或由于峽部寬而后而未形成徹底阻斷，也可能是并未診斷出可能存在的各種折返路徑。8 mm大頭導(dǎo)管和冷鹽水灌注導(dǎo)管對可能較厚或瘢痕的心房壁的消融可大大提高成功率。
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