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事先聲明一下：磷結(jié)合劑的江湖很深，有些話(huà)不能講太明白，今天咱們點(diǎn)到為止。

已經(jīng)有足夠的證據(jù)顯示

高磷血癥與尿毒癥透析患者的總死亡率直接相關(guān)；

高磷血癥與尿毒癥透析患者的心血管疾病的患病率和死亡率直接相關(guān)；

高磷血癥是慢性腎臟病患者血管鈣化，尤其是冠狀動(dòng)脈鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

我們?yōu)槭裁催@么關(guān)心磷？

是因?yàn)榱撞粌H危害大，讓人難受，而且不好對(duì)付，治療難度大。腎臟是血磷唯一的排泄器官。

透析可以排出一部分血液中的磷，但是對(duì)于藏在細(xì)胞中的磷，普通透析沒(méi)辦法清除，需要長(zhǎng)時(shí)透析。所以，很多尿毒癥患者即使是做了透析，身上仍然非常癢。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，磷結(jié)合劑是所有口服藥物中患者最不愛(ài)吃（依從性最差）的

為什么呢？主要原因有二：

一、

難吃！

吃了難受！

不吃不難受！

幾乎所有的磷結(jié)合劑都不好吃，即口感不好；吃下去惡心、腹脹、便秘甚至嘔吐；不吃短期內(nèi)也沒(méi)啥感覺(jué)（好像長(zhǎng)時(shí)間不吃也沒(méi)啥太明顯的感覺(jué)。不好意思，點(diǎn)到為止）。至少不像降壓藥那樣，不吃血壓會(huì)飆升到心腦血管爆棚。

以至于不少腎友竟然把磷結(jié)合劑把止癢藥來(lái)吃，不癢了就不吃了。

二、

貴！

太貴！

長(zhǎng)吃買(mǎi)不起！

不貴的有氫氧化鋁，擔(dān)心鋁中毒；碳酸鈣，擔(dān)心鈣負(fù)荷過(guò)重。

貴的：醋酸鈣，其實(shí)真不便宜。

太貴的：司維拉姆、碳酸鑭

醫(yī)保又不報(bào)銷(xiāo)，能堅(jiān)持長(zhǎng)期吃的，不是大款就是……（點(diǎn)到為止，可是得尿毒癥的往往是窮一點(diǎn)兒的人多）。

根據(jù)主流觀點(diǎn)，目前磷結(jié)合劑根據(jù)是否含鈣分為兩大類(lèi)：

1.含鈣磷結(jié)合劑：碳酸鈣、醋酸鈣，甚至葡萄糖酸鈣

2.非鈣磷結(jié)合劑：氫氧化鋁、司維拉姆、碳酸鑭等

下面咱們一一品頭論足一番：

氫氧化鋁——功力最深，亦正亦邪，難以歸來(lái)

幾乎所有的權(quán)威著作都認(rèn)可氫氧化鋁降磷功效最強(qiáng)，相對(duì)消化道副作用最小，最便宜。

但因?yàn)殇X中毒這個(gè)幾十年前那個(gè)時(shí)代的維持性血液透析患者的“噩夢(mèng)”，讓氫氧化鋁在磷結(jié)合劑的江湖中退隱多年，即使神功蓋世，在鋁中毒的巨大心理陰影下，氫氧化鋁這個(gè)如此廉價(jià)的高效磷結(jié)合劑再也難以再次馳騁江湖。

論文的江湖里沒(méi)有高質(zhì)量的關(guān)于氫氧化鋁的研究，除了鋁中毒的隱患，還有就是它太便宜了（說(shuō)好了，點(diǎn)到為止）。

碳酸鈣——普及率高，功效一般，先天不足

碳酸鈣，幾乎所有的尿毒癥透析腎友可謂家喻戶(hù)曉，人人皆知。盡管碳酸鈣普及率很高，還有不少腎友吃不準(zhǔn)：有餐前吃的，有餐中吃的，有餐后吃的，有空腹吃的，有和著其他藥片一起吃的……

這些吃法同樣見(jiàn)于以下各種磷結(jié)合劑。有時(shí)候遇到不正規(guī)的服用十幾塊甚至二十塊錢(qián)一片的磷結(jié)合劑的腎友，真是心疼的肝疼。

以至于我會(huì)強(qiáng)迫癥似的反復(fù)問(wèn)磷結(jié)合劑的腎友，這個(gè)藥您是怎么吃的？怎么吃的？怎么吃的？反復(fù)強(qiáng)調(diào)，餐中吃，吃飯過(guò)程中吃，該吞的吞，該嚼的認(rèn)真嚼！

記住，降磷，碳酸鈣正確的服法是：餐中嚼服。充分咀嚼讓碳酸鈣的細(xì)顆粒與食物充分混合，盡其最大能力去結(jié)合掉食物中的磷。

所謂先天不足，就是，它含有除了鋁中毒之外我們?cè)?jīng)很喜歡很待見(jiàn)而今天卻很擔(dān)心很害怕很有顧慮的東西——鈣。

其實(shí)，說(shuō)來(lái)說(shuō)去，我們針對(duì)慢性腎臟病骨礦物質(zhì)代謝異常（CKD-MBD）的所付出的種種“心血”不就是主要為了保護(hù)心血管不被鈣化嗎？

而這個(gè)磷結(jié)合劑竟然含鈣量高達(dá)40%，說(shuō)它先天不足，估計(jì)沒(méi)人反對(duì)。

醋酸鈣——貌似強(qiáng)大，其實(shí)不然，依從性差

醋酸鈣，以其含鈣比例偏低（25%，低于碳酸鈣的40%）力壓碳酸鈣，另外，該藥已進(jìn)入大部分三級(jí)醫(yī)院的藥品報(bào)銷(xiāo)目錄，有醫(yī)保支撐，雖然貴點(diǎn)兒，大部分病人從經(jīng)濟(jì)上尚可接受。

理論上講同等片數(shù)的醋酸鈣和碳酸鈣結(jié)合磷的效果差不多。

從鈣負(fù)荷角度講，如果這兩個(gè)藥每天都吃到6片的話(huà)（每頓飯餐中吃2片）：

醋酸鈣的鈣量為667mg×25%×6=1000毫克；

碳酸鈣的鈣量為750×40%×6=1800毫克。

醋酸鈣明顯勝過(guò)碳酸鈣一籌。

從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度講，碳酸鈣每片0.4元，醋酸鈣每片約4元，是前者的10倍。是不是有點(diǎn)兒貴？

至于有些大夫用醋酸鈣來(lái)補(bǔ)鈣，就有點(diǎn)兒令人失望了（說(shuō)好了，點(diǎn)到為止）

醋酸鈣還有一個(gè)特點(diǎn)，大概是所有磷結(jié)合劑里最難吃的一款了，有些胃腸功能差或者本來(lái)就食欲差的腎友吃了醋酸鈣幾乎都會(huì)影響食欲。

這么難以下咽的藥，居然有人讓病人嚼服（醋酸鈣吞服后在胃腸道崩解很快，不需要嚼服。讓腎友嚼服有點(diǎn)兒太不人道……點(diǎn)到為止）。

碳酸鑭——效率較強(qiáng)，費(fèi)用太高，一絲隱憂(yōu)

碳酸鑭雖然降磷效果較好，但該藥每片費(fèi)用近20元，是醋酸鈣的5倍，碳酸鈣的50倍，而且不在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍。最大的問(wèn)題是要長(zhǎng)期吃，一般家庭吃不起啊。

該藥的一絲隱憂(yōu)就是含金屬鑭。碳酸鑭被嚼服后會(huì)有極少量的鑭吸收入血，近期不良反應(yīng)幾乎沒(méi)有，遠(yuǎn)期比如5年、10年甚至更久的不良反應(yīng)尚不知曉。

司維拉姆——先天優(yōu)勢(shì)，多效性能，費(fèi)用昂貴

司維拉姆不含鈣、不含金屬，在磷結(jié)合劑的江湖中可謂獨(dú)具兩大先天優(yōu)勢(shì)。

另外，司維拉姆除了能降磷，還能改善脂代謝，減輕微炎癥等多重功效。

但是，司維拉姆還是貴，每片約12元，雖然比碳酸鑭便宜一些，但往往需要的片數(shù)較多，比醋酸鈣貴3倍，比碳酸鈣貴30倍。如果算上其降脂等功效，可能稍微劃算一些。

最后

怎么說(shuō)呢，從最新的文獻(xiàn)資料和權(quán)威書(shū)籍來(lái)看，目前還沒(méi)有足夠的證據(jù)證明哪一種磷結(jié)合劑更好，也沒(méi)有足夠多的證據(jù)顯示磷結(jié)合劑能夠顯著降低透析腎友的死亡率。

一點(diǎn)忠告：因?yàn)榱捉Y(jié)合劑難吃又貴，有需要長(zhǎng)期吃，所以我們臨床工作者向腎友推薦磷結(jié)合劑時(shí)一定結(jié)合具體情況慎重而為，并且一定要反復(fù)教育腎友正確、規(guī)范、科學(xué)地吃磷結(jié)合劑。用胡大一前輩的話(huà)說(shuō)，我們開(kāi)的是藥，給的是情。

腎友們?cè)谶x擇和服用磷結(jié)合劑時(shí)也要秉行量力而行、規(guī)范服用、長(zhǎng)期堅(jiān)持、科學(xué)監(jiān)測(cè)的原則。

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